RUBEOLA

 

La rubéola es una infección viral muy contagiosa de distribución mundial, su frecuencia varia en los diferentes países. Se adquiere con más frecuencia en la niñez, etapa en que los síntomas por lo general son leves, no así cuando se adquiere a mayor edad.

 

Cuando la rubéola se adquiere justo antes de la concepción o durante las primeras semanas de gestación la infección por rubéola puede provocar múltiples anomalías fetales hasta en el 90% de los casos, lo que puede causar aborto espontáneo o muerte fetal.

 

 Se calcula que cada año nacen en el mundo aproximadamente 100000 niños con síndrome de rubéola congénita.

 

 El objetivo principal del programa de vacunación contra la rubéola es prevenir el síndrome de rubéola congénita.

 

Según la OMS gracias a la implementación de estrategias de vacunación para Rubéola, se ha reducido desde el 2009 la transmisión endémica de Rubéola en América.

 

Los prestadores de servicios de salud deben estar conscientes de la necesidad de prevención de la rubéola, y del control que deben tener las mujeres en edad fértil así como de la vigilancia estrecha que requieren las mujeres embarazadas expuestas al virus de la rubéola.

La rubéola es una enfermedad infectocontagiosa de origen viral causada por un togavirus del género Rubivirus, compuesto de un solo serotipo. Se trasmite por vía respiratoria.

 Su principal característica es una leve erupción maculopapular. Los niños generalmente desarrollan pocos o ningún síntoma, pero los adultos pueden experimentar de 1-5 días pródromos con: fiebre leve, dolor de cabeza, malestar general, coriza, conjuntivitis y adenopatía retroauricular.

 

El tiempo de incubación varía de 12 a 23 días, el periodo infeccioso de la rubéola comprende desde 7 días previos a la erupción, hasta 5 - 7 días después de la aparición de las lesiones en piel, el momento más infeccioso es durante la erupción cutánea. El porcentaje de infectados por el virus de la rubéola que cursan asintomáticos se encuentra entre 20% y 50%

MEDIDAS GENERALES

Los pacientes con rubéola activa no deberán asistir a la escuela, a su centro de trabajo o a lugares concurridos, hasta 7 días después de haber iniciado la erupción. 

Pacientes que no han sido vacunados contra la rubéola por indicación médica, religión, etc. deben evitar acudir a las áreas de brotes de Rubéola hasta 23 días después del inicio de rash del último caso.

 

VACUNACIÓN

Los niños que no han sido vacunados contra la rubéola, adquieren esta infección entre 5-9 años.

En México el promedio de edad de presentación de la rubéola es a los 8 años, con brotes estacionales en primavera y epidemias cada 3-8 años.

 

Los anticuerpos maternos contra la rubéola protegen al recién nacido durante los primeros meses de vida y pueden modificar la respuesta inmunitaria si se vacuna a una edad temprana.

 

La vacuna de virus vivos atenuados contra la rubéola se aplica en personas mayores de 1 año de edad.

 

Para evitar el Síndrome de Rubéola Congénita, todas las niñas deben ser vacunadas contra la rubéola antes de entrar a la edad reproductiva. 

 

Para asegurar una adecuada protección con la vacuna se deben aplicar dos dosis de vacuna triple viral para sarampión, paperas y rubéola en los niños, ya que esta combinación ha probado mayor seroconversión y es bien tolerada.

 

La OMS recomienda que el esquema de vacunación sea de acuerdo a las condiciones epidemiológicas de cada nación. 

En México se utiliza el siguiente esquema:

Triple viral. SPR (sarampión, paperas y rubéola)

 Primera dosis a los 12 meses

 Segunda dosis a los 6 años

 Dosis de refuerzo a los menores de 10 años que no hayan completado su esquema o

 Dos dosis con intervalo de 4 semanas entre cada dosis a los menores de 10 años que no cuenten con vacunación previa

Doble viral (sarampión y rubéola SR)

 Una dosis a hombres y mujeres mayores de 11 años que no hayan sido vacunados con la 2ª dosis de SRP o SR a los 6 años de edad

 Dos dosis con intervalo de 4 semanas cada una, en hombres y mujeres mayores de 11 años sin esquema documentado de SRP o SR

 Dosis adicional en semana nacional de salud.

 En epidemias a partir de 1 año de edad

 Mujeres en edad fértil no embarazadas y mujeres en post-parto

 Adultos en riesgo epidemiológico (trabajadores de la salud, empleados del ejército y la armada, prestadores de servicios turísticos, asimismo personas en riesgos epidemiológicos y seropositivos a virus de inmunodeficiencia humana)

 Estudiantes de enseñanza media y superior que no han presentado la enfermedad.

