TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA OBESIDAD
El sobrepeso y la obesidad
constituyen un grave problema de salud pública a nivel mundial, dada su
magnitud, la rapidez de su incremento y el efecto negativo que ejerce sobre la
salud de la población que la padece, al incrementar significativamente el riesgo
de padecer enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), la mortalidad
prematura y el costo social de la salud.
Con relación al impacto y
enfermedades asociadas con la obesidad, se estima que 90% de los casos de
diabetes mellitus tipo 2 son atribuibles al sobrepeso y la obesidad.
Es de suma importancia
reconocer que la obesidad es una enfermedad sistémica, crónica y multicausal,
en la que se involucran la susceptibilidad genética, estilos de vida y del
entorno, con influencia de diversos determinantes subyacentes, como la
globalización, la cultura, la condición económica, la educación, la
urbanización y el entorno político y social
Cada año fallecen al menos
2.8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad.
El sobrepeso junto con la
obesidad afectan a 7 de cada 10 adultos y esto representa un serio problema de
salud pública.
La cirugía bariátrica
representa una alternativa de tratamiento quirúrgico costo-efectiva en la
atención integral de la obesidad mórbida, la cual permite una remisión o
mejoría significativa de enfermedades relacionadas con la obesidad, entre las
que se incluyen diabetes mellitus tipo 2, apnea obstructiva del sueño,
hipertensión arterial y dislipidemia; así como una reducción significativa en
el porcentaje de exceso de peso en comparación al tratamiento médico
convencional
La cirugía bariátrica se
define como el conjunto de procedimientos quirúrgicos, que está indicada
principalmente en aquellos casos en los que el tratamiento médico (dieta,
ejercicio, cambio en el estilo de vida y tratamiento farmacológico, cambio
conductual y el apoyo psicológico) fracasa en conseguir una pérdida de peso
sostenida. En términos generales la cirugía bariátrica se clasifica de acuerdo
con su mecanismo de acción en 3 grupos principales: cirugías restrictivas
(manga gástrica), cirugías malabsortivas (derivación biliopancreática) y
cirugías mixtas (bypass gástrico).
Los procedimientos de cirugía bariátrica se clasifican en tres tipos:
- restrictivo
- malabsortivo
- combinado (restrictivo y malabsortivo).
La
banda gástrica ajustable, la gastrectomía en manga, el bypass gástrico en Y de
Roux y la derivación biliopancreática (DVBP) por vía laparóscopica, así como la
DVBP con switch duodenal u otras técnicas relacionadas, son los procedimientos
primarios que se pueden realizar en los pacientes que requieren pérdida de peso
y/o control metabólico.
La
cirugía bariátrica representa una opción de tratamiento en pacientes con un IMC
≥ 35 Kg/m2,
que tienen una o más comorbilidades asociadas con obesidad (diabetes mellitus
tipo 2, hipertensión arterial, apnea obstructiva del sueño, síndrome de
hipoventilación, síndrome de Pickwick, enfermedad de hígado graso,
esteatohepatitis no alcohólica, pseudotumor cerebri, enfermedad por reflujo
gastroesofágico, asma, enfermedad por estasis venosa, incontinencia urinaria
severa, artritis).
Los
pacientes con IMC ≥ 40 kg/m2, sin comorbilidad asociada y en quienes
los procedimientos quirúrgicos no se asocian con exceso del riesgo, podrían ser
elegibles para cirugía bariátrica.
La
cirugía bariátrica se debe considerar en individuos con un IMC de ≥ 40 Kg/m2 y en
aquellos con un IMC de ≥ 35 Kg/m2 que tienen comorbilidad asociada, con el
propósito de lograr la remisión o mejoría de las enfermedades asociadas.
La
cirugía metabólica es una opción de tratamiento en pacientes adultos con
diabetes tipo 2 que tienen un IMC ≥ 40 kg/m2, independientemente del nivel
de control glucémico o la complejidad del régimen de tratamiento para la
reducción de la glucosa.
La cirugía metabólica puede ser considerada como una opción de tratamiento en pacientes adultos con diabetes tipo 2 que tienen un IMC entre 35.0-39.9 kg/m2 en quienes existe un inadecuado control de la hiperglucemia a pesar de un control médico y cambios en estilo de vida óptimos.
