POLICITEMIA NEONATAL

 

La policitemia neonatal (PN) fue primeramente mencionada en la biblia en Génesis 25:25. En los años de 1970 se reportó una pequeña serie de casos de neonatos con síntomas relacionados a la elevacion del hematocrito y de la viscosidad sanguínea, posteriormente se realizaron estudios con gran población de neonatos con énfasis en la policitemia y función cerebral, seguidas de investigaciones que estudiaron asociaciones entre policitemia, hiperviscosidad y disfuncion orgánica sistémica; donde se encontró que los cambios en la función orgánica era el resultado del incremento del hematocrito, la viscosidad y alteraciones del contenido de oxigeno arterial

 

En la mayoria de neonatos el hematocrtio muestra cambios significativos, que van desde los niveles del cordón umbilical a las muestra tomadas de venas periféricas a lo largo de las primeras 24 h de vida extrauterina (VEU), los cambios en el hematocrtio dependen del volumen sanguíneo al nacimiento, en neonatos con un bajo volumen sanguíneo, los cambios del hematocrito son menores (son los casos de pinzamiento temprano del cordón umbilical), mientras que en el neonato con alto volumen sanguíneo (pinzamiento tardío del cordón) el hematocrtio incrementa considerablemente despues del nacimiento alcanzando valores maximos a las 2 h de VEU y disminuye lentamente en las siguientes 24 h, asi la frecuencica de PN depende directamente del tiempo de pinzamiento del cordón.

 

Otros factores que influyen en el valor del hematocrtio, son neonatos pequeños para edad gestacional, producto de madre diabética, y embarazos múltiples.

Dependiendo de la fuente, para la toma de sangre se pueden reportar falsos resultados. Cuando la toma de muestra sanguínea es de capilares o de venas periféricas, hay una sobreestimación del hematocrito, mientras que con las muestras de sangre venosa de flujo libre o centrales los resultados son más cercano a lo real. Finalmente el valor del hematocrito también está afectado por la técnica usada para su determinación

 

La incidencia de PN es de 1.5%-4% de todos los neonatos nacidos vivos. La incidencia es mayor tanto en los productos pequeños o grandes para la edad gestacional.

 

 Hay una mayor incidencia en los neonatos que han sufrido hipoxia fetal crónica o aguda. Los prematuros menores de 34 semanas de gestación raramente tienen policitemia e hiperviscosidad debido a que el hematocrito incrementa progresivamente con la edad gestacional.

 

Otros reportes indican una incidencia de 0.45-12%. Los productos de madres diabéticas tienen una incidencia de mas del 40% y los de madres con diabetes gestacional la incidencia es mayor al 30%. La hiperviscosidad ocurre en el 6.7% de los neonatos.

 

Se considera que la viscosidad de la sangre aumenta de forma lineal hasta un hematocrito de 60%-64% y por encima de estos valores el incremento es exponencial. La determinación de la viscosidad, aunque importante, es poco usada ya que las técnicas para su realización no son facilmente accesibles, por lo que la concentración de los eritrocitos es la principal forma de considerarla.

 

Para fines prácticos se clasifica la PN en dos grandes grupos según el factor desencadenante: 1 por un exceso en la producción de eritrocitos condicionado por el incremento de la eritropoyetina fetal en respuesta a eventos hipóxicos y 2-la que ocurre por un incremento del volumen sanguíneo fetal.

Se define Policitemia Neonatal cuando el hematocrito venoso del neonato es de 65% ó mayor, o cuando la concentración de hemoglobina venosa es > 22 g/dl. La definición de hiperviscosidad es cuando la viscosidad es mayor de 14.6 cP en un flujo sanguíneo de 11.5/segundo.

La relación entre hematocrito y viscosidad casi siempre es lineal con el hematocrito de hasta 65% y exponencial a partir de esta cifra.

 

Los términos policitemia neonatal e hiperviscosidad, por lo general se usan de forma intercambiable lo cual no es correcto, ya que en muchos casos puede haber policitemia con o sinhiperviscosidad y viceversa. La policitemia se refiere a un incremento anormal en la cifra de eritrocitos (hematocrito) mientras que la hiperviscosidad corresponde a un incremento en la fricción interna de la sangre ó a la fuerza que se requiere para lograr el flujo. La viscosidad de la sangre total está afectada por varios factores incluyendo la masa eritrocitaria, los componentes del plasma y la interacción de los componentes celulares con la pared del vaso sanguíneo.