 

Efectos secundarios, Precauciones y Contraindicaciones de la vacuna contra la Rubéola

Efectos secundarios de la vacuna contra la rubeola

 

 El riesgo de reacción en sitio de aplicación es de 18.5% en los siguientes 5 días, con resolución espontánea (eritema y dolor)

 Las reacciones locales con la administración subcutánea se presenta en el 22.5% de las aplicaciones y con la intramuscular en el 15.8%

 La mayoría de los efectos adversos se presentan en la primera dosis y muy pocos o nulos en la segunda dosis

 La aparición de un efecto adverso leve en la primer dosis no contraindica el completar el esquema

 Se ha observado un aumento en el riesgo de la púrpura trombocitopénica, seis semanas después de haber aplicado la vacuna triple viral

 Puede aparecer rash postvacunal con resolución espontánea en los primeros 5 a 11 días posteriores a aplicación de vacuna triple viral (SPR)

 La frecuencia de crisis convulsivas febriles tras la aplicación de la vacuna SPR fue menor al 1% y ningún paciente presentó secuelas posteriores

 El riesgo de púrpura trombocitopenica tras la aplicación de la vacuna SPR es de un 1/40,000 dosis aplicadas, la mayor incidencia de presentación es a las 6 semanas posteriores a la aplicación

 

La fiebre como efecto adverso se presenta entre el 11 y 38% de los vacunados.

El aumento de temperatura generalmente no es mayor a 38.5°C, en promedio 38.3°C.

 

Las crisis convulsivas febriles secundarias a la aplicación de la vacuna SPR no presentan riesgo para el desarrollo de epilepsia.

 

Advertir al paciente la probabilidad de presentar efectos secundarios después de la aplicación de la vacuna anti rubéola.

 

Contraindicaciones de la Vacuna contra la Rubéola

 La vacuna triple viral no debe administrarse a mujeres que se sabe están embarazadas

 Las mujeres deben ser orientadas para evitar quedar embarazadas durante 3 meses tras haber sido vacunadas con la triple viral

 Si una mujer embarazada es vacunada o queda embarazada dentro de las 3 semanas después de recibir la vacuna, debe ser asesorada sobre los posibles daños que puede presentar el feto.

 La aplicación de la vacuna durante el embarazo no debe ser motivo para considerar la terminación del embarazo

 Las mujeres susceptibles a la rubéola deben ser advertidas sobre el riesgo potencial del SRC

 En mujeres embarazadas con serología negativa para rubéola deben ser vacunadas inmediatamente después del parto

 Niños con enfermedad grave no deben ser vacunados hasta que se recuperen

 En personas con antecedente de trombocitopenia la decisión de vacunar dependerá de los beneficios de la inmunidad al sarampión, parotiditis y rubéola en comparación con el riesgo de recurrencia o exacerbación de la trombocitopenia, después de la vacunación, contra los riesgos que presente la infección natural de la rubéola.

 Evaluar riesgo beneficio en pacientes con cáncer. 

Reacciones alérgicas a la vacuna contra la Rubéola

 La vacuna triple viral no debe administrarse en personas que han experimentado reacciones alérgicas a una dosis previa de vacuna de rubéola o algún componente de ésta.

 La alergia al huevo no es contraindicación para la aplicación de la vacuna triple viral

 No debe administrarse en pacientes con alergia a la neomicina.  

La respuesta inmune a la vacuna contra la rubéola en pacientes que han recibido altas dosis de inmunoglobulinas puede estar inhibida durante 3 meses o más, por lo que se recomienda diferir su aplicación hasta después de este lapso

Factores de Riesgo

Las siguientes condiciones se relacionan con la infección por el virus de la rubéola:

• Presencia de casos o brotes en familia, escuela, trabajo, vecindario, etc.
•  Personas no vacunadas, sin documentación o con esquema de vacunación incompleto para sarampión, rubéola [esquema nacional de vacunación]
• Historia de enfermedad exantemática previa
• Contacto reciente (menos de 24 días) con otras personas (niños) enfermas
• Asistencia a guarderías, estancias infantiles o escuelas
• Historia de internamiento hospitalario durante un brote
• Inmunodeficiencia congénita o adquirida
• Ingesta de medicamentos inmunosupresores (predisponen a gravedad, aparición de complicaciones o reinfección)
• Desnutrición grave (influye en su gravedad o aparición de complicaciones)
• Todo el personal médico y paramédico que no se haya enfermado y que no esté vacunado, corre el riesgo de contraer la enfermedad.

 

El interrogatorio debe ser exhaustivo respecto a los factores de riesgo, en los pacientes que se sospeche presentaron o presentan síntomas y signos sugestivos de rubéola.

SIGNOS Y SINTOMAS

Entre el 20% y 50% de los individuos infectados con el virus de la rubéola cursan asintomáticos.

