TRATAMIENTO DE LA ANEMIA DEL PREMATURO

 

Todos los recién nacidos cursan con una reducción en las células rojas sanguíneas durante las primeras semanas de vida, lo cual representa una adaptación fisiológica al ambiente extra uterino. Sin embargo, en los recién nacidos prematuros, la disminución postnatal esperada de la hemoglobina, es más prolongada que en los niños de termino y pueden llegar a estar profundamente anémicos

 

Dado que la sobrevida de los prematuros pequeños ha aumentado en los últimos años, se ha observado que aproximadamente el 90% de éstos pacientes reciben transfusiones como consecuencia de la anemia que desarrollan, fundamentalmente los que pesan al nacer menos de 1 000 gr

 

Los adelantos médicos y las estrategias terapéuticas, se han desarrollado para el tratamiento de la anemia del prematuro basándose en la individualización de cada paciente, se basan principalmente en la transfusión de concentrados eritrocitários bajo criterios definidos, la administración de hierro y como una alternativa, la aplicación de eritropoyetina.

El concepto actual de la anemia del prematuro se refiere a la disminución paulatina y constante de los valores de hemoglobina, hematocrito y recuento reticulocitario, que se presentan a partir de la segunda semana de vida extrauterina.

 

La anemia se caracteriza por ser normocitica, normocromica e hiporregenerativa. El mecanismo involucrado es la persistente falta de una producción adecuada de eritropoyetina en respuesta a la hipoxia tisular.  (Ver tabla 1 y 2, anexo 5.3)

Transfusión de concentrado eritrocitario

Las reacciones transfusionales inmunológicas y no inmunológicas son muy raras en los recién nacidos, especialmente en los prematuros. Por otra parte y teniendo en cuenta los métodos modernos de selección de donantes y las pruebas del procesamiento de sangre, el riesgo de transmitir infecciones mediante la transfusión sanguínea es extremadamente bajo.

 

Se estima que el riesgo de transmitir infección por HIV es de 1 a 1.8 en un millón y para hepatitis B de 1 en 171 000. Este riesgo se reduce mediante los programas de donadores únicos para prematuros que requieren múltiples transfusiones.

 

Cuando en el recién nacido el volumen circulante disminuye en un 10%, se produce reducción del volumen de bombeo ventricular izquierdo y no incrementa la frecuencia cardíaca, esto ocasiona aumento de la resistencia vascular periférica y descenso del volumen minuto para mantener la tensión arterial sistémica, lo que ocasiona deterioro de la perfusión y oxigenación tisulares así como acidosis metabólica

 

El 70% u 80% de la hemoglobina del recién nacido de término es fetal y en los productos prematuros el porcentaje incrementa hasta el 97%; es bien conocido que la hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el oxígeno por lo que, en igualdad de condiciones, los recién nacidos prematuros experimentarán mayor dificultad para liberar oxigeno hacia los tejidos.

 

En los prematuros existe una concentración relativamente baja de eritropoyetina para la disminución de hematocrito. Los niveles de hemoglobina muestran una curva de disociación de hemoglobina hacia la derecha, con la disminución paulatina de la hemoglobina tipo fetal, la caída de la hemoglobina es de dos a tres g/dL más abajo que los neonatos con curva de disociación a la izquierda.

 

La transfusión de concentrado eritrocitario en los prematuros con anemia, se recomienda en los siguientes casos:

1. Hematocrito menor de 20% y:  

• Paciente asintomático pero con cuenta de reticulocitos menor del 1%
•  Paciente con signos de hipoxia

 

2. Hematocrito entre 21% y 30% en un niño con:

• Fracción inspirada de oxigeno menor de 35%
• Presión continua de la vía aérea (CPAP) o asistencia ventilatoria mecánica con presión media de vía aérea menor a 6 cm de H20
• Eventos de apnea o bradicardia (más de seis episodios en seis horas o dos episodios en 24 horas, que requieran máscara o bolsa de respiración, a pesar de estar recibiendo dosis terapéuticas de metilxantinas)

 

Taquicardia o taquipnea significativa:

• frecuencia cardíaca mayor de 180/min ó frecuencia respiratoria mayor de 80/min por 24 horas
• Incremento ponderal menor de 10 gr por día, observado después de cuatro días a pesar de recibir un mínimo de 100 kcal/kg por día

 

3. Hematocrito entre 31% y 35% en niños con:

•  Fracción inspirada de oxigeno mayor de 35%
•  Presión continua en la vía aérea (CPAP) o asistencia ventilatoria mecánica con presión media de vía aérea mayor a 6 cm de H20

 

4. Hematocrito entre 36% y 45% en niños con:

•  Oxigenación por membrana extracorpórea
•  Cardiopatía congénita cianógena

 

5. Casos especiales:

• Recién nacido menor de 24 horas de vida extrauterina y hematocrito menor del 40%
• Recién nacido que será sometido a cirugía mayor (mantener valores de hematocrito superiores a 30% y hemoglobina mayor de 10 gr/dL)
• Pérdida aguda de sangre mayor al 10% del volumen sanguíneo total.

 

El volumen de concentrado eritrocitário recomendado para transfundir a un recién nacido prematuro con anemia es de 15 ± 5 ml / kg, se sugiere administrarlo durante un período de infusión de 2 a 4 horas

 

En los pacientes con inestabilidad hemodinámica se valorará la utilización de una dosis de diurético, se sugiere indicar furosemide 0.5 mg a 1 mg/kg administrado 30 a 60 minutos después de haber iniciado la transfusión.

 

Para evitar pérdida sanguínea que predisponga a la anemia, es recomendable que el recién nacido prematuro se monitorice en forma no invasiva (oximetría de pulso y captometría), que la toma y el procesamiento de las muestras sea mediante la utilización de micro técnica.

 

INDICACIONES DE ERITROPOYETINA

La eritropoyesis está regulada fundamentalmente por la eritropoyetina que, producida en el riñón en repuesta a la hipoxia, actúa a nivel de los precursores eritropoyéticos CFU-E y proeritroblastos asegurando su supervivencia, proliferación y maduración hasta convertirse en hematíes.

 

Los recién nacidos prematuros experimentan una disminución de los hematíes más pronunciada que los niños de término, esta reducción origina anemia normocitica normocromica con niveles bajos de reticulocitos y de eritropoyetina. El valor de la hemoglobina se relaciona inversamente con el peso y la edad gestacional, puede llegar a ser de 8 g/dL en recién nacidos con peso al nacer de 1 a 1.5 kg y de 7 g/dL en menores de 1 kg.

 

Una razón clave para que el nadir de la hemoglobina sea menor en el prematuro que en el niño de término, es que los primeros tienen una disminución de los niveles de eritropoyetina plasmática en respuesta a la anemia, los mecanismos responsables de esta situación son múltiples y están solo parcialmente definidos. Uno de ellos es que el sitio primario de la producción de eritropoyetina en los prematuros es el hígado más que el riñón. Esta dependencia de la eritropoyetina hepática es importante, debido a que el hígado es menos sensible a la anemia y a la hipoxia tisular, en los infantes que tienen niveles descendentes de hematocrito.

 

De acuerdo con algunos autores, el tratamiento temprano con eritropoyetina es efectivo para reducir la necesidad de transfusión sanguínea en prematuros con peso extremadamente bajo al nacer (500 a 900gr) y la exposición a donadores en menores de 1000gr. Otros autores reportan que la combinación de eritropoyetina y suplementación con hierro, estimuló la eritropoyesis en infantes que pesaron 1250 gr al nacer, aun así, la estimulación de la eritropoyesis no pudo compensar la anemia por extracciones iatrogénicas de sangre.

