ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA
La encefalopatía hipóxico-isquémica es la
lesión producida al encéfalo por uno o varios eventos de asfixia ocurridos en
un recién nacido con edad gestacional ≥35 semanas, la cual, no puede ser
explicada por otra causa.
La asfixia puede ocurrir antes, durante y después del nacimiento, se manifiesta principalmente con dificultad para iniciar o mantener la respiración, alteraciones del estado de conciencia, convulsiones (en casos graves), depresión del tono muscular y disminución de reflejos
La mayoría de los
eventos de hipoxia se presentan en la etapa fetal. Aproximadamente el 5% ocurre
antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y el 10% restante
durante el período neonatal.
Las causas principales de mortalidad en los
recién nacidos son: el nacimiento prematuro, bajo peso al nacer, infecciones,
asfixia y traumatismos durante el parto. Estas causas explican casi el 80% de
las muertes en este grupo de edad.
El médico
tratante debe comprender la fisiopatología de la lesión producida al cerebro
del recién nacido durante el evento de hipoxia-isquemia para poder tratar de
forma adecuada esta patología.
La lesión
evoluciona rápidamente en las primeras horas, para continuar en los siguientes
días y posiblemente durante algunas semanas. Sí, el médico tratante entiende la
fisiopatología de la encefalopatía hipóxico-isquémica comprenderá el mecanismo
de acción de la neuroprotección
Un flujo
sanguíneo cerebral adecuado proporciona suficiente oxígeno y glucosa que ayuda
a mantener la homeostasis en el cerebro fetal y a satisfacer las demandas de
energía celular.
La hipoxia
eventualmente provoca disminución del gasto cardíaco fetal, en consecuencia se
reduce el flujo sanguíneo cerebral. Cuando la disminución del flujo sanguíneo
cerebral es moderado, las arterias cerebrales derivan el flujo sanguíneo de la
circulación anterior a la circulación posterior para mantener adecuada
perfusión del tronco encefálico, cerebelo y ganglios basales, en consecuencia
el daño se produce en la corteza cerebral y las áreas de cuenca de los
hemisferios cerebrales.
Por otro lado la hipoxia aguda causa una abrupta disminución del flujo sanguíneo cerebral, lo que produce lesión de los ganglios basales y del tálamo.
La disminución de
la perfusión cerebral pone en movimiento una secuencia de eventos que producen
la lesión cerebral, la cual se ha dividido en distintas fases.
En la fase aguda,
la disminución del flujo sanguíneo cerebral reduce el suministro de oxígeno y
glucosa al cerebro, lo que lleva al metabolismo anaeróbico, dando como
resultado disminución de la producción de adenosin trifosfato y aumento del
ácido láctico. La depleción de adenosin trifosfato reduce el transporte celular
y permite la acumulación intracelular de sodio, agua y calcio.
Cuando la
membrana celular se despolariza, se libera el aminoácido glutamato y el calcio
fluye hacia la célula a través de los canales de N-metil-D-aspartato. Esta
cascada de acontecimientos perpetúa la lesión en un proceso denominado excitotoxicidad.
La peroxidación
de ácidos grasos libres, por radicales libres de oxígeno produce mayor daño
celular.
La falla en la producción de energía, la acidosis, la liberación de glutamato, la peroxidación lipídica y los efectos tóxicos del óxido nítrico conducen a la muerte celular por necrosis y activan las cascadas apoptóticas.
Dependiendo del momento en que se encuentre la lesión y de la calidad de la intervención médica, se puede lograr recuperación parcial entre los 30 y 60 minutos después del insulto agudo en la fase primaria de la lesión. La fase latente puede durar entre 1 y 6 horas, se caracteriza por la recuperación del metabolismo oxidativo, inflamación y la continuación de las cascadas apoptóticas activadas
Un deterioro secundario
sigue a la fase latente en los recién nacidos con lesión moderada y grave. La
fase secundaria de la lesión ocurre aproximadamente entre las 6 y 15 horas
después de haberse producido la lesión.
El edema citotóxico, la excitotoxicidad y la insuficiencia de energía secundaria con fallo casi completo de la actividad mitocondrial caracterizan la segunda fase, que conduce a la muerte celular y al deterioro clínico en recién nacidos con lesiones moderadas y graves.
