ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

 

La enterocolitis necrosante (ECN) se define como un proceso inflamatorio intestinal agudo que se produce fundamentalmente en neonatos con bajo peso al nacer: está caracterizado por necrosis. isquémica de la mucosa gastrointestinal y puede conducir a peritonitis y perforación. Es la patología digestiva adquirida más frecuente y grave en el periodo neonatal. La etiología es multifactorial e involucra isquemia, hiper-crecimiento bacteriano y respuesta inflamatoria sistémica

 

Existen diversas clasificaciones para la ECN, la más aceptada mundialmente y que se utiliza en esta guía es la clasificación del Bell modificada (Apéndice A). Se han propuesto diversos mecanismos fisiopatológicos para el desarrollo de enterocolitis necrosante (figura 1) y, con base a ello, se ha propuesto diversos tratamientos que se encuentran actualmente en revisión (tabla 1)

Se recomienda que en presencia de corioamnionitis con involucro fetal se vigile al neonato por el posible desarrollo de ECN.

 

Se recomienda evitar el tabaquismo durante el embarazo, debido a que aumenta el riesgo de desarrollar ECN.

 

Se debe considerar como factores de riesgo para ECN los siguientes:

• Prematurez 
• Ventilación asistida
• Sepsis
• Hipotensión
• Ruptura prematura de membranas Nacimiento extra-hospitalario

 

En recién nacidos con peso al nacer <1501 g se recomienda considerar como factores de riesgo para desarrollar ECN estadio > Il:

• Uso de surfactante
• Mayor edad materna
• Neumonía congénita
• Uso de indometacina para cierre de PCA

 

Como factores de riesgo que aumentan mortalidad se recomienda considerar a las anomalías congénitas asociadas y la sepsis confirmada.

 

Se recomienda considerar como factor de riesgo de desarrollar ECN la realización de tres o más transfusiones en niños de peso muy bajo al nacimiento (< 1500 g).

 

Se sugiere considerar como factores de riesgo para desarrollo de ECN en los niños de pretérmino tardío y niños de término los siguientes:

• Cultivos positivos en sepsis
• Niños pequeños para edad gestacional
• Enfermedad cardiaca congénita
• Encefalopatía hipóxico isquémica

 

Los factores de riesgo para muerte son:

1. Tratamiento quirúrgico

2. Neumoperitoneo

3. Trombocitopenia

4. Acidosis metabólica

5. Hipotensión

 

En los menores de 33 SDG con los siguientes factores de riesgo: pequeño para edad gestacional, uso de narcóticos los primeros 3 días de vida, nacimiento extra-hospitalario, uso de esteroides postnatales y anomalías congénitas, se sugiere vigilar el desarrollo de ECN temprana (promedio día 7) o tardía (promedio día 32) con un riesgo de mortalidad similar en ambos grupos

 

El uso de ranitidina u omeprazol en los neonatos prematuros o con peso < 1500 g no ha mostrado fuerte asociación con el desarrollo de ECN; sin embargo, se sugiere utilizar con precaución en recién nacidos menores de 30 SDG y menores de 1250 g.

 

Se debe iniciar tempranamente la alimentación enteral en neonatos < 34 SDG y pequeños para la edad gestacional (debajo de percentil a 10) ya que no incrementa el riesgo de ECN y disminuye los días de alimentación parenteral y sus complicaciones.

 

En los neonatos menores de 1500 g, la malposición del catéter venoso umbilical (en la vena porta) aumenta el riesgo de ECN, por lo que se debe vigilar el desarrollo de la misma durante las 4 semanas S subsecuentes al retiro del catéter.

 

Se recomienda vigilar el desarrollo de sepsis en recién nacidos <28 SDG con catéter arterial umbilical, aunque no incremente directamente el riesgo de ECN.

 

Se recomienda evitar el uso de antibióticos por más de 4 ías en ausencia de diagnóstico de sepsis pues incrementa el riesgo de enterocolitis y la mortalidad. En los neonatos con diagnóstico de sepsis se debe iniciar tempranamente el tratamiento antibiótico para disminuir el riesgo de ECN.