Independiente
del IMC, no hay suficiente evidencia para recomendar un procedimiento de
cirugía bariátrica específico, que tenga como finalidad el control exclusivo de
la glucosa sérica, el control aislado de los lípidos o la reducción del riego
de enfermedad cardiovascular.
La
mejor elección para un procedimiento de cirugía bariátrica (tipo de
procedimiento y abordaje), depende de las metas de tratamiento individualizada,
experiencia local del cirujano y de la institución, preferencias del paciente y
riesgo quirúrgico.
En
los pacientes con hipertensión arterial potenciales candidatos a cirugía
bariátrica, se sugiere realizar bypass gástrico en Y de Roux o gastrectomía en
manga, a menos que este contraindicado, debido a una mayor reducción de peso a
largo plazo y a una mejor remisión de la hipertensión en comparación a la banda
gástrica ajustable por vía laparoscópica.
Se
sugiere considerar la realización de bypass gástrico en Y de Roux como
procedimiento de cirugía bariátrica de elección en pacientes con obesidad y
síntomas moderados a graves de reflujo gastroesofágico, hernia hiatal,
esofagitis o esófago de Barrett.
Se
sugiere considerar la realización de procedimientos de cirugía bariátrica en
pacientes, entre 18 y 65 años, con obesidad de larga evolución (3-5 años) y que
tienen documentado el fracaso al tratamiento médico-dietético por un especialista,
durante un lapso de 6 meses.
El
paciente candidato a cirugía bariátrica debe conocer y comprender el
procedimiento al que será sometido, así como los riesgos asociados. Por otra
parte, no deberá tener contraindicación anestésica u otros factores o
enfermedades asociadas graves que incrementen el riesgo quirúrgico (cardiaca,
respiratoria, renal, hepática, trombótica o neoplasia activa).
El
paciente candidato a cirugía bariátrica, no debe tener patología psiquiátrica
grave. En caso de trastornos de ánimo y ansiedad, trastorno por atracón y
síndrome de alimentación nocturna, deben tener tratamiento adecuado y tener
control estricto. (ver cuadro 5)
Todos
los pacientes adultos con obesidad que son potenciales candidatos a cirugía
bariátrica por laparoscopia, deben recibir una evaluación médica, nutricional y
psicológica previa a la cirugía. También se debe tener en cuenta los
requerimientos mínimos indispensables en la capacidad instalada y la
infraestructura de los servicios disponibles en la unidad médica.
El cirujano encargado de realizar los procedimientos de cirugía bariátrica, idealmente deberá documentar:
a) especialidad en cirugía general, cirugía gastrointestinal y endoscópica
b) adiestramiento en cirugía bariátrica y conocimientos del tratamiento integral del paciente con obesidad mórbida,
c) certificación vigente de la especialidad correspondiente, así como cédula legalmente expedida y registrada por la autoridad educativa competente,
d) entrenamiento y experiencia en cirugía gastrointestinal abierta y laparoscópica
e) cursos de adiestramiento en cirugía laparoscópica básica y avanzada.
Los
pacientes candidatos a cirugía bariátrica, deben someterse a evaluación
preoperatoria, con el propósito de identificar las causas y comorbilidad
asociada a la obesidad, así como tener especial atención en aquellos factores
que pueden afectar la indicación para la cirugía bariátrica.
Se
debe optimizar el control glucémico preoperatorio. Las metas razonables de
control incluyen hemoglobina glucosilada 6.5-7%, glucosa en ayuno <110 mg/dl
y glucosa postprandial a las 2 horas < 140mg/dl. En pacientes con diabetes
mellitus de larga duración, con complicaciones de la enfermedad e inadecuado
control de la glucosa se considera aceptable un valor de hemoglobina
glucosilada <8%.
Glitazonas,
glinidas e inhibidores de la dipeptidil-dipeptidasa 4, se deben suspender 24
horas antes de la cirugía con una reducción de la dosis de insulina a 0.3
unidades/kg. La metformina debe suspenderse el día de la cirugía.
