ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
La
anemia es un problema de salud pública que afecta a países desarrollados y
subdesarrollados con consecuencias severas tanto para la salud como para el
desarrollo social y económico. Ocurre en todas las etapas de la vida pero tiene
mayor prevalencia en las mujeres embarazadas y niños pequeños.
En
el año 2002 la anemia por deficiencia de hierro fue considerada a nivel mundial
como uno de los mayores factores contribuyentes de la carga global de
enfermedades. Generalmente se asume que el 50% de los casos de anemia son
debidos a deficiencia de hierro, pero la proporción puede variar de acuerdo a
los grupos de población y diferentes áreas de acuerdo a las condiciones locales.
Los principales factores de riesgo para desarrollar anemia por deficiencia de
hierro son: un bajo aporte de hierro, pérdidas sanguíneas crónicas a diferentes
niveles, malabsorción y periodos de vida en que las necesidades de hierro son
especialmente altas
Generalmente
los requerimientos de hierro son mayores que los ingresos en dos etapas del
ciclo vital: en los primeros 6-18 meses de vida post natal y durante la
adolescencia principalmente en las mujeres debido al inicio de la menstruación.
La deficiencia de hierro en el primer año de vida se presenta en un punto en
que ocurre un rápido desarrollo neuronal y las alteraciones morfológicas, bioquímicas
o bioenergéticas del sistema nervioso central pueden influenciar el
funcionamiento futuro. Las estructuras cerebrales pueden llegar a ser anormales
debido a la deficiencia de hierro tanto en útero como en la vida postnatal
debido a que el hierro es esencial para una neurogenesis y diferenciación
apropiadas de ciertas células y regiones cerebrales.
Durante
el embarazo, el hierro es transportado activamente por medio de la circulación
materno-fetal. Este transporte es necesario para una mayor producción de
eritrocitos, que compensen el ambiente intrauterino relativamente hipoxico y
proporcione el oxígeno suficiente para el desarrollo del producto. El transporte
adecuado de hierro a través de la placenta, asegura que los niños nacidos a término
y con peso adecuado tengan concentraciones de hierro total altas, tanto en la circulación
como en las reservas al momento del nacimiento
Es
un hecho que las mujeres con anemia por deficiencia de hierro tienen productos
prematuros o con bajo peso al nacer con una frecuencia significativamente
mayor; también está documentado que la baja reserva de hierro previo al
embarazo, aumenta la posibilidad de padecer anemia durante el mismo, menor
tolerancia para realizar actividades físicas, mayor susceptibilidad a
desarrollar infecciones y como consecuencia, una pobre interacción con sus
hijos cuando estos han nacido
Durante
la lactancia y la etapa preescolar es muy frecuente que exista deficiencia de
hierro. Es importante tener en cuenta esta situación, ya que en estas etapas pueden
haber efectos negativos sobre el desarrollo neurológico potencialmente
irreversibles (aun después del tratamiento)
La pérdida
sanguínea menstrual anormal es una causa frecuente de anemia por deficiencia de
hierro en mujeres en edad reproductiva, al igual que el sangrado de origen
gastrointestinal tanto en hombres como en mujeres. Por tal razón, es común que
estos pacientes sean referidos al Gastroenterólogo para excluir enfermedades
gastrointestinales que causen sangrado
Es
necesario también identificar aquellos pacientes en los que la anemia por deficiencia
de hierro puede ser la manifestación de una enfermedad subyacente que requiere
de atención prioritaria.
La
anemia se define como una disminución en la concentración de la hemoglobina. La
OMS ha establecido los rangos de referencia normales dependiendo de la edad y
sexo. De acuerdo a estos criterios la anemia está presente cuando la hemoglobina
se encuentra por debajo de 13g/L en los hombres o 12 g/L en las mujeres. Esta
regla no aplica para niños ni para mujeres embarazadas para los cuales existen
sus propias tablas de límites de concentración de hemoglobina.
El
contenido y la biodisponibilidad del hierro en los diferentes tipos de leche
varia enormemente, la leche materna con el menor contenido de hierro presenta
la máxima proporción de absorción intestinal (aproximadamente 50%).
En los niños indicar lactancia materna y mantenerla por lo menos durante seis meses; posteriormente se recomienda ablactación que incluya alimentos ricos en hierro.
Instruir e incentivar a los padres y al personal involucrado en la preparación de alimentos para que consuman aquellos que sean ricos en contenido de hierro
- En el adulto mayor de 65 años de edad se recomienda:
- Asegurar un aporte de hierro suficiente a través de la alimentación
- Evaluación odontológica semestral
- Evitar el uso innecesario de antiinflamatorios no esteroideos
Durante
la gestación el hierro se transporta activamente de la circulación materna a la
fetal a través de la placenta; este transporte es necesario para la elevada producción
de células rojas que ocurre durante el embarazo. La extensa masa de eritrocitos
se requiere para proporcionar oxigeno suficiente para el desarrollo en el
ambiente uterino relativamente hipoxico.