 

Los signos y síntomas generalmente son de leve intensidad:

 La infección por rubéola puede empezar con uno o dos días de febrícula (entre 37.2 y 37.8° C)

 Ganglios linfáticos inflamados y dolorosos al tacto, generalmente en la parte posterior del cuello y detrás de las orejas

 Exantema de color rosa o rojo claro que se agrupan formando áreas de color uniforme que empieza en la cara y se extiende por el resto del cuerpo en sentido descendente. A medida que se va extendiendo por el tronco, la erupción suele ir desapareciendo de la cara. La erupción puede ocasionar prurito y puede durar hasta tres días. A medida que va remitiendo la erupción, a veces la piel afectada se descama en láminas muy finas

 En adultos y adolescentes se puede presentar: dolor de cabeza, pérdida del apetito, conjuntivitis leve, obstrucción y/o secreción nasal, poliartralgia o poliartritis generalizada, que persisten entre 14 y 23 días (Cuadro 1)

Las características clínicas pueden ser similares a las de otras enfermedades exantemáticas y un gran número de casos son subclínicos, por lo que el diagnóstico se confirma solo con pruebas serológicas y/o aislamiento del virus.

 

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Criterios de laboratorio para confirmar el diagnóstico de Rubéola

•  Aislamiento del virus de la rubéola
•  Demostración de anticuerpos específicos de la rubéola.

 

La OMS recomienda para confirmar el diagnóstico de rubéola la prueba de ELISA para la detección de anticuerpos de tipo IgM específicos del virus.

 

El virus de la rubéola se puede aislar de: fluidos nasales y faríngeos, de la sangre, orina y líquido cefalorraquídeo, así como del tejido de las cataratas en pacientes con Síndrome de Rubéola Congénita.

El cultivo para identificar el virus de la rubéola no se realiza en forma rutinaria.

 

Todos los datos serológicos deben ser interpretados junto con los datos clínicos del paciente, en caso de que los haya.

Dado que eventualmente la rubéola se confunde con el Dengue por las lesiones en la piel, y este a su vez con las que pueden presentar los enfermos de Zika y Chikungunya, también deberá hacer diagnóstico diferencial con estas entidades, aunque en estas el ataque al estado general es considerable.

 

Enfermedades con las que se puede confundir la rubéola:

•  Sarampión
•  Varicela
•  Escarlatina
•  Exantema súbito (roséola, sexta enfermedad)
•  Eritema infeccioso (quinta enfermedad)
•  Exantemas por enterovirus
•  Mononucleosis infecciosa
•  Dengue
•  Síndrome de choque tóxico (estreptocócico y
• estafilocócico)
•  Enfermedad de Kawasaki
•  Leptospirosis
•  Borreliosis
•  Roseola tifoídica (Salmonella tiphi)
•  Exantemas no infecciosos
•  Exantema medicamentoso
•  Alergia alimentaria
•  Zika
•  Chikungunya

Para establecer el diagnostico probable y diferencial es necesario conocer algunas características clínicas que distinguen a las enfermedades febriles exantemáticas, como son:

•  Periodo de incubación
•  Periodo de contagiosidad
•  Características del exantema (morfología, distribución, duración) (Cuadro 2)

 

Es necesario identificar las características epidemiológicas como edad de adquisición, estacionalidad y mecanismo de transmisión. (Cuadro 3)

El tratamiento de la infección aguda de rubéola es solo con medidas generales 

Los pacientes diagnosticados con Rubéola deberán ser manejados solo con medidas generales:

•  Mantener aislamiento para evitar contagio
•  La fiebre se controlará con medios físicos
•  Alimentación habitual
•  Baño diario con agua tibia no tallar la piel

Cuando se sospeche que una mujer embarazada tuvo contacto con infección por Rubéola deberá referirse a la brevedad a una unidad donde se le pueda realizar la prueba serológica para confirmar la sospecha.

 

Seguimiento epidemiológico

Ante la presencia de un caso sospechoso o probable de rubéola :

o Notificación inmediata a la jurisdicción sanitaria correspondiente a todo caso sospechoso y a toda mujer embarazada expuesta a la infección por rubéola o inadvertidamente vacunada durante el embarazo.

o La jurisdicción sanitaria realizará el estudio epidemiológico:

 Búsqueda activa de casos adicionales en la población

 Bloqueo vacunal

 Dentro de los primeros 35 días de haber iniciado el exantema tomar muestra de sangre para determinar inmunoglobulinas

 Dentro de los cinco días posteriores al inicio del exantema, para aislamiento y genotipificación de los virus aislados de rubéola:

- Muestras de exudado faríngeo

- Muestra de orina (50 ml).