Las convulsiones
típicamente ocurren en la segunda fase. La tercera fase ocurre durante el mes
posterior al evento hipóxico-isquémico y conlleva la muerte celular, la
remodelación del tejido cerebral lesionado y finalmente lleva a la
astrogliosis.
La encefalopatía
hipóxico-isquémica es una de las principales causas de parálisis cerebral
infantil, epilepsia, alteraciones del desarrollo neurológico, problemas
cognitivos, alteraciones de la conducta, y en casos graves de la muerte. Se
estima que el 30% que de los casos de encefalopatía neonatal en las poblaciones
desarrolladas y el 60% en las poblaciones en vías de desarrollo tienen
evidencia de algún evento de hipóxia-isquemia durante el parto.
Para tener la sospecha con fundamentos sólidos,
que un recién nacido de termino con edad gestacional ≥35 semanas presenta
Encefalopatía Hipóxico–Isquémica es necesario tener evidencia de las siguientes
condiciones:
- Uno o varios eventos relacionados con hipoxia isquemia perinatal
- Acidosis en muestra de sangre de cordón
- Apgar ≤ 3 a los 5 minutos
- Alteraciones en la exploración neurológica
- principalmente en el tono muscular y estado de alerta
- Afectación en otros órganos o sistemas
Las siguientes condiciones en el periodo
perinatal se consideran factores de riesgo para la presencia de asfixia en el
periodo perinatal:
Prenatales
- Alteración de los movimientos fetales (sensibilidad del 12 a 50%, especificidad del 91 a 97%)
- Prueba sin Estrés (sensibilidad del 14 a 59%, especificidad del 79 a 97%)
- Perfil biofísico fetal (valor predictivo positivo 2.5 a 27.4, valor predictivo negativo de 0.2 a 0.9)
- Frecuencia Cardiaca Fetal Anormal (FCF) documentada, (sensibilidad del 70%, especificidad 80%)
- Trabajo de parto prolongado: OR 10 (IC 95% 4.92 - 20.98)
- Sufrimiento fetal agudo OR 22 (IC 95% 10.45 - 46.6)
- Enfermedad hipertensiva del embarazo
- El uso de oxitocina en cualquier momento del trabajo de parto.
Postnatales
- El pH del cuero cabelludo fetal (sensibilidad 31%, especificidad 93% de FCF monitorizada).
- Distocias fetales OR 3 (IC 95% 1.48 - 9.01)
- Líquido amniótico meconial: OR 10 [(IC 95% 5.5 - 19.26)
- Síndrome de Aspiración de Meconio OR 90 (IC 95% 12.84 – 1823.45)
- Anemia fetal OR 9 (IC 95% 2.87- 27.42)
- Malformaciones fetales OR 6 (IC 95% 1.13 - 46.22)
- Oligohidramnios OR 5 (IC 95% 1.94 - 14.72)
- Apgar <3 al minuto de haber nacido.
Se deberán investigar en el expediente de la
madre los antecedentes prenatales arriba señalados, para tener la sospecha
fundada que el recién nacido con ≥35 semanas de edad gestacional pudo haber
presentado evento de hipoxia-isquemia. Así mismo en el expediente del recién
nacido se deberán buscar las condiciones postnatales que ponen en riesgo al
recién nacido ≥35 semanas de gestación para presentar encefalopatía
hipóxico–isquémica.
En el recién
nacido ≥35 semanas de edad gestacional la encefalopatía hipóxico-isquémica se
manifiesta generalmente con:
- Dificultad para iniciar o mantener la
- respiración
- Alteraciones del estado de conciencia
- Convulsiones (en casos graves)
- Pérdida del tono muscular
- Depresión de reflejos
En un recién nacido ≥35 semanas de edad gestacional, con factores de riesgo perinatales para presentar encefalopatía hipóxico-isquémica, se deben de detectar en forma oportuna las manifestaciones neurológicas antes mencionadas.
