ENFERMEDAD HEMOLITICA POR ISOINMUNIZACION A RH EN EL RECIEN NACIDO
La
enfermedad hemolítica del recién nacido es el resultado de la destrucción
acelerada de los eritrocitos fetales por anticuerpos maternos, estos
anticuerpos se producen cuando la sangre Rh positivo del feto se pone en
contacto con la sangre Rh negativo de su madre durante el embarazo o el parto,
lo que estimula la producción de anticuerpos en la madre contra el antígeno Rh
positivo del feto o el recién nacido. Estos anticuerpos son del tipo IgG, los
cuales cruzan la barrera placentaria y se incorporan a la circulación fetal, en
donde se forman los complejos antígeno-anticuerpo en los eritrocitos Rh
positivos del feto.
Una vez
producidos los anticuerpos por la madre Rh tipo inmunoglobulina G (IgG) pueden
cruzar libremente de la placenta a la circulación fetal, donde se forman
complejos antígeno-anticuerpo con los eritrocitos Rh positivos del feto que
finalmente se destruyen, dejando al feto o al recién nacido aloinmune lo que
propiciará la anemia hemolítica.
El
Sistema Rh de la sangre consta de varios antígenos conocidos como D, C, c, E,
e), el antígeno D es el más inmunogénico, por lo tanto, el que con más
frecuencia se encuentra implicado en la isoinmunización a Rh.
En 1940
Landsteiner y Wiener, encontraron al antígeno responsable en el suero de
conejos que fueron previamente inmunizados con eritrocitos de mono Rhesus, de
tal forma que a los sujetos a quienes este anticuerpo provocaba aglutinación de
eritrocitos los llamaron Rhesus positivos (Rh positivo) que en la población
caucásica representa el 85% y en quienes no provocaba aglutinación los llamó
Rhesus negativos (Rh negativo). Posteriormente, Smith denominó a esta entidad
Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido, la que hoy sólo se conoce
como Enfermedad hemolítica del recién nacido
En
México, la enfermedad hemolítica por isoinmunización en el recién nacido es
responsable del 0.33% de la mortalidad neonatal.
Se
estima que aproximadamente 1% de la población indígena y cerca del 3% de la
población mestiza tienen factor Rh D negativo
La
enfermedad hemolítica del recién nacido secundaria a Rh (D) rara vez ocurre
durante el primer embarazo, pues generalmente la inmunización se efectúa poco
antes del parto, muy tarde para transmitir los anticuerpos al producto.
El que
55% de los padres Rh positivos sean heterocigotos (D/d) y puedan tener hijos
Rh-negativos y que la transfusión fetal-materna ocurra en sólo 50% de los
embarazos, reducen la posibilidad de inmunización. Finalmente, la capacidad de
las mujeres Rhnegativas para formar anticuerpos es variable. Por tanto, la
incidencia general para la isoinmunización es baja, con anticuerpos contra el
antígeno D detectados en menos de 10 % aún después de cinco o más embarazos;
sólo 5 % tiene hijos con enfermedad hemolítica.
Además,
cuando la madre y el feto son incompatibles respecto al grupo A y B, la madre
está parcialmente protegida contra la inmunización debido al rápido retiro de
las células Rh positivas de su circulación por los anticuerpos anti-A o anti-B,
IgM que no cruzan la placenta.
La
gravedad de la enfermedad empeora con los embarazos posteriores.
La
mortalidad perinatal debida a enfermedad hemolítica por isoinmunización ha
disminuido como consecuencia de la administración de gamma inmunoglobulina anti
D a mujeres Rh D negativas, durante o inmediatamente después del embarazo.
La
enfermedad hemolítica por isoinmunización puede producir muerte fetal o
neonatal por anemia hemolítica, e hídrops fetal.
En
nuestro país la enfermedad hemolítica del recién nacido es un problema de salud
importante que puede dejar secuelas principalmente en la esfera neurológica y
en otros casos lleva a la muerte.