Los
pacientes con obesidad deben someterse a exámenes de detección de enfermedad
cardiovascular, por lo que es necesaria una historia clínica, exploración
física, así como pruebas adicionales o derivación al especialista, con base en
el estado de riesgo de enfermedad cardiovascular.
En
todos los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiaca establecida, se
recomienda una valoración por Cardiología previa a la cirugía.
En
los pacientes con antecedente de trombosis o cor pulmonale, se sugiere una
evaluación diagnóstica apropiada para investigar trombosis venosa profunda.
Se
recomienda solicitar perfil tiroideo, perfil de lípidos completo y excluir causas
secundarias de la obesidad
Se
recomienda evaluar la función renal en todos los pacientes, especialmente en
aquellos con diabetes e hipertensión arterial sistémica.
Ante
pacientes con enfermedad pulmonar intrínseca o trastornos en los patrones del
sueño, se recomienda una evaluación por neumología e incluir medición de gases
arteriales, cuando el conocimiento en de estos resultados pueda alterar el
cuidado del paciente.
La
polisomnografía y otros estudios del sueño, deben considerarse en pacientes con
alto riesgo de apnea del sueño con base en la presentación clínica y la
gravedad del exceso de adiposidad.
Ante
la evidencia clínica de síntomas gastrointestinales significativos previos a la
cirugía, se sugiere considerar estudios de imagen, serie gastrointestinal
superior o endoscopia.
Se
sugiere considerar la solicitud de ultrasonido abdominal y panel viral de
hepatitis, ante el paciente con elevación 2 a 3 veces el límite superior normal
de las pruebas de función hepática y factores de riesgo para enfermedad
hepática.
Previo
a la cirugía bariátrica, se debe considerar la realización de endoscopia en pacientes
con síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico.
El
incremento de la actividad física reduce la grasa intraabdominal y aumenta la
masa magra (muscular y ósea), mientras que reduce la presión arterial, mejora
la tolerancia a la glucosa, la sensibilidad a la insulina, el perfil lipídico y
la aptitud física. Por otra parte, mejora el cumplimiento del régimen
dietético, la sensación de bienestar y autoestima y reduce la ansiedad y la
depresión.
Previo a
la cirugía bariátrica, se sugiere que el paciente logre una pérdida de peso
entre 6-10%, en un período de 6 a 12 meses.
Se
sugiere una dieta muy baja en calorías (600kcal/día) previo a la cirugía para
reducir el peso corporal y el volumen hepático del paciente.
El tiempo
de tratamiento con dietas muy bajas en calorías debe ser el que consiga mayor
adherencia durante un tiempo lo más prolongado posible, preferentemente no
inferior a 4-6 semanas.
Antes de
la cirugía bariátrica, se debe suspender el consumo de tabaco al menos 4
semanas.
Ante el
paciente con antecedente de gota y previo a la cirugía bariátrica, se
recomienda utilizar medidas profilácticas para evitar ataque agudo de gota.
Previo a
la inducción anestésica, los pacientes pueden tomar líquidos claros hasta 2
horas y sólidos, hasta 6 horas previas. Se necesitan más datos en pacientes
diabéticos con neuropatía autonómica debido al riesgo potencial de aspiración.
En
cirugía bariátrica electiva, se debe adoptar la ventilación con protección
pulmonar
Se
recomienda administrar 8 mg de dexametasona por vía intravenosa,
preferiblemente 90 minutos antes de la inducción de la anestesia para reducir
las náuseas y vómitos posoperatorios, así como la respuesta inflamatoria.
Todas las
mujeres en edad reproductiva, deben recibir asesoría respecto al anticonceptivo
más apropiado posterior a la cirugía bariátrica.
Previo a
la cirugía bariátrica, se recomienda suspender la terapia con estrógenos (1
ciclo de anticonceptivos orales en mujeres pre menopáusica y al menos 3 semanas
de reemplazo hormonal en mujeres postmenopáusicas), con el propósito de disminuir
el riesgo de tromboembolismo en el postoperatorio.
En la
evaluación integral de los pacientes candidatos a cirugía bariátrica, se
recomienda la participación de un equipo interdisciplinario con experiencia en
el manejo de la obesidad. La conformación y participación de las
especialidades, se establecerá en función de las comorbilidades del paciente
con obesidad.