 

Se recomienda que los neonatos que hayan recibido gammaglobulina intravenosa hemolítica en enfermedad por aloinmunización al Rh incompatibilidad a grupo sanguíneo sean vigilados por el riesgo de desarrollar ECN.

 

Se sugiere evitar que los recién nacidos desarrollen anemias severas (hemoglobina menor a 8 mg/dl), ya que la anemia severa es un factor de riesgo para el desarrollo de ECN, y se sugiere tener precaución en las 48 horas siguientes a la transfusión, sobre todo en los pacientes que tienen anemia severa.

En recién nacidos que van a ser transfundidos se sugiere dejar en ayuno previo, durante y post transfusión para disminuir el riesgo de desarrollar ECN. 

No se recomienda el uso de pentoxifilina como prevención de ECN.

 

se sugiere el aporte de liquidos restringidos en recién nacidos prematuros para prevenir ecn y mortalidad. (cuadro 3)

 

Se sugiere que el uso de combinaciones de probióticos podría disminuir el riesgo de ECN con cepas tales como: Bifidobacterium lactis Bb12/B94, Lactobacillus reuteri ATCC55730/ DSM 17938, Lactobacillus rhamnosus GG, Bifidobacterium bifidum. Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, Lactobacillus acidophilus, Streptococcus thermophilus TH4. Se requieren más estudios con evidencia directa para hacer una recomendación específica para el uso de probióticos en la prevención de ECN

 

El uso de probióticos puede considerarse en el cuidado del prematuro ≤ 32 SDG o 1.500 g. incluidos los menores de se g. El uso rutinario de probióticos implica una estrecha monitorización. Las evidencias existentes nos hacen preferir, en cuanto a tipo de género, una combinación de Bifidobacterium y Lactobacillus, ya que disminuyen la incidencia de ECN. Se debe plantear cuál o cuáles son los probióticos más adecuados para cada situación, dosis y la duración óptima de administración, comenzar lo antes posible su administración y mantenerla al menos 6 semanas o hasta el alta. No se deberían administrar probióticos en presencia de ECN o patología intestinal.

 

Se recomienda no usar prebióticos como prevención de ECN. Hay evidencia de prevención de ECN con el uso de probióticos, arginina y lactoferrina pero aún no se definen dosis ni días de tratamiento. 

En prematuros no se recomienda el uso de agentes terapéuticos orales o intra-rectales para acelerar la eliminación del meconio como prevención de ECN, debido que la respuesta intestinal es pobre por inmadurez en la motilidad intestinal.

 

Se sugiere estandarizar el esquema de alimentación en recién nacidos de menos de 1500 g, para disminuir la frecuencia de ECN y la mortalidad asociada a ECN.

 

Inicio: cuando no se requieran fármacos vasoactivos, haya buena perfusión en las últimas 24 horas y sin asfixia Método: alimentación en bolo durante el periodo de alimentación trófica y en caso de ventilación con presión positiva intermitente nasal, y en los demás casos alimentación continua. 

 

Tipo de leche: calostro o leche de banco Periodo de alimentación trófica: alto riesgo 0.3 ml/kg/h 3 días, 0.5 ml/kg/h 3 días, 1 ml/kg/h un día; en niños de 750 a 1000 g. 0.5 ml/kg/h 3 días y luego 1 ml/kg/h 3 días; en niños de 1000 a 1500 g 1 ml/kg/h por 5 días). 

Incrementos posteriores: 10 ml/kg cada 12 h en menores de 1000 g. 15 ml/kg cada 12 h en mayores de 1000 g  

Volumen máximo: 160 ml/kg/día Duración trófica: 5 a 7 días Fortificante: desde 100 ml/kg. 100 ml: 1g%, 120 ml:2g%, 140 ml:3g%, 160 ml:4g%, individualizar por BUN

 

Se recomienda el inicio de la alimentación en menores de 32 semanas o con peso menor a 1500 g al nacimiento, antes del cuarto día de vida, ya que no aumenta el riesgo de ECN, incluso en los prematuros con datos de flujo circulatorio fetal anormal por ultrasonido

 

No hay evidencia que permita recomendar el estímulo enteral para la prevención o el desarrollo de ECN, por lo que se sugiere analizar cada caso. 