EXPLORACION NEUROLOGICA
En un recién
nacido en quien se sospecha la presencia de encefalopatía hipóxico-isquémica se
deberá realizar exploración neurológica desde el momento del nacimiento, la
cual deberá evaluar:
- Estado de alerta
- Tono muscular
- Respuestas motoras
- Reactividad
Después de la
evaluación inicial, el seguimiento de las condiciones del recién nacido deben
seguirse en forma continua para detectar en oportunamente los cambios que
pudieran ocurrir.
¿Cuáles escalas son útiles para clasificar la gravedad
de la encefalopatía hipóxico-isquémica?
En la actualidad no se cuenta con alguna escala clínica con validación formal que nos ayude a establecer el diagnóstico clínico desde las primeras horas de vida de un recién nacido ≥ 35 semanas de edad gestacional, en quien se sospecha que estuvo expuesto a uno a varios eventos de asfixia.
Ante la necesidad de iniciar lo más pronto posible algún tratamiento, como es el caso de la hipotermia terapéutica, se han modificado algunas escalas que fueron creadas con fines pronósticos para la función neurológica en el recién nacido que sufrió lesión cerebral por hipoxia-isquemia (a pesar de presentar deficiencias metodológicas en su elaboración).
La escala que más se ha usado como base es la de Sarnat, sin embargo varios autores antes y después de este autor han propuesto sus escalas clínicas como Amiel-Tison C/1969 y 1986, Thompson/1997, Miller SP/2004, García-Alix/2012, entre otros.
Con la evidencia
disponible no es posible recomendar o no el uso de alguna de las escalas
existentes para establecer la gravedad de la encefalopatía hipóxico-isquémica,
con fines diagnósticos ni pronósticos, debido a los problemas metodológicos
encontrados en la elaboración de estas.
Se necesitan protocolos formales para elaborar una escala clínica con buena metodología, ya sea con fines diagnósticos o pronósticos. Es deseable que las escalas diagnósticas ayuden en la toma de decisiones como en el caso decidir quién es candidato a hipotermia terapéutica, lo que implica que debe evaluar a los recién nacidos durante las primeras seis horas de vida, por decir lo menos. Otra forma para conocer el pronóstico de los recién nacidos que recibieron algún tratamiento o los que no lo recibieron.
La escala propuesta por Sarnat es un buen punto de inicio ya que al final evaluaría los signos clínicos con una medida dura como el electroencefalograma, podría hacerse una protocolo para una escala diagnóstica y otro para la pronostica, dado que requieren de diferente diseño de investigación. Por supuesto que dentro de la buena metodología se deberá contar con un adecuado tamaño de muestra entre otros.
Actualmente la escala de Sarnat es la que más se usa ya que en la práctica clínica ha demostrado cierta utilidad para evaluar la gravedad y el pronóstico del recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica, por este motivo la mencionamos con más detalle. En estas condiciones el médico tratante elegirá la escala que desee.
En la actualidad
no se cuenta con ninguna prueba diagnóstica para confirmar la presencia de
encefalopatía hipóxico-isquémica, que se pueda aplicar en la cama del paciente.
El Instituto
Americano de Ultrasonido en Medicina recomienda realizar ultrasonografía
craneal a los recién nacidos que presentaron evento asfíctico, dentro de las 24
horas posteriores al evento y en la cuna del paciente.
La exploración ultrasonográfica debe incluir la visualización de las siguientes estructuras:
Corte coronal
Lóbulo frontal y cuernos frontales de los ventrículos laterales; septum pelluci-dum, cuerpo calloso, y porciones de los lóbulos frontal, parietal y temporal; el surco caudo-talámico y los ganglios basales; el cuerpo de los ventrículos laterales; y la porción posterior de los lóbulos temporales y occipital, el cuarto ventrículo, el cerebelo y la cisterna magna.
Corte sagital (por convención la parte frontal debe aparecer del lado izquierdo):
En ambos lados deben observarse, el surco caudo talámico, el ventrículo lateral con demostración del cuerno occipital y el plexo coroide, la sustancia blanca periventricular, la cisura de Silvio, y las ramas de la arteria cerebral media. En la línea media debe incluir el cuerpo calloso, el cavum del septum pellucidum y la extensión del cavum vergae, el tercer ventrículo, parte del acueducto de Silvio, el cuarto ventrículo, el vermis del cerebelo y la cisterna magna.