La PN es el resultado del incremento de la masa eritrocitaria con volumen plasmático normal o disminuído

 

La PN se clasifica en:

•  Normovolémica
•  Hipervolémica
•  Hipovolémica

 

La PN normovolémica es cuando el volumen intravasuclar es normal, a pesar del incremento en masa eritrocitaria. Se produce por un incremento en la producción de eritrocitos debido a una insuficiencia plaquetaria o una hipoxia intrauterina crónica como en :

•  Restricción en el crecimiento intrauterino
•  Hipertensión asociada a embarazo
•  Embarazo gemelar discordante
•  Diabetes mellitus materna
•  Exposición prolongada al tabaco intrauterino activo o pasivo
•  Pos madurez

 

PN hipervolémica ocurre cuando el incremento del volumen sanguíneo se acompaña con un incremento de la masa eitrocitaria. Esta condición ocurre en casos de transfusión al feto como en:

•  Transfusión materno fetal
•  Transfusión de gemelo a gemelo
•  Y en una amplia categoría de transfusión placentaria

 

PN hipovolémica es secundaria a un incremento relativo de eritrocitos en relación al volumen plasmático:

Deshidratación intravascular

 

Otra clasificación de la etiología es:

• Pasiva-secundaria a transfusión de eritrocitos desde otros lechos vasculares
• Activo-asociado a producción intrínseca de eritrocitos (incremento producción de eritropoyetina)
•  Sin incremento de masa celular, como en la hemoconcentración por deplesión de volumen

 

Se ha considerado que el pinzamiento temprano del CU previene PN e ictericia, sin embargo se han visto beneficios en el pinzamiento tardío del CU:

• Reducción en la transfusión feto-materna
• Incrementa niveles de hemoglobina y depositos de hierro, reduciendo anemia en la infancia
•  Mejora la adaptación cardiopulmonar
•  Incrementa la duración del tiempo de lactancia

 

Se recomienda pinzar el CU despues de los 60 segundos y antes de los 5 minutos. En promedio a los 2 minutos de VEU o hasta que el CU deje de latir.

 

Se recomienda pinzar el CU mientras se mantiene al neonato a nivel del introito vaginal.

 

Se recomienda considerar PN si la madre tiene:

• Edad avanzada
• Enfermedades renales, cardiacas o respiratorias
• Diabetes, incluyendo gestacional
• Hipertensión inducida por embarazo
• Tabaquismo en el embarazo pasivo o activo
• Oligohidramnios
• Embarazo a gran altitud sobre nivel del mar
• Uso de propanolol

 

Factores fetales:

• Neonatos pequeños o grandes para edad gestacional
• Cromosomopatías
• Hiperplasia adrenal congénita
• Hipo e hipertiroidismo
• Asfixia perinatal
• Cardiopatía congénita cianógena

 

Factores relacionado al parto:

• Nacimientos fuera del hospital no asistidos
• Nacimientos bajo el agua con retardo en el pinzamiento del cordón

 

Se recomienda vigilar datos de policitemia en neonato con factores de riesgo tanto maternos como fetales: (ver cuadro-1)

MANIFESTACIONES CLINICAS

La policitemia y la hiperviscocidad pueden afectar múltiples órganos y sistemas. El neonato puede presentar una gran variedad de síntomas como rubicundez, llenado capilar lento, a consecuencia de pobre perfusión periférica.

 

Otros datos clinicos frecuentes incluyen letargia, hipotonía, taquipnea, taquicardia temblores, irritabilidad, crisis convulsiva, ictericia, rechazo al alimento, vómito. Algunos de estos síntomas pueden ser atribuibles a problemas metabólicos como la hipoglicemia.

 

Los signos y síntomas más característicos de la PNson plétora facial y letargia.

Muchos de los síntomas presentes en PN no son específicos de esta entidad, es difícil distinguir si derivan de la misma o de otros factores asociados.

 

En todo neonato con Hto > 65% que presente letargia, taquipnea, temblores, irritabilidad, ictericia, rechazo al alimento, vómito, y que además luce pletórico-rubicundo se recomienda sospechar PN.

 

Repercusión Orgánica Asociada a la Policitemia /Hiperviscocidad 

sistema nervioso central

Los síntomas neurológicos están asociados a la reducción del flujo sanguíneo cerebral, con alteración en el metabolismo tisular. También pueden estar relacionados a complicaciones metabólicas como hipoglicemia e hipercalcemia.