El
paciente candidato a cirugía bariátrica debe estar plenamente informado acerca
de las opciones de procedimiento quirúrgico, alternativas de tratamiento,
efectos a largo plazo, morbilidad,
Durante
la evaluación preoperatoria es importante optimizar el tratamiento de las
comorbilidades para reducir los riesgos del procedimiento quirúrgico, evaluar
la motivación y adherencia a los programas, asegurarse que el paciente está
bien informado sobre los beneficios, los riesgos y las consecuencias de las
opciones quirúrgicas, explicar al paciente respecto a los cambios alimentarios
requeridos posterior a la cirugía, así como reiterar la necesidad de un
seguimiento a largo plazo.
La evaluación psiquiátrica y psicológica de los pacientes candidatos a cirugía bariátrica tiene como objetivo la detección de trastornos mentales, psiquiátricos y psicológicos, que por sus características pudieran interferir, de manera significativa, en el proceso que conlleva la realización del procedimiento quirúrgico.
En
general, los procedimientos de cirugía bariátrica por vía laparoscópica se
prefieren a los procedimientos por vía abierta, siempre que exista le
experiencia disponible, debido a una menor morbilidad y mortalidad
posoperatoria temprana.
Las
complicaciones quirúrgicas de la cirugía bariátrica se dividen en tempranas
(< 30 días) y tardías (>30 días).
Los
procedimientos de cirugía bariátrica, se deben realizar por cirujanos con
experiencia en cirugía de la obesidad y en los hospitales con mayor experiencia
institucional.
En un
paciente clínicamente estable, los estudios contrastados del tracto
gastrointestinal superior (trago de material hidrosoluble o baritado) o la
tomografía podrían ser considerados para investigar fugas anastomóticas en
pacientes con tal sospecha.
Las
úlceras anastomóticas, deben ser tratadas con bloqueadores H2, inhibidor de
bomba de protones, sucralfato y si H. pylori está presente hay que iniciar
terapia de erradicación con triple esquema terapéutico.
Los
pacientes que fueron sometidos a BPGYR y que desarrollaron fístula anastomótica
o hernia, con reganancia de peso, úlceras marginales, estenosis de la
gastroyeyunoanastomosis o reflujo gastroesofágico se pueden beneficiar de un
procedimiento de revisión.
Los
pacientes que se someten a procedimientos de cirugía bariátrica, deben recibir
asesoramiento periódico por parte de un nutricionista respecto a las
modificaciones dietéticas a largo plazo. El asesoramiento debe considerar el
tipo de procedimiento quirúrgico realizado y aspectos cualitativos generales de
un dieta saludable y rica en nutrientes.
El inicio
de la dieta y su progresión durante el postoperatorio, se debe otorgar por una
Especialista en Nutrición, Nutriología Clínica Especializada y/o Licenciado en
Nutrición, con conocimiento en el manejo del paciente con obesidad mórbida
sometido a cirugía bariátrica.
Se
recomienda que la dieta postoperatoria inmediata durante las primeras dos
semanas se realice con una dieta líquida, que aporte 60 g/día de proteínas.
Se recomienda que la dieta postoperatoria después del primer mes contribuya con un aporte de proteínas mayor de 60 g/día o > 1.2 g/kg peso ideal/día para evitar la pérdida de masa magra.
Se debe
evitar el consumo de dulces, posterior al bypass gástrico en Y de Roux, para
minimizar los síntomas del síndrome de dumping, así como después de cualquier
procedimiento bariátrico para reducir la ingesta de calorías
Los
líquidos se deben ingerir lentamente, preferiblemente 30 minutos después de las
comidas para prevenir síntomas gastrointestinales y en cantidades suficientes
para mantener una hidratación adecuada (más de 1,5 litros al día).
La
ingesta de proteínas debe ser individualizada, evaluada y guiada por un
especialista en nutrición, que considere la edad, el género y el peso del
paciente.
En el
postoperatorio temprano, se debe vigilar la ingesta de proteína. Es
obligatoria, la suplementación de hierro, vitamina B12 y de calcio.