Electroencefalograma
de amplitud integrada (aEEG)
En todo recién nacido con signos de encefalopatía hipóxico isquémica, debe vigilarse la actividad electrocortical, por medio de electroencefalograma de amplitud integrada, cuyos hallazgos deben ser clasificados según los trazos de base, ciclos de vigilia- sueño y actividad paroxística ictal.
Ayudará a decidir
si el paciente es candidato a la utilización de hipotermia terapéutica y a
establecer el pronóstico.
Realizar EEG de
canales múltiples dentro de las 6 horas siguientes al evento asfíctico y
graduarlo de acuerdo a la escala mostrada en el Cuadro 3
Se recomienda
realizar cEEG dentro de las primeras 24 horas posteriores al evento asfíctico
en las unidades que cuenten con el recurso físico.
El estudio deberá ser revisado por el neurólogo capacitado en la interpretación del EEG en la etapa neonatal.
Tomografía Computarizada de Cráneo (TCC)
No se recomienda
realizar TCC en recién nacidos con sospecha de lesión cerebral por encefalopatía
hipóxico– isquémica perinatal, porque los hallazgos son poco concluyentes y de
confiabilidad limitada.
Además de la gran
exposición a la radiación que se requiere para llevar acabo el estudio.
Resonancia
magnética
Es recomendable que en todo recién nacido ≥35 semanas de gestación con lesión cerebral secundaria a encefalopatía hipóxico-isquémica, se realice resonancia magnética, entre el 7º y 21º día de edad, para establecer la gravedad del daño y el pronóstico, en las unidades que cuenten con el recurso físico.
Angiografía
por resonancia magnética
Se podrá realizar la angiografía por resonancia magnética en cuanto las condiciones clínicas del recién nacido permitan su traslado, utilizando las siguientes secuencias: T1 y T2 convencionales, T1 y T2 reforzadas (weighted), difusión reforzada y coeficientes aparentes de difusión.
Se recomienda que
se realice durante la primera semana de vida para determinar extensión de la
lesión encefálica, evolución y pronóstico.
Biomarcadores
Por el momento no es posible recomendar el uso rutinario de los biomarcadores para el diagnóstico de Encefalopatía Hipoxíco-Isquémica, debido al estado que aún tienen los estudios. Deberán mostrar
sensibilidad y
especificidad adecuadas para poder ser pilares en la toma de decisiones relacionadas
con el tratamiento por el momento solo la hipotermia terapéutica, así como
establecer el pronóstico a corto y largo plazo.
El tratamiento de la encefalopatía hipóxico- isquémica deberá centrarse en :
- Identificar en forma temprana del paciente de alto riesgo
- Establecer medidas de terapia básicas para facilitar una adecuada perfusión y nutrición cerebral
- Iniciar lo más pronto las medidas de neuroprotección
NEUROPROTECTORES
HIPOTERMIA
La hipotermia
terapéutica es considerada el estándar de atención en recién nacidos con
encefalopatía hipóxico-isquémica
El tratamiento utiliza hipotermia leve en el rango de 33,5 ° C a 35,0 ° C. Varios ensayos multicéntricos grandes demostraron que la terapia es segura y eficaz. Un análisis reciente de metaanálisis reviso los resultados de siete ensayos de hipotermia, que sumaron 1214 recién nacidos donde encontraron que la hipotermia terapéutica sistémica redujo el riesgo de muerte y discapacidades neurológicas a los 18 meses de edad
Aun es necesario realizar investigación para identificar claramente:
- Las condiciones que deben tener los recién nacidos que se van a someter a enfriamiento
- Cuál es la mejor forma de enfriamiento, corporal o cefálica
- Duración del procedimiento
Con la evidencia
disponible no se puede recomendar un método de hipotermia sistémico o cefálico.
Queda a
consideración del médico tratante quien evaluara las características
específicas del recién nacido y los recursos físicos con los que cuenta.