No hay evidencia para sugerir la suplementación temprana de hierro (antes de 4 semanas) vs tardía (después de 4 semanas) ya que no influye en el desarrollo de ECN en los recién nacidos.

 

No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de IgG ni IgA oral en la prevención de ECN. 

Se recomienda el ordeñamiento del cordón umbilical como medida para prevenir el desarrollo de ECN en neonatos menores de 32 SDG.

 

Se debe implementar y aumentar el uso de mejores prácticas de lactancia, para que significativamente disminuya la ECN, así como la morbilidad y los costos en cuidados de salud.

En los centros que cuenten con la medición de i-FABP en sangre y orina se sugiere utilizarlo para identificar a los niños con riesgo de ECN estadio 22. Considerar el diagnóstico de ECN estadio I si los niveles séricos de i-FABP son mayores de 0.69 ng/ml, estadio Il si es mayor de 0.76 ng/ml estadio III si es mayor de 0.84 ng/ml.

 

Se recomienda tomar radiografía simple de abdomen cada 6 hante la sospecha de ECN durante la fase aguda de la enfermedad para establecer el diagnóstico; sin embargo, los datos radiográficos iniciales son poco específicos y cuando se encuentra neumatosis intestinal o portal y neumoperitoneo generalmente la enfermedad se encuentra en estado avanzado.

 

Durante los últimos años se ha recomendado utilizar el ultrasonido abdominal para establecer el diagnóstico de ECN en forma más temprana ya que permite valorar cambios en el grosor y ecogenicidad de la pared de asas intestinales, la presencia de colecciones abdominales pequeñas y valorar en tiempo real la peristalsis. Con Doppler color es posible ver en etapas iniciales aumento en la vascularización de asas intestinales y en etapas tardías ausencia de flujo vascular que es sugestivo de isquemia de la pared intestinal.

 

Se recomienda considerar el diagnóstico de ECN con los siguientes hallazgos ultrasonográficos abdominales que tienen más de 90% de especificidad:

• Gas en vena porta
• Neumatosis intestinal Aire libre
• Adelgazamiento de la pared intestinal
• Ausencia de peristalsis
• Ascitis simple y colección focal de líquido (aunque sensibilidad menor al 50%)

  

Se recomienda considerar manejo quirúrgico cuando se encuentre neumatosis y engrosamiento de la pared intestinal. Los hallazgos de neumoperitoneo, ecogenicidad de la pared intestinal, engrosamiento de la pared intestinal, adelgazamiento de la pared intestinal, ausencia de perfusión, ausencia de peristalsis, ascitis compleja, colección focal de líquidos y dilatación intestinal sugieren necesidad de manejo quirúrgico y riesgo de muerte

  

Se recomienda considerar el score de <3 de la escala sugerida por Munaco y cols., para realizar intervención quirúrgica ante la incertidumbre en la realización de someter a intervención o no en el neonato con ECN, sin que haya datos clínicos o radiológicos de perforación intestinal (la escala se puede consultar en https://www.ingentaconnect.com/content/sesc/tas/2015/00000081/00000005/art00021)

 

Se recomienda realizar espectroscopía cercana al infra-rojo, en caso de que esté disponible, para identificar disminución de la oxigenación regional esplácnica en niños con riesgo de ECN. Se recomienda realizar el ultrasonido doppler espectral durante el primer día de vida ya que tiene mediciones que pueden predecir el desarrollo de ECN, las cuales son:

Indice de pulsatilidad alto

Aumento de la velocidad final de la diástole en la arteria mesentérica superior.