 

Las manifestaciones neurológicas presentes con mayor frecuencia en PN son temblores, inquietud e irritabilidad. Otras son convulsiones, hemorragia intracraneal e infartos cerebrales múltiples.

 

Corazón y pulmones

Hay disminución del gasto cardiaco secundario al incremento de oxigeno arterial. La presión arterial y transporte de oxígeno sistémico son normales.

 

Gastrointestinales (GI)

En neonatos con policitemia hay elevación de ácidos biliares, en sangre, y una disminución de lipasa y triptasa en el duodeno durante el primer día de vida.

Esto es por disminución del flujo sanguíneo intestinal.

 

Riñón

El flujo renal, la filtración glomerular, producción de orina y la excreción de sodio y potasio urinario están disminuidos. Por lo que el paciente puede presentar oliguria, hematuria, proteinuria y trombosis en vena renal. El priapismo está poco informado

Metabólicas

Los trastornos metabólicos mas comunes son hipoglicemia, hipocalcemia e hipermagnesemia.

 

Hiperbilirrubinemia

Se observa con frecuencia en neonato con policitemia, debido, en parte, a la lisis de los eritrocitos. Podría también estar relacionado a eritropoyesis ineficaz.

 

En el neonato con policitemia se recomienda vigilar manifestaciones sistémicas a nivel de: (ver cuadro #2)

•  Sistema nervioso central
•  Cardiopulmonar
•  Gastrointestinal
•  Renales
•  Metabólicas
•  Hematológicas

 

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

En el neonato con Hto elevado, por arriba de 65%, se recomienda realizar glucosa, calcio, bilirribinas, gases arteriales y cuenta de plaquetas.

 

Antes de tomar la muestra sanguínea de los talones para realizar el Hto, es necesario que estos previamente se calienten.

 

Se recomienda que al neonato con síntomas o factores de riesgo para PN se le realice Hto a las 2 h de VEU, si es normal(<65%) no amerita otro estudio a menos que esté sintomático.

 

Si el valor del Hto es mayor de 65% a las 2 h de VEU repetirlo a las 12 y 24 h.

Cualquier neonato que presente hallazgos clínicos sugestivos de policitemia se recomienda investigar para descartarla. 

Es necesario descartar deshidratación en el neonato antes de establecer el diagnostico de policitemia, para eso, se recomienda valorar la pérdida de peso.

 

Recomendamos corregir la deshidratación antes de realizar el Hto. 

Recomendamos utilizar el analizador automatizado para confirmar el valor del Hto. Así como tomar la muestra sanguínea venosa o del talón previamente calentado. 

No es necesario tomar Hto a todo neonato, excepto sí tiene factores de riesgo o sintomatología compatible con PN. 

Si no se dispone de un analizador automatizado se puede realizar el Hto por microcentrifugación, teniendo en cuenta que los valores serán más elevados.

TIPOS DE TRATAMIENTO

El tratamiento de la PN está basada tanto en el valor del Hto central como de la presencia o no de síntomas.

 

El manejo de la PN, incluye medidas generales y tratamiento especifico.

Las medidas generales están destinadas a mantener un buen estado de hidratación, corregir las alteraciones metabólicas y electrolíticas que se presenten y tratar las complicaciones asociadas.

 

El tratamiento específico es la ETP, está destinado a disminuir el Hto y la viscosidad sanguínea, restituir el flujo sanguíneo de los distintos órganos afectados y mejorar la sintomatología clínica

 

Aplicar medidas generales como: mantener un buen estado de hidratación, corregir las alteraciones metabólicas y electrolíticas, así como, tratar las complicaciones asociadas

 

Cuando realizar Exanguino Transfusión Parcial

Ya que no existe suficiente evidencia a favor de ETP, se recomienda realizarla sólo en casos sintomáticos ycuando menos con la presencia de uno de lo siguente:

Hipoglicemia (glucosa <40 mg%), trombocitopenia (plaquetas <150 mil) o dificultad respiratoria que requiera tratamiento con oxígeno.

 

Se recomienda siguiente manejo:

•  Neonatos asintomáticos con Hto de 65% a 69% manejo conservador sólo observación.
•  Hto 70%-75%, paciente asintomático, tratarlos con fluidos IV y ayuno.
•  Hto > 75% o aparición de síntomas tempranos realizar ETP.