Detección de embarazadas con factor Rh negativo
La
isoinmunización se presenta cuando el sistema inmunológico materno es
estimulado por los eritrocitos fetales Rh positivos, los cuales ingresan a la
circulación materna en alguna de las siguientes condiciones:
- Cuando la madre recibe una transfusión incompatible (en cualquier momento antes o durante el embarazo
- Durante el parto
- Hemorragia transplacentaria que ocurre después de un aborto
- Anmiocentesis
- Toma de muestras de vellosidades coriónicas
- Cordocentesis
- Embarazo ectópico
- Cirugía fetal (incluyendo versión externa)
- Hemorragia anteparto
- Muerte fetal anteparto
Si la embarazada está sensibilizada por transfusiones sanguíneas (con sangre Rh positiva) previas al primer embarazo, la isoinmunización materno-fetal se puede presentar desde la primera gestación.
La
sensibilización primaria se presenta generalmente durante la primera gestación,
se caracteriza por la producción de una escasa cantidad de anticuerpos tipo
IgM, que no atraviesan la barrera placentaria.
La sensibilización secundaria o anamnésica se presenta a partir de la segunda gestación, tras una nueva exposición al antígeno, se producen anticuerpos tipo IgG que si atraviesan la barrera placentaria y por lo tanto producirán hemólisis.
La intensidad de respuesta inmune depende básicamente de:
- La inmunogenicidad del antígeno
- La cantidad de antígeno
- El número de eventos inmunizantes
- La capacidad de respuesta del receptor
- Profilaxis con IgG anti-D
La
isoinmunización se presenta cuando el sistema inmunológico materno es
estimulado por los eritrocitos fetales Rh positivos, los cuales ingresan a la
circulación materna en alguna de las siguientes condiciones:
- Cuando la madre recibe una transfusión incompatible (en cualquier momento antes o durante el embarazo
- Durante el parto
- Hemorragia transplacentaria que ocurre después de un aborto
- Anmiocentesis
- Toma de muestras de vellosidades coriónicas
- Cordocentesis
- Embarazo ectópico
- Cirugía fetal (incluyendo versión externa)
- Hemorragia anteparto
- Muerte fetal anteparto
Se
recomienda que en la primera cita de control prenatal se les realice a todas
las mujeres embarazadas (no solo a las mujeres que se conocen Rh negativo)
determinación de:
- Grupo sanguíneo Rh
- Coombs indirecto (búsqueda de anticuerpos)
Aplicación de Inmunoglobulina Anti-D (γ-globulina anti-D)
El
riesgo de la isoinmunización al factor Rh D durante o inmediatamente después
del primer embarazo es aproximadamente del 1.5%.
La
inmunoglobulina humana anti-D suprime la respuesta inmune en las madres Rh D
negativas no sensibilizadas expuestas a Rh D positivo de la sangre del feto.
La
administración de 100 µg (500 UI) de anti-D a las mujeres Rh negativo, en la
semana 28 y 34 de gestación del primer embarazo puede reducir el riesgo de
isoinmunización a solo el 0.2%, sin que hasta la fecha se tengan reportes de
efectos adversos.
En la
práctica clínica la profilaxis antenatal combinada con la posnatal previene el
96% de los casos de isoinmunización en mujeres Rh D negativas.
Se debe
administrar a la embarazada Rh negativa que no tiene inmunidad anti D la
profilaxis con inmunoglobulina humana anti-D durante el primer trimestre de
embarazo
Dosis:
100 µg (500 UI), en el primer embarazo
FACTORES
DE RIESGO.
En el
recién nacido en quien se sospeche la presencia de Enfermedad Hemolítica por
Isoinmunización a Rh se deberá investigar en la madre:
Si tiene factor Rh negativo y además antecedentes de:
-
Embarazo ectópico
-
Placenta previa
-
Desprendimiento de placenta
-
Trauma Abdominal / pélvico
-
Muerte fetal in útero
-
Cualquier procedimiento obstétrico invasivo (ej. amniocentesis)
- Falta
de atención prenatal
-
Aborto espontáneo
Si la madre tiene factor Rh negativo y alguno
o varios de los antecedentes antes descritos,
investigar
si recibió anti-D.
Signos
y Síntomas
Las
manifestaciones clínicas que un recién nacido puede presentar si tiene
enfermedad hemolítica son variadas y pueden ir desde hemólisis leve, hasta anemia
grave:
Hemólisis
leve
− Se detecta solo por pruebas de laboratorio, se presenta en el 15% de los casos
Anemia
grave
−
Hiperplasia compensatoria de tejido eritropoyético
−
Hepatomegalia y esplenomegalia
−
Descompensación cardíaca
−
Anasarca
−
Colapso circulatorio
Ictericia
− En los casos leves puede no estar presente debido a que la placenta elimina la bilirrubina no conjugada
− En casos graves puede ser evidente desde el primer día, aumentando el riesgo de encefalopatía. El riesgo de kernicterus es mayor que en hiperbilirrubinemia no hemolítica, ya que puede haber otras comorbilidades como anoxia y acidosis entre las más frecuentes.