 

Se recomienda realizar laparoscopía en el diagnóstico y prevención de complicaciones de los recién nacidos con ECN cuando se cuente con el recurso y personal con entrenamiento, que puede contribuir para la toma de decisiones según los hallazgos encontrados. El uso de insuflación con gas se realizará en pacientes que respiratoriamente lo permitan, en caso de distensión importante of retención de CO₂ se recomienda el uso de laparoscopía sin gas. La presión de insuflación se sugiere oscile entre 5 a 8 mmHg para evitar complicaciones por aumento de la presión intraabdominal. La fluoresceína puede ser de utilidad para identificar la viabilidad y perfusión del intestino. La visualización del intestino o zona de lesión identificada por vía laparoscópica puede ser de ayuda para dirigir el sitio donde realizar la insición de minilaparotomía para el manejo de derivación intestinal o resección y anastomosis.

 

Se sugiere monitorizar los niveles de PCR en los neonatos con ECN por el riesgo de desarrollo de estenosis intestinal.

Se recomienda evitar el uso rutinario de la medición del residuo gástrico; puede ser una medida selectiva en pacientes con distensión abdominal mayor de 2 cm, y ante la presencia de residuos mayores del 40%, con estrías de sangre o hemorrágico considerar la probabilidad de una progresión a ECN más severa.

 

En neonatos con ECN estadio 1, la evaluación clínica con una escala específica para ECN y el monitoreo estrecho de la frecuencia cardiaca con atención en la variabilidad y desaceleraciones de la misma, podrían ser de utilidad para anticiparnos a la progresión de la enfermedad. (Descripción de la escala en la ligahttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4420242/pdf)

 

En los recién nacidos con diagnóstico definitivo de ECN (estadio II), ¿cuáles son las intervenciones más eficaces o efectivas para evitar las complicaciones y favorecer la recuperación? 

Se recomienda utilizar tratamiento empírico con antibióticos y escalonar de acuerdo a días de vida y sensibilidad de los gérmenes. No se recomienda usar metronidazol ni clindamicina en estadio Il ya que no modifica la progresión de la gravedad ni la mortalidad en pacientes con ECN. En el estadio III se sugiere cubrir con metronidazol más que con clindamicina por la asociación a estenosis de esta última.

 

Se recomienda usar morfina (10 a 20 mcg/kg/h), fentanil (3 mcg/kg/dosis máximo 6 dosis/día) y midazolam (0.1 a 0.25 mg/kg/h) como analgésicos en neonatos con dolor medido por escala COMFORTneo (214 puntos), NRS-dolor (≥4 puntos) y NRS-distrés (24 puntos) antes y después de la cirugía.(Algoritmo 3)

 

En los recién nacidos con diagnóstico definitivo de ECN (estadio III), ¿cuáles son las intervenciones más eficaces o efectivas para evitar la mortalidad y las secuelas?

 

Se recomienda la colocación de drenaje peritoneal (inserción de tubo de látex en cuadrante inferior derecho o izquierdo, o ambos) en los recién nacidos con peso menor de 1000 g con ECN y perforación intestinal como tratamiento inicial. Aunque la posibilidad de requerir intervención quirúrgica en los siguientes días es de hasta un 50%. En los recién nacidos con más de 1000 g. si están hemodinámicamente estables se sugiere realizar laparotomía (drenaje, resección y anastomosis, resección y ostomía o abrir y cerrar y según evolución y hallazgos volver a explorar) de primera intención.

 

Debido a que algunos autores han reportado mayor mortalidad en los pacientes sometidos sólo a drenaje peritoneal, se recomienda colocar inicialmente drenaje peritoneal en los neonatos con ECN que tengan inestabilidad hemodinámica o metabólica y realizar intervención quirúrgica en cuanto se logre estabilidad, independientemente del peso del neonato.

 

Se recomienda la resección intestinal de zonas de perforación, necrosis o segmentos isquémicos con anastomosis en un plano con sutura monofilamento.

