TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO

Para el análisis de los trastornos motores del esófago se utilizan los siguientes estudios:

Esofagografía con bario: como estudio inicial permite valorar la anatomía, y en parte el peristaltismo esofágico, aunque no es el estudio de elección. El peristaltismo se examina mejor en decúbito, ya que de pie el paso del mismo se verá influido por la gravedad.

Encontrar reflujo espontáneo durante la realización del estudio, a diferencia de lo que antes se creía, no es un signo fiable de reflujo gastroesofágico.

Esofagoscopia: permite identificar causas de disfagia mecánica, ofrece la ventaja de que se pueden tomar biopsias para diagnosticar esofagilis, carcinomas, infecciones, entre otros.

Manometría: es el estudio de elección para los trastornos motores del esófago, pero con frecuencia se realiza después de los antes mencionados. Es un registro de la motilidad esofágica, registra la actividad del esfínter esofágico superior (EES), el inferior y el cuerpo del esófago en condiciones basales y durante la deglución.

pH-metria: en ocasiones es necesario realizar este estudio para descartar enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) como causa de los síntomas del paciente.

Introducción

Es un trastorno motor del esófago, afecta los dos tercios inferiores del cuerpo (músculo liso) y el esfínter esofágico inferior (EEL), se caracteriza por aperistalsis del primero, con falta de relajación al momento de la deglución del segundo. La presión normal del EEI oscila de forma habitual entre 10 a 25 mm Hg, el límite superior considerado en las manometrías es de 45 mm Hg. En general afecta a uno o dos de cada 10 000 habitantes.

La acalasia se clasifica en primaria o idiopática, que comprende el mayor número de casos, y en secundaria (neoplasias infiltrantes de esófago, estómago, linfomas, enfermedad de Chagas, etc.).

Etiología

Se debe a una pérdida de los cuerpos neuronales de las neuronas inhibidoras, liberadoras de péptido intestinal vasoactivo y óxido nitrico del plexo nervioso mientérico; se han identificado anticuerpos amimientéricos. En casos avanzados puede haber afección de las neuronas colinérgicas, incluso a nivel central, con degeneración del núcleo dorsal del X nervio craneal.

Cuadro clínico

El síntoma inicial y más común es la disfagia, que al ser de origen motor, y no mecánico, es tanto a sólidos como a líquidos, suele empeorar con las comidas rápidas y la tensión emocional. Puede haber dolor y también regurgitación, la cual se debe a la retención de alimentos no digeridos en la porción inferior del esófago; esta situación con el tiempo puede desencadenar esofagitis y pirosis, pero no es lo más común. Hay pérdida de peso a lo largo de meses o años; cuando ésta es acelerada se debe considerar la posibilidad de acalasia secundaria a una neoplasia maligna.

Diagnóstico

Dentro de los estudios diagnósticos, en la radiografía de tórax se puede llegar a observar ausencia de cámara gástrica y un nivel hidroaéreo en mediastino. El trago de bario muestra dilatación esofágica distal que termina en punta de lápiz, y en casos avanzados, un esófago sigmoideo; también se pueden apreciar alteraciones de la peristalsis de los dos tercios inferiores del cuerpo.

La manometría mostrará los hallazgos documentados en el Cuadro 13.2.2. La respuesta paradójica a colecistocinina (CCK) se refiere a un aumento del tono del EEI ante la administración de CCK.

Tratamiento

El tratamiento se divide en médico y quirúrgico. Por lo general a los pacientes menores de 50 años se les propone el quirúrgico de primera instancia, de no haber éxito se pueden hacer dilataciones. A los mayores de dicha edad se les recomiendan dilataciones neumáticas o la aplicación de toxina botulínica de manera periódica, si no hay respuesta se puede proponer tratamiento quirúrgico.

El resto de las medidas farmacológicas por ser poco eficaces no se consideran tratamientos de elección, y son de segunda línea o complementarios.