Hipoglucemia secundaría hiperinsulinismo e hipertrofia de los islotes pancreáticos.
En la
etapa fetal los signos que se puede encontrar son como consecuencia de volumen
excesivo de líquido en dos o más de los siguientes compartimentos fetales:
- Piel
- Pleura
- Pericardio
- Peritoneo
La
forma grave de la isoinmunización a factor Rh se conoce como “hídrops fetalis”
la cual por lo general produce la muerte del feto in útero o al poco tiempo
después del nacimiento.
Se debe
realizar exploración física completa al recién nacido en quien se sospecha
enfermedad hemolítica por isoinmunización a Rh, haciendo énfasis en la búsqueda
de las condiciones antes descritas.
AUXILIARES
DIAGNOSTICOS
Después
del nacimiento de un niño cuya madre se conoce Rh negativa se debe medir en
sangre del cordón umbilical:
- Grupo sanguíneo ABO y Rh
- Hematocrito
- Hemoglobina
- Bilirrubina sérica
- Frotis de sangre
- Coombs directo
Coombs directo positivo confirma el diagnóstico de anticuerpos inducidos por la anemia hemolítica, lo que sugiere la presencia de incompatibilidad ABO o Rh.
En un recién nacido con antecedente de madre Rh negativo, ante la sospecha de isoinmunización a Rh D se sospecha en enfermedad hemolítica si se encuentra:
- Bilirrubina elevada
- Hematocrito bajo
- Cuenta de reticulocitos elevada
Ante la sospecha de enfermedad hemolítica se recomienda realiza las siguientes determinaciones preferentemente en sangre de cordón umbilical:
- Grupo sanguíneo ABO y Rh
- Hematocrito
- Hemoglobina
- Bilirrubina sérica
- Frotis de sangre
- Coombs directo
Aproximadamente
el 30% de los recién nacidos con enfermedad hemolítica por isoinmunización
llegan al final de la gestación y necesitarán tratamiento postnatal.
Las metas principales en el tratamiento del recién nacido con enfermedad hemolítica por isoinmunización a Rh son:
- Prevenir la muerte por anemia severa o hipoxia
- Evitar la neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia
- Si se requiere, estabilización respiratoria y/o hemodinámica
- Determinar la necesidad de fototerapia y/o exanguinotransfusión.
FOTOTERAPIA
En
resumen: la fototerapia convierte la bilirrubina en un compuesto soluble en
agua llamado lumirubina, que se excreta en la orina o la bilis sin necesidad de
conjugación en el hígado.
Para
que la bilirrubina se convierta en lumirubina requiere de un determinado
espectro y cantidad de luz.
La
bilirrubina es un pigmento amarillo, por lo que la luz azul con longitud de
onda de 460 nm absorbe la mayoría del pigmento, lo que sucede cuando la
longitud de onda penetra el tejido y absorbe la bilirrubina.
Las
lámparas con salida de 460 - 490-nm son las más efectivas en el tratamiento de
la hiperbilirrubinemia.
Actualmente
se usan diferentes tipos de unidades de fototerapia que proporcionan diferentes
tipo de luz:
- Luz del día
- Luz blanca fría
- Luz azul
- Luz "especial azul" en focos fluorescentes o
- lámparas de tungsteno-halógeno
Mantas de fibra óptica que proporcionan luz azul-verde que sirve solo para determinadas regiones del cuerpo.
La luz fluorescente y en especial la “luz azul” es la más eficaz y debe ser utilizada cuando se requiere fototerapia intensiva, la luz ultravioleta no se usa para fototerapia. Aunque se ha demostrado que la luz del sol disminuye las concentraciones de bilirrubina, no se recomienda su uso porque es difícil determinar el tiempo de exposición seguro en el recién nacido desnudo sin que se produzcan quemaduras por el sol.