El
hierro se incorpora al feto en el tercer trimestre del embarazo, el producto de
una madre con anemia ferropénica nacerá con depósitos de hierro disminuidos.
El
hierro es esencial para una neurogenesis apropiada y para la diferenciación de
ciertas regiones cerebrales, por lo tanto una deficiencia de hierro en la vida intrauterina
o en la etapa post natal temprana puede alterar el desarrollo de las
estructuras del sistema nervioso central.
Ofrecer
terapia preventiva con hierro oral a la mujer Gestante
La
dosis recomendada de hierro elemental es de 60 mg al día a partir del segundo
trimestre del embarazo y continuar su administración hasta 3 meses post parto.
En
los lactantes y preescolares la dieta mantendrá los niveles adecuados de hierro,
por lo que la mayoría de los casos de anemia por deficiencia de hierro se relacionan
a una dieta insuficiente o mal balanceada. Influyen factores como ablactación tardía,
rechazo de alimentos ricos en hierro, incorporación temprana de la leche de
vaca (antes de los 6 meses) y alimentación basada principalmente en leche y
carbohidratos.
Se
recomienda suplemento profiláctico con hierro, de los 6 a los 12 meses de edad,
en los siguientes casos:
- Productos de embarazo múltiple
- Niños de término alimentados con leche de vaca
- Niños de término alimentados al seno materno que no recibieron alimentos ricos en hierro a partir de los 6 meses de edad
- Niños con patologías que impliquen mala absorción o perdida crónica de hierro
- Niños que hayan presentado hemorragia en el periodo neonatal.
- Niños cuya madre presento deficiencia de hierro durante el embarazo
La
dosis profiláctica de hierro elemental es de 2 mg/kg/día durante 6 meses.
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Cerca
de 25% de mujeres pre menopáusicas presentara anemia por deficiencia de hierro
asociada a pérdidas aumentadas por la menstruación
Se
recomienda investigar dirigidamente datos clínicos de anemia en los siguientes
grupos poblacionales de riesgo:
- Lactantes y adolescentes
- Mujeres en edad reproductiva, gestantes o en lactancia
- Mujeres premenopáusicas con sangrado menstrual anormal
En
el adulto mayor de 65 años de edad investigar dirigidamente datos clínicos para
identificar la presencia de anemia y padecimientos crónicos degenerativos o
neoplasias
Los
individuos que se encuentran en riesgo para desarrollar deficiencia de hierro
debido a factores fisiológicos (lactancia, menstruación), nutricionales (vegetarianos,
veganos) o sociales (nivel socioeconómico bajo, donadores regulares de sangre) no
deben excluirse de una investigación apropiada ante la posibilidad de anemia.
Identificar
el nivel socioeconómico y los factores culturales que influyen en los hábitos
alimenticios.
Investigar
dirigidamente datos clínicos de anemia en pacientes con:
- Infección por H. pylori
- Sangrado de tubo digestivo
Las
manifestaciones clínicas de la anemia se relacionan con la etiología, patogénesis
y grado de hipoxia tisular.
La
hipoxia es el fenómeno esencial para iniciar mecanismos de compensación
adecuados a nivel cardiovascular y eritropoyético.
Investigar síntomas y signos relacionados con hipoxia tisular:
Cefalea
Fatiga
Acúfenos
Disnea
Palpitaciones
Angina
Taquicardia
Claudicación intermitente
Calambres musculares (comúnmente por la noche)
Palidez de tegumentos y mucosas
Investigar
síntomas y signos relacionados con la deficiencia de hierro:
Disminución
de la capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas
Parestesias
Ardor en la lengua
Disfagia
Pica
Síndrome de piernas inquietas
Glositis
Estomatitis
Queilitis angular
Coiloniquia
Esplenomegalia leve
Desaceleración de la velocidad de crecimiento
Deficit de atencion
Pobre respuesta a estímulos sensoriales
La
anemia se define como una disminución de la masa de glóbulos rojos o de la concentración
de hemoglobina.
En
pacientes con factores de riesgo o sospecha clínica de anemia por deficiencia
de hierro solicitar biometría hemática completa (BHC) y evaluar:
Hemoglobina y hematocrito: *disminuidos Índices eritrocitarios:
Volumen corpuscular medio (VCM): disminuido
Hemoglobina corpuscular media (HCM): normal o disminuida
Amplitud de la distribución eritrocitaria (ADE): *aumentado
Recuento de plaquetas: *normales o aumentadas
- Recuento de leucocitos: *normales Resultado esperado en caso de anemia por deficiencia de hierro.
Los
reticulocitos son formas jóvenes de los eritrocitos que indican la respuesta de
la médula ósea ante la hipoxia; en caso de anemia por deficiencia de hierro se encuentran
normales.
A
todos los pacientes con factores de riesgo o sospecha clínica de anemia
solicitar reticulocitos y frotis de sangre periférica.