En
pacientes con obesidad mórbida, la evaluación del estado nutricional, debe
considerar las necesidades o requerimientos nutricionales, análisis de
indicadores clínicos, antropométricos (peso, estatura, circunferencia de
cintura/cadera, complexión, circunferencia de cuello, pliegues cutáneos,
tricipital y subescapular), dietéticos, socioculturales y bioquímicos.
Posterior
a la cirugía bariátrica, se debe recomendar realizar actividad física regular,
incorporando actividad física aeróbica moderada con un mínimo de 150 min/semana
y una meta de 300 min/semana, así como ejercicios de fortalecimiento 2-3 veces
por semana.
Se
recomienda la detección de deficiencia de tiamina en los siguientes grupos de
alto riesgo:
•
Pacientes con factores de riesgo para deficiencia de tiamina
• Mujeres
• Raza
negra
•
Pacientes que no asisten a una clínica nutricional después de la cirugía
•
Pacientes con náuseas y vómitos intratables, dilatación yeyunal, megacolon o
estreñimiento.
•
Pacientes con condiciones médicas concomitantes como insuficiencia cardíaca
(especialmente aquellos que reciben furosemida)
Ante la
presencia de signos, síntomas o factores de riesgo para deficiencia de tiamina
en pacientes sometidos a cirugía bariátrica, se recomienda evaluar su nivel al
menos durante los primeros 6 meses y posteriormente cada 3-6 meses hasta que
desaparezcan los síntomas.
Se
recomienda que en todos los pacientes a los que se les realice cirugía
bariátrica, se les indique tomar al menos 12 mg de tiamina al día y
preferiblemente una dosis de 50 mg de tiamina de un suplemento de complejo B o
multivitamínico una o dos veces al día, para mantener los niveles sanguíneos de
tiamina y prevenir su deficiencia.
Se
recomienda evaluar el nivel de hierro dentro de los 3 meses posteriores a la
cirugía bariátrica, así como cada 3-6 meses durante el primer año y luego con
periodicidad anual.
Las
opciones de tratamiento para la anemia incluyen sulfato y fumarato ferroso vía
oral en dosis de 200 mg/día.
En
pacientes con diabetes mellitus, se recomienda el control posoperatorio
estricto de la glucosa y los lípidos.
Durante
los primeros 7-10 días posteriores a la cirugía, se debe evitar el uso de
sulfonilureas y otros medicamentos que aumentan el riesgo de hipoglucemia.
En
pacientes con IMC >50 kg/m2, apnea obstructiva del sueño grave o
saturación de oxígeno ≤90% con oxígeno suplementario, se debe considerar el
tratamiento con CPAP.
No se
recomienda el embarazo en los primeros 12-18 meses siguientes a la cirugía
bariátrica.
Se
recomienda reemplazar el uso de anticonceptivos orales por otros métodos no
orales, en los pacientes que se someten a bypass gástrico y derivación
biliopancreática, debido a la reducción de su eficacia posterior a la
realización de dichos procedimientos.
En todos
los pacientes sometidos a procedimientos de cirugía bariátrica, se recomienda
la profilaxis contra la trombosis venosa profunda (TVP). Las opciones incluyen:
dispositivos de compresión secuencial, heparina no fraccionada administrada por
vía subcutánea o heparina de bajo peso molecular dentro de las primeras 24
horas posteriores a la cirugía bariátrica.
Se
recomienda fomentar la deambulación temprana.
La
evaluación del paciente sometido a cirugía bariátrica que presenta
osteoporosis, debe incluir: nivel sérico de hormona paratiroidea, calcio total,
fósforo, 25 - hidroxivitamina D, y niveles de calcio en orina de 24 horas.
Ante el
paciente con dolor periumbilical de inicio súbito y grave o episodios
recurrentes de dolor abdominal intenso, en cualquier momento posterior a la
cirugía bariátrica, deben ser evaluados con una tomografía abdomino-pélvica
para investigar complicaciones potencialmente mortales, entre ellas la obstrucción
de asa intestinal.
La
cirugía reconstructiva se debe realizar cuando se ha estabilizado la pérdida de
peso (12 a 18 meses después de la cirugía bariátrica).
Bibliografía:
GPC:Tratamiento
quirúrgico de la obesidad en el adulto
No hay comentarios.:
Publicar un comentario