El
inicio de la fototerapia depende de:
- Concentración de bilirrubina sérica total
- Edad posnatal en horas
- Factores de riesgo
* Al
valor de la bilirrubina total sérica no se le debe restar el valor de la
bilirrubina directa para iniciar fototerapia.
Cuando
se utiliza fototerapia intensiva, se puede esperar una disminución de 0.5 mg /
dl (8.6 mol / l) por hora en las primeras 4 a 8 horas.
Cuando
la concentración de bilirrubina sérica total no disminuye o aumenta durante la
fototerapia, es probable que se encuentre en curso la hemólisis.
Efectos secundarios de la fototerapia Corto plazo:
- Interferencia con la interacción entre madre e hijo
- Alteraciones en la temperatura
- Deshidratación
- Alteraciones electrolíticas
- Síndrome del bebe bronceado
- Alteraciones del ritmo cardiaco
Largo
plazo:
- Nevó melanocitico
- Cáncer de piel
- Enfermedades alérgicas
- Persistencia de conducto arterioso
- Daño en retina
Para decidir si el recién nacido con hiperbilirrubinemia es candidato a fototerapia se usaran los criterios para recién nacidos mayores de 38 semanas de edad gestacional, que consideran horas de vida, cifra de bilirrubinas (Cuadro 1).
Para
inicio y seguimiento de fototerapia también se pueden usar las gráficas por
semana de edad gestacional para tratamiento de hiperbilirrubinemia(Cuadro 2)
La
respuesta máxima a la fototerapia se observa en las primeras 2 a 6 horas de su
inicio.
La
respuesta máxima a la fototerapia se presenta por lo general entre las primeras
2 a 6 horas después de su inicio.
El tipo
de fototerapia a usar dependerá del nivel de bilirrubinas. Aunque generalmente
el recién nacido con enfermedad hemolítica requiere fototerapia múltiple
(Cuadro 3).
Para el seguimiento del uso de fototerapia se recomienda lo siguiente:
Si el nivel de bilirrubina sérica total cae durante la fototerapia múltiple continua a un nivel 50 micromoles / litro (2.94mg/dl) por debajo del umbral para el cual se indica la exanguinotransfusión se deberá retirar la fototerapia múltiple y continuar con fototerapia simple
En los recién nacidos mayores de 38 semanas de edad gestacional, en quienes su cifra de bilirrubinas según el Cuadro 1, se encuentra en la zona que indica “repetir medición de bilirrubinas”, repetirla en 6 a 12 hrs.
En los recién nacidos mayores de 38 semanas de edad gestacional, en quienes su cifra de bilirrubinas según el Cuadro 1, se encuentra en “considerar fototerapia”, repetir la medición de bilirrubinas en 6 horas, independientemente de si está o no en fototerapia
No utilizar fototerapia en recién nacidos con nivel de bilirrubinas séricas totales que No se encuentre en rango de “fototerapia” según el Cuadro 1
Durante
la fototerapia:
- Repetir la medición de bilirrubina sérica total cada 4-6 horas después de iniciar la fototerapia
- Repetir la medición de la bilirrubina sérica total cada 6-12 horas, cuando el nivel de bilirrubina sérica es estable o decreciente.
Detener
la fototerapia
Cuando la bilirrubina sérica ha descendido al menos 50 micromoles / litro (2.94mg/dl) por abajo del umbral para iniciar fototerapia según el Cuadro 1 y Cuadro 2, compruebe si hay rebote significativo de labilirrubina sérica total entre las 12-18 horas después de haber suspendido la fototerapia (los bebés no tienen necesariamente que permanecer en el hospital hasta realizar esta medición).
Para
disminuir el riesgo de muerte súbita, los recién nacidos deben ser colocados en
posición decúbito supino, a menos que otras condiciones clínicas lo impidan, lo
importante es asegurar que la luz alcance la máxima superficie de piel.
Se recomienda usar protección ocular en los recién nacidos que son expuestos a fototerapia convencional
Asegurarse
de que el recién nacido mantenga la temperatura que le permita reducir al
mínimo el gasto de energía (ambiente térmico neutro)
En el
recién nacido que se encuentra bajo fototerapia vigilar en todo momento que su
estado de hidratación sea adecuado
La necesidad
de líquidos adicionales durante la fototerapia debe ser considerada sobre una
base clínica individual
Inmunoglobulina Intravenosa
La
inmunoglobulina intravenosa (IgIV) contiene IgG extraída del plasma de 1000
donadores.