En los pacientes con PN asintomáticos o con pocos síntomas se debe dar manejo conservador, monitoreo de la función cardiorespiratoria, niveles de glucosa y vigilancia del paciente. Si el neonato tiene datos clinicos asociados a la policitemia principlamente de tipo neurológico realizar ETP

 

Se recomienda decidir la ETP en pacientes asintomáticos sí el Hto es > 75%.

Así como reducir el hematocrito entre 50 a 55% 

 

Se recomienda determinar los periodos de tiempo en que se presentan las complicaciones pos ETP: antes de 24h, entre 24-48h, entre 48-72h y entre 72h-7 días.

 

Complicaciones relacionadas con ETP, a corto plazo:

•  Apnea-cese de la respiración >20 segundos.
•  Bradicardia: frecuencia cardiaca sostenida < 100 latidos/minuto
•  Taquicardia: frecuencia cardiaca sostenida > 180 latidos/minuto.
•  Convulsiones
•  Hipertensión pulmonar
•  Coagulopatia
•  Cianosis
•  Fallo renal: diuresis < 1mL/kg/h por > 24h o
• concentración creatinina sérica >1.5 mg/dL.
•  Trombocitopenia grave < 50 mil
•  Alteraciones electrolíticas
•  Inestabilidad hemodinámica
•  Problemas gastrointestinales (ENC)
•  Perforación del vaso sanguíneo
•  Hematoma intrahepático
•  Vasoespasmo
•  Eventos trombóticos o isquémicos
•  Arritmias
•  Hemorragias
•  Infección
•  Hipo e hipertemia.
•  Malfuncionamiento del catéter
•  Hiperbilirrubinemia
•  Hemorragia intracraneal
•  Mortalidad relacionada a ETP

En caso de utilizar plasma fresco congelado (PFC),hay riesgo de ECN y de adquirir infecciones virales.

 

Se recomienda vigilar probables complicaciones durante el procedimiento y hasta 7 días después de su realización. (ver cuadro #-3)

 

En caso de utilizar PFC al paciente se le realizará panel viral para Virus Hepatitis B, Virus Hepatitis C y Virus Inmunodeficiencia Humana a los 6 meses de realizado el procedimiento.

 

Se recomienda que la ETP se realice por una vena periférica

No se recomienda cateterizar exclusivamente los vasos umbilicales para realizar la ETP

 

Que tipo de fluido elegir para Exanguino Transfusión Parcial

Para realizar ETP al neonato con policitemia se recomienda utilizar como fluido de reemplazo solución salina normal (0.9%).

 

Procedimiento Exanguino Transfusión Parcial

Se recomienda realizar ETP en condiciones estériles y por personal calificado, asi como durante el procedimiento monitorizar función cardiorespiratoria, temperatura, y otros signos vitales.

 

Calcular volumen del recambio en base del volumen sanguíneo del neonato que varía de acuerdo al peso de nacimiento:

• <2000 g= 100 ml/ kg
• 2000-2500 g= 95 ml/ kg
• 2500-3000 g= 85 ml/ kg/
• >3500 g= 80 ml/ kg/

Al neonato hijo de madre diabética se le estima un volumen de 80-85 ml/ kg (ver cuadro #4)

 

Realizar los recambios con solución salina normal en pequeños volúmenes sin exceder las alicuotas de 5 mL/kg en un periodo de tiempo de 2-5 minutos

Al terminar el procedimiento, antes de retirar el catéter, tomar muestra sanguínea para realizar Hto control

 

Cuando iniciar la vía oral después de ETP

La alimentación vía oral se puede introducir horas después de completar la ETP.

 

Iniciar alimentación vía oral horas después de completar la ETP. En caso de neonatos con factores agravantes:

•  Asfixia
•  Infección
•  Hipoglicemia
•  Pequeño para edad gestacional grave
•  Trisomía 21 u otra genopatía
• Aplicar régimen 0, por 24 a 48.

 

Siempre que sea posible, (no exista impedimento materno) iniciar alimentación con leche materna

Complicaciones a Largo Plazo

Vigilar a largo plazo en el neonato que ha cursado con policitemia sintomática, le hayan realizado o no ETP, datos de déficit neurológico:

•  Anormalidades del lenguaje
•  Alteraciones motoras finas y gruesas

 

Se recomienda dar estimulación temprana a todo niño que tenga antecedente de PN, en especial si fue tratado con ETP

Todo neonato, en las primeras horas de VEU, con factores de riesgo para desarrollar PN o con síntomas se referirá a una unidad de neonatología de 2° o 3° nivel que cuente con personal capacitado y el equipo necesario.