La
ferritina sérica es la mejor prueba diagnóstica para evaluar la deficiencia de
hierro. Concentraciones < 20 ug/l en varones y mujeres postmenopáusicas, y
<12 ug/l en mujeres pre menopáusicas confirman el diagnóstico.
A
todos los pacientes con anemia microcítica hipocrómica solicitar:
Hierro sérico total: *disminuido
Capacidad total de fijación del hierro *aumentada
Porcentaje de saturación de la transferrina *disminuida
Ferritina sérica: *disminuida *Resultado esperado en caso de anemia por deficiencia de hierro
El
objetivo del tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro debe orientarse
hacia la corrección de la causa primaria, almacenamiento de hierro en los depósitos
y normalización de la hemoglobina.
El
tratamiento específico de la deficiencia de hierro es suplementar con hierro.
No se recomienda prescribir preparados que contengan ácido fólico, vitamina B12
o algún otro compuesto vitamínico adicionado al hierro
La
primera línea de tratamiento es hierro oral, las dos sales más recomendadas son
sulfato y gluconato ferroso por su buena biodisponibilidad de hierro elemental.
Para
optimizar la absorción de las sales ferrosas se debe proporcionar con ácido ascórbico.
Es
recomendable ofrecer siempre que sea posible la administración de sulfato
ferroso por vía oral, la dosis con base al hierro elemental es:
Niños:
3 a 6 mg/kg/día dividido en una o tres dosis
Adultos:
180 mg/día dividido en tres dosis
La absorción
de hierro disminuye cuando se ingieren bloqueadores H2, tetraciclinas, leche,
bebidas carbonatadas que contienen fosfatos y multivitamínicos con sales de
calcio, fosforo o magnesio.
Idealmente
los pacientes no deben tomar suplementos de hierro dentro de las dos primeras
horas de haber ingerido alimentos o antiácidos. Se sugiere tomarlo de
15 a
30 minutos antes de los alimentos y no acompañarlo con lácteos.
El
objetivo del tratamiento con hierro debe ser restaurar los niveles de
hemoglobina a lo normal y repletar los depósitos corporales.
El
tiempo de prescripción del hierro es variable: una vez obtenido el valor normal
de hemoglobina y hematocrito debe continuarse con su administración, a igual
dosis, durante un tiempo similar al que fue necesario para alcanzar la normalización
de la hemoglobina.
La decisión
de ofrecer hierro por vía parenteral deberá tomarla el hematólogo, se
recomienda utilizar esta vía en los siguientes casos:
Intolerancia digestiva grave al hierro oral
Patología digestiva que contraindique la vía oral
Cuando se prevee que el tratamiento oral será insuficiente o inadecuado
Las
indicaciones precisas para transfundir a un paciente con anemia por deficiencia
de hierro son:
1. Descompensación
hemodinámica
2.
Procedimiento quirúrgico de urgencia
3.
Comorbilidad asociada a hipoxia tisular
Se
recomienda que los pacientes con factores de riesgo o sospecha clínica de
anemia por deficiencia de hierro sean evaluados, diagnosticados y tratados en
el primer nivel de atención.
La
ferritina sérica es un indicador del almacenamiento de hierro y los niveles
bajos usualmente indican deficiencia de hierro. En los pacientes con anemia ocasionada
por enfermedades crónicas la ferritina sérica generalmente es normal o elevada.
Referir
al servicio de pediatría o de medicina interna del segundo nivel de atención
los siguientes casos:
Pacientes con perfil de hierro o ferritina sérica no concluyente con el diagnostico de anemia por deficiencia de hierro
Pacientes con buen apego al tratamiento y sin perdida sanguínea aguda que no respondieron al tratamiento en el tiempo previsto
Referir
al hematólogo a los adultos con anemia que no reúnen criterios para atribuir
a falta de aporte de nutrientes, enfermedad crónica inflamatoria o enfermedad
renal crónica.
Referir
al hematólogo pediatra a los niños que no responden al tratamiento con
suplemento de hierro en el tiempo previsto
Referir
a las mujeres premenopáusicas con anemia por deficiencia de hierro e historia
clinica de menorragia al servicio de ginecología del segundo nivel de atención.
1.
Si la hemoglobina no incremento al menos un gramo interrogar acerca de apego al
tratamiento (intolerancia gástrica) y pérdidas agudas de sangre en el último
mes. Si hubo apego al tratamiento y no presentó pérdida sanguínea aguda referir
al servicio de pediatría o medicina interna; si no hubo apego o si presentó
pérdida sanguínea corregir la causa y continuar con el tratamiento.
2.
Si la hemoglobina incremento al menos un gramo citar cada 30 días con BHC hasta
que se normalice.
Después
de que la biometría hemática completa se normalizo solicitarla trimestralmente
durante un año.
Bibliografia: GPC PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN NIÑOS Y ADULTOS.
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