Criterios de inclusión para hipotermia terapéutica
- Recién nacidos de ≥35 semanas de gestación
- Peso de ≥1800 gramos
- Menos de 6 horas de vida
Evidencia de asfixia perinatal, con al menos
uno de los siguientes criterios:
- Puntaje de
Apgar de 5 o menor a los 10 minutos
- Necesidad de
ventilación o resucitación en los primeros 10 minutos de vida
- Gasometría en la primera hora con pH 7.00 o menor, o déficit de base de 12 o mayor
- Evidencia de
encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a grave (de acuerdo a la
clasificación de Sarnat)
- Hallazgos electrofisiológicos con amplitud integrada (EEGa) o estandar (EEG) de encefalopatía
Criterios de no inclusión para hipotermia terapéutica
- Malformaciones congénitas mayores como hernia diafragmática que requiere ventilación
- Anormalidades congénitas sugestivas de cromosomopatías
- Ecografía cerebral con lesión estructura.
- Coagulopatía con hemorragia activa
- Falta de disponibilidad del equipo necesario para otorgar hipotermia terapéutica
Considerar los criterios de inclusión y exclusión mencionados anteriormente para la selección de pacientes que serán sometidos a hipotermia terapéutica.
La hipotermia terapéutica se debe iniciar en las primeras 6 horas de vida, por lo que se debe identificar a los pacientes con criterios inclusión y no inclusión, en forma temprana.
Se deberá monitorizar en todo paciente bajo hipotermia terapéutica:
- Frecuencia cardiaca
- Tensión arterial
- Trazo electrocardiográfico
- Biometría hemática
- Pruebas de coagulación
- Electrolitos séricos
- Pruebas de función renal
- Electroencefalograma previo y durante hipotermia
No se recomienda el uso de medicamentos en sinergia a la hipotermia terapéutica, ya que no existen estudios de meta-análisis o clínicos aleatorizados que lo demuestren.
Las unidades
médicas de referencia deben estar preparadas para otorgar el manejo temprano
con el equipo completo.
Las unidades
médicas de referencia para manejo con hipotermia terapéutica, sin importar sea
sistémica o cefálica; deberán seguir el protocolo clínico establecido (Cuadro
3), así como contar con el equipo completo para su aplicación y mantenimiento.
Medicamentos neuroprotectores
Eritropoyetina (EPO)
Hasta este
momento no se puede recomendar el uso rutinario de eritropoyetina para la
prevención o limitación de la lesión cerebral después de una afección
hipóxico-isquémica.
No existen pruebas suficientes para apoyar el uso de alta dosis de Eritropoyetina en recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica. Sin embargo, varios ensayos en curso proporcionarán datos muy necesarios acerca de la seguridad y la eficacia de esta nueva terapia potencial cuando se administren conjuntamente con la hipotermia.
Se necesitan nuevas terapias neuroprotectoras para reducir aún más la tasa y la gravedad de las discapacidades del desarrollo neurológico. La eritropoyetina a dosis alta es una terapia prometedora, sin embargo, se necesitan datos adicionales para determinar la seguridad y la eficacia de este tratamiento.
Es necesario
realizar Ensayos Clínicos Controlados multicentricos para evaluar resultados
neurologicos a largo plazo con el uso de eritropoyetina.
No hay evidencia suficiente en el momento actual para recomendar el uso del sulfato de magnesio, alopurinol, infusión de células tronco u opioides en el tratamiento de la encefalopatía hipóxico isquémica del recién nacido. Su uso es aún experimental y se requieren mayores estudios clínicos controlados para determinar la eficacia y seguridad de su empleo.
En el momento actual no existe evidencia que permita recomendar el uso de esteroides y manitol en el tratamiento del edema cerebral en el recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica.
Anticonvulsivantes
La presencia de
crisis convulsivas secundarias a un evento hipóxico-isquémico indica que la
lesión cerebral aguda fue grave.
El daño cerebral
y las secuelas neurológicas son mayores en los recién nacidos con encefalopatía
hipóxico isquémica que convulsionan en comparación con los que no lo hacen.
Hasta el momento, el tratamiento con anticonvulsivantes en neonatos de término en el periodo neonatal inmediato después de un episodio de asfixia, no se recomienda de manera profiláctica en la práctica clínica, su única indicación definida es el tratamiento de crisis convulsivas frecuentes o prolongadas.