La inmunoglobulina intravenosa disminuye la destrucción de los eritrocitos sensibilizados.
La
dosis de IgIV que se ha usado es 500 mg/kg en infusión durante 4 horas. Siempre
junto con la fototerapia.
Con base en los resultados de la revisión de la mejor evidencia, en este momento no se puede tener suficiente confianza en la estimación del efecto en beneficio de la IgIV como para hacer una recomendación por lo menos débil para el uso de IgIV para el tratamiento de la enfermedad hemolítica por isoinmunización a Rh en el recién nacido.
Se necesitan más estudios antes de recomendar el uso rutinario de IgIV para el tratamiento de la enfermedad hemolítica por isoinmunización a Rh en el recién nacido, los estudios deberán incluir cegamiento de la intervención mediante el uso de un placebo y un tamaño de muestra suficiente para evaluar el potencial de efectos adversos graves.
Exanguinotransfusión
La
exanguinotransfusión fue el primer procedimiento que tuvo éxito en el
tratamiento de la hiperbilirrubinemia grave.
Tiene la finalidad de eliminar rápidamente de la circulación la bilirrubina para reducir el riesgo de encefalopatía, así como los anticuerpos que pueden estar contribuyendo a la hemólisis y en consecuencia a la presencia de anemia.
El procedimiento consiste en tomar pequeñas alícuotas de la sangre del recién nacido y sustituirlas por la misma cantidad de sangre de un donador a través de uno o dos catéteres centrales hasta que el volumen de sangre del recién nacido se ha sustituido dos veces.
La
exanguinotransfusión se debe iniciar en forma inmediata cuando el recién nacido
presenta hiperbilirrubinemia grave y muestra signos de encefalopatía aguda
Las complicaciones secundarias a una exanguinotransfunsión que se han presentado con mayor frecuencia son:
- Infección
- Trombosis venosa
- Trombocitopenia
- Enterocolitis necrosante
- Desequilibrio electrolito
- Enfermedad injerto contra huésped
- Muerte
La exanguinotransfusión debe realizarse preferentemente en una unidad de cuidados intensivos neonatales por un profesional médico altamente capacitado.
Los
factores que se deben consideran para decidir si se realiza o no la
exanguinotransfusión son:
- Edad gestacional
- Horas de vida postnatal
- Nivel de bilirrubinas séricas
- Presencia de encefalopatía aguda
Para decidir si el recién nacido es candidato a exanguinotransfusión se recomienda usar los criterios del Cuadro 1 para inicio y seguimiento de fototerapia en niños mayores de 38 semanas de edad gestacional y/o los criterios del Cuadro 2 por semana de edad gestacional para tratamiento de hiperbilirrubinemia.
Se recomienda realizar exanguinotransfusión ante la presencia de signos clínicos de encefalopatía aguda como opistotonos y rigidez, aunque el nivel de bilirrubina se encuentre en rangos de fototerapia, debido a que la encefalopatía por hiperbilirrubinemia es factor de riesgo para desarrollar kernicterus. Cabe mencionar que esto se realiza en la práctica clínica actual y no hay evidencia para dejar de hacerlo.
Después
de una exanguinotransfusión, se considera mejo práctica determinar los niveles
de bilirrubina dos horas después de haberse realizado la exanguinotransfusión
para evaluar la necesidad en su caso de otro recambio.
Ante la ausencia de evidencia que apoye la administración de albumina y calcio durante la exanguinotransfusión no se deberán administrar de forma rutinaria.
Se recomienda que posterior al término de la exanguinotransfusión se mida el calcio sérico, en caso de hipocalcemia indicar tratamiento sustitutivo.
La
sangre que se usará para la exanguinotransfusión deberá cumplir con los
criterios del Comité de Hematología disponible en: www.bcshguidelines.com
Otros
tratamientos
No se recomienda para el tratamiento de la Enfermedad Hemolítica por Isoinmunización a Rh en el recién nacido nada de lo que se enuncian a continuación:
- Agar
- Albúmina
- Barbitúricos
- Carbón
- Colestiramina
- Clorofibrato
- D-penicilamina
- Glicerina
- “Manna”
- Metaloporfirinas
- Riboflavina
- Medicina china tradicional
- Acupuntira
- Homeopatía
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