 

La administración de eritropoyetina está indicada en los siguientes casos:

1. Recién nacido prematuro con peso al nacer menor de 1000 gr

2. Recién nacido prematuro con peso al nacer entre 1000 gr y 1250 gr que tenga cualquiera de los siguientes factores :

• Necesidad de asistencia ventilatoria (CPAP o ventilación mecánica) previa o actual durante más de 48 horas y hematocrito al nacer < de 46%
• Necesidad de asistencia ventilatoria (CPAP o ventilación mecánica) previa o actual y extracción sanguínea > de 9 ml dentro de la primeras 48 horas de vida
• Antecedente de transfusión sanguínea en las primeras 48 horas de vida

 

La eritropoyetina solo se deberá administrar si se puede ofrecer hierro por vía oral o si se tiene el antecedente de que el paciente recibió por lo menos una transfusión de concentrado eritrocitário. Si no tolera la vía oral o no ha recibido transfusiones (que son garantía de que existe reserva de hierro), el paciente se mantendrá en vigilancia y la eritropoyetina se indicará hasta el momento en que cumpla cualquiera de estas 2 condiciones.

Dosis y esquema de administración de eritropoyetina

En cuanto a la administración eritropoyetina se  recomienda:

1. Iniciarla a partir del octavo día de vida extrauterina

2. Utilizar dosis de 250 UI/Kg/dosis 3 veces por semana (total de 750 UI/kg/semana) por vía subcutánea

3. Suspenderla al reunir alguno de los siguientes criterios (el primero que ocurra):

• Cumplir 35 semanas de edad gestacional corregida
• Cuenta de reticulocitos ≥ al 2% después de 1 a 2 semanas de tratamiento con eritropoyetina (medición semanal de hematocrito y reticulocitos)
• Hematocrito ≥ del 45% (siempre y cuando no sea atribuible a transfusión).

 

Tratamiento con hierro y acido fólico

Los prematuros nacen con reservas de hierro bajas en proporción directa a su peso. Pueden requerir flebotomías que ocasionan pérdidas significativas de sangre y por consiguiente de hierro. Muchos permanecen críticamente enfermos por períodos prolongados y no reciben suplementos de hierro por vía parenteral o enteral, comprometiendo aún

más reservas. Aunado a lo anterior, los períodos de compromiso nutricional son seguidos a menudo, por una velocidad de crecimiento rápida, lo que requiere una cantidad de hierro adecuada para mantener la eritropoyesis

 

El tratamiento de la anemia con sulfato ferroso está indicado en los siguientes casos:

1. Prematuro con peso al nacer mayor de 1 250 gr

2. Prematuro con peso al nacer entre 1000 gr y 1250 gr que no tenga alguno de los siguientes antecedentes (recordar que si los presenta, además del hierro requerirá eritropoyetina):

• Transfusión sanguínea en las primeras 48 horas de vida
• Necesidad de asistencia ventilatoria (CPAP o ventilación mecánica) previa o actual durante más de 48 horas y hematocrito al nacer menor de 46%
• Necesidad de asistencia ventilatoria (CPAP o ventilación mecánica) previa o actual y extracción sanguínea mayor de 9 ml dentro de la primeras 48 horas de vida

 

3. Prematuro con peso al nacer menor de 1 000 gr concomitantemente con la administración de eritropoyetina

 

En estos casos ofrecer 4-6 mg/kg/día de sulfato ferroso (con base al hierro elemento), administrar esta dosis hasta que se normalicen los niveles de hemoglobina, en cuanto esto suceda disminuirla a 2-4 mg/kg/día y mantenerla así hasta que el paciente cumpla 12 meses de edad.

 

Para que se pueda indicar hierro por vía oral, el recién nacido prematuro deberá tolerar más de 100 ml/kg/día de alimentación enteral.

 

La administración de eritropoyetina depleta las reservas corporales de hierro. La ingestión diaria de 3-8 mg/kg de hierro parece ser la adecuada para mantener la eritropoyesis, es bien tolerada y además no se asocia con el estrés oxidativo.

 

En forma simultánea a la administración de eritropoyetina se debe proporcionar:

1. Sulfato ferroso: 4-6 mg/kg/día (con base al hierro elemento) durante el tiempo que se administre la eritropoyetina. Al término del tratamiento con eritropoyetina, disminuir la dosis a 2-4 mg/kg/día y continuarla hasta que el niño cumpla los 12 meses de edad.

 

2. Ácido fólico: 60 microgramos/kg/día durante el tiempo que se administre la eritropoyetina.

 

No se recomienda el uso de vitamina E para el tratamiento de la anemia del prematuro; esta deberá considerarse como parte del manejo nutricional integral del niño pretérmino.