 

Cuando el sitio de lesión intestinal se encuentre limitado a una porción del intestino delgado y se tiene la certeza de que la parte distal al segmento lesionado se encuentra viable y permeable, y si el neonato tiene estabilidad hemodinámica y metabólica durante el proceso anestésico-quirúrgico, se recomienda realizar resección intestinal y anastomosis primaria término-terminal.

 

Considerando que algunos autores han reportado que la mortalidad no está directamente relacionada con el procedimiento realizado entre derivación intestinal vs resección y anastomosis, el Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica recomienda las siguientes acciones con base a los hallazgos transoperatorios:

 

▸ En los casos de LESIÓN FOCAL en intestino delgado realizar resección intestinal y anastomosis primaria término-terminal. Tomar en cuenta la extensión de la lesión y si ésta involucra o no la válvula ileo-cecal

 

En los casos de LESIÓN MULTIFOCAL realizar: 

Resección intestinal y anastomosis de los segmentos involucrados, o

Derivación intestinal proximal al sitio de lesión

Considerar la extensión a resecar y el número de anastomosis a realizar según los segmentos afectados por la ECN. Realizar preferentemente derivación intestinal tipo cañón de escopeta que permita corroborar permeabilidad distal en un tiempo posterior.

Si se encuentra involucrada gran parte de intestino delgado, se someterá a juicio del cirujano el beneficio de una derivación en yeyuno proximal.

 

En los casos de LESIÓN PAN-INTESTINAL colocar drenaje peritoneal y valorar reintervención quirúrgica en las siguientes 24 o 48 h según el estado clínico, hemodinámico y abdominal del neonato.

 

Consideraciones generales: En el caso de resección y anastomosis se deberá tener la certeza de viabilidad de los segmentos a anastomosar. 

Realizar anastomosis de preferencia con sutura monofilamente en un solo plano.

 

Siempre se debe corroborar la permeabilidad y viabilidad del intestino distal. 

Considerar la extensión a resecar y el número de anastomosis a realizar según los segmentos afectados por el riesgo de fuga, estenosis, desarrollo de síndrome de intestino corto, número de anastomosis y tiempo quirúrgico empleado.

En caso de anastomosis múltiples, éstas se realizarán en intestino delgado. 

Si hay compromiso de colon se realizará derivación intestinal para evitar la resección de la válvula ileocecal y del colon

 

Considerar la estabilidad o gravedad del paciente así como sus condiciones hemodinámicas y metabólicas durante el proceso anestésico-quirúrgico. Es necesario realizar estudios de seguimiento más amplios en cuanto a sobrevida, complicaciones y muerte en pacientes con ECN que se someten a uno u otro procedimiento quirúrgico para dar recomendaciones más fuertes.

 

El tiempo ideal de cierre de la derivación intestinal no está establecido, pero los expertos proponen 4 semanas; sin embargo, se sugiere que en los pacientes con derivación intestinal alta y que presenten complicaciones o alta posibilidad de presentarlas como pérdidas elevadas con desequilibrio hidro-electrolítico, baja ganancia ponderal, sepsis, dificultad para la alimentación, etc., se realice cierre de la derivación en un tiempo más corto. En los pacientes con derivaciones que permiten equilibrio hidro-electrolítico, crecimiento y desarrollo del neonato, se podrá realizar el cierre programado de 6 a 8 semanas post-derivación intestinal.

 

Se recomienda realizar estudio contrastado en los neonatos que presentaron ECN y derivación intestinal para verificar permeabilidad intestinal distal e identificar zonas de estenosis intestinal que podrían condicionar repercusión clínica posterior. En los pacientes que tuvieron ECN con PCR mayor a 40 mg/l, en caso de presentar datos de intolerancia a la alimentación o suboclusión intestinal, la estenosis intestinal deberá ser buscada con estudio radiológico contrastado.

Debido a que la ECN es un padecimiento agudo que puede evolucionar rápidamente a la gravedad es importante que los recién nacidos con este diagnóstico sean referidos inmediatamente a un hospital donde se cuente con terapia intensiva neonatal y cirugía pediátrica.