Tratamiento médico

Se recomienda dieta blanda. En cuanto al tratamiento farmacológico, los anticolinérgicos resultan poco efectivos. Se utilizan nitritos (nitroglicerina, dinitrato de isosorbida) o antagonistas de calcio (nifedipino) antes de los alimentos, pero los resultados tampoco resultan muy alentadores. El sildenafil, al aumentar el monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) regula la función motora del EEl. La inyección de toxina botulínica mediante endoscopia tiene eficacia de 60% a los seis meses, se utiliza más como una medida temporal, antes ele la cirugía, o para quienes esté contraindicada la misma, o en mayores de 50 años; es importante señalar que su administración repetida puede generar fibrosis y entorpecer la cirugía; se aplican 80 a 100 U divididas en cuatro cuadrantes, y si responde se reaplica luego de un mes, posteriormente de forma anual. La eficacia de las dilataciones neumáticas es de 80%, se pueden complicar con perforación y hemorragia; el riesgo de perforación es de 2 a 3% por cada evento.

Tratamiento quirúrgico

El procedimiento de elección es la miotomia laparoscópica, por lo general se acompaña de funduplicatura parcial para disminuir los eventos de reflujo posquirúrgico. La eficacia es de 85 a 95%.

Introducción

El espasmo esofágico difuso (EED) es un trastorno intermitente de la motilidad del cuerpo esofágico, caracterizado por la presencia de contracciones no peristálticas que pueden ser de amplitud baja, normal o alta.

Etiología

Se debe a la degeneración de las prolongaciones nerviosas de los nervios inhibidores. En la mayor parte de los casos es un trastorno idiopático, pero en algunas ocasiones se asocia a reflujo, hipomagnesiemia, obstrucción mecánica del cardias, amiloidosis o neuropatía visceral.

Cuadro clínico

La manifestación más común es el dolor, que resulta más intenso entre más amplias y duraderas sean las contracciones; el dolor es retroesternal, en ocasiones con características e irradiación que remedan la angina de pecho; se desconoce su fisiopatología exacta, pero como teorías está la hipersensibilidad al ácido y la presencia de contracciones sostenidas de la capa longitudinal externa del esófago. La disfagia es producto de las contracciones simultáneas no peristálticas.

Diagnóstico y tratamiento

El esofagograma muestra peristalsis simultánea del cuerpo esofágico por debajo del cayado aórtico, que le dan un aspecto arrosariado (esófago en sacacorchos).

Dado que es intermitente, la manometría puede llegar a ser normal. Se han realizado para tal efecto pruebas de estimulación con sustancias frías, bolos sólidos y edrofonio con resultados variables; el hallazgo característico es la presencia de contracciones repetitivas simultáneas en los dos tercios inferiores del esófago, en ocasiones de gran amplitud y duración. El porcentaje de ondas simultáneas necesarias para realizar el diagnóstico varía según los diferentes autores y va de 10 a 30%.

Dentro del tratamiento médico se plantean recientemente los inhibidores de bomba de protones (IBP) como primera línea, de segunda Linea los nitratos, antagonistas de calcio, trazodona, sildenafil y en casos intratables, la esofagomiotomía ampliada hasta el cayado aórtico; también, de manera controversial, la aplicación de toxina botulínica o las dilataciones neumáticas.

Es un trastorno de la motilidad esofágica caracterizado por la presencia de contracciones peristálticas del cuerpo, con aumento de su amplitud y duración; se cree que se deben a hiperactividad colinérgica. Es común su coexistencia con ERGE (> 70%). Se presenta en 2% de la población general y 15% de los pacientes estudiados por dolor torácico no cardiaco; de esta forma , es la causa más frecuente de dolor torácico no cardiaco (DTNC) por un trastorno de motilidad.

El síntoma cardinal es el dolor torácico. El diagnóstico es manométrico. El tratamiento farmacológico es similar al del EED; en caso de que se presente con ERGE se deberá dar antes tratamiento con inhibidor de bomba de protones. La esofagomiotomía ampliada se utiliza en casos intratables.

En el EEI hipercontráctil , luego de la relajación normal del EEI ante la deglución, viene una contracción hipertensiva; en el EEI hipertensivo, el tono basal del EEI está incrementado, la relajación y contracción son normales ante la deglución. Suelen coexistir con los demás trastornos de la motilidad esofágica. Se cree que se deben también a hiperactividad colinérgica. El síntoma cardinal es el dolor torácico. El diagnóstico es manométrico. El tratamiento farmacológico es similar al del EED y esófago en cascanueces.