Pese a la
evidencia existente el tratamiento inicial de las crisis convulsivas neonatales
debe comenzar con la administración de fenobarbital 20 – 40 mg/kg, o DFH 20
mg/kg como dosis de carga, seguidos de dosis de sostén de 5 – 7 mg/kg de ambos
fármacos.
Si las
convulsiones persisten, el loracepam 0.5 – 1.0 mg/kg o el midazolam a una dosis
de 50 – 100 mcg/kg pueden servir como tratamiento adyuvante.
No existe
evidencia suficiente para justificar el uso inicial de nuevos fármacos como el
topiramato o el levetiracetam en el manejo de las convulsiones neonatales,
debido a que no se cuenta con estudios de estos medicamentos en recién nacidos.
Existen en estudio actualmente varios fármacos anticonvulsivantes entre los que destacan el levetiracetam, topiramato, y bumetanida que sugieren en estudios preliminares un mayor porcentaje de control de las crisis convulsivas, con un menor número de efectos secundarios, aunque sin haber aún resultados concluyentes ni evidencia sólida para recomendar su uso habitual.
Es menester comentar que ninguno de los anticonvulsivantes mencionados, ni el fenobarbital, fenitoína sódica, o los nuevos medicamentos, cuentan con estudios de peso metodológico (Ensayos Clínicos Controlados) para recomendar completamente su uso.
La suspensión de
los anticonvulsivantes será cuando no haya evidencia clínica ni
electroencefalográfica de crisis convulsivas
Líquidos, Electrolitos y Nutrición
La restricción en
el aporte de líquidos no modifica la fisiopatogenia, evolución o pronóstico en
la lesión encefálica secundaria a hipoxia – isquemia.
Debe realizarse un manejo racional de líquidos basado en los requerimientos hídricos básicos y modificarlos si los efectos de la lesión hipóxico – isquémica han ocasionado alteraciones hormonales o renales que justifiquen ajustar dichos requerimientos.
Evaluar regularmente hidratación, electrolitos séricos, osmolaridad o densidad urinaria
Mantener glucemia
dentro de niveles normales de acuerdo a la edad y vigilar en forma regular los
niveles de glucosa en sangre.
NUTRICION
El inicio de la vía enteral debe hacerse con precaución y después de una evaluación individual, la técnica de administración también será de acuerdo a las necesidades individuales del recién nacido
Considerar apoyo
con nutrición parenteral en los casos de compromiso intestinal moderado o grave
Asistencia mecánica a la ventilación
La SaO2 debe
mantenerse entre 90% - 94%.
En los recién nacidos con asistencia a la ventilación debe mantenerse la PaCO2 en rangos de normalidad para su edad (35 – 45 mm Hg). Evitar hipocarbia.
En todos los
pacientes debe establecerse monitoreo arterial continuo o mediciones frecuentes
de tensión arterial con métodos no invasivos de acuerdo con los recursos de
cada unidad.
Mantenga la presión arterial media en límites normales para la edad, utilice inotrópicos y/o vasoconstrictores si es necesario.
Todos los recién nacidos con Encefalopatía Hipóxico–Isquémica deben tener seguimiento pediátrico, al menos hasta la edad escolar. Debe hacerse hincapié en el registro de la circunferencia cefálica en cada visita pues el crecimiento craneal está directamente relacionado con el pronóstico neurológico.
Los recién nacidos con encefalopatía moderada o grave con problemas para la alimentación deben ser valorados por cirugía pediátrica por la necesidad de gastrostomía y funduplicatura y ser sometidos a rehabilitación integral.
Todos los recién nacidos con encefalopatía moderada y grave deben ser enviados a servicios de estimulación temprana y rehabilitación, independientemente de las secuelas específicas con que cursen.
Todos los recién nacidos con encefalopatía moderada o grave deben ser valorados por un oftalmólogo y, en su caso, someterse a realización de potenciales evocados visuales para determinar la integridad de la vía visual.
De la misma forma
en todos estos pacientes se deben realizar potenciales evocados auditivos
mínimo a los 3 meses y decidir evaluaciones posteriores de acuerdo a los
resultados.
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