ATRESIA DE VIAS BILIARES

La atresia de vias biliares es la causa de ictericia neonatal por obstrucción progresiva del flujo biliar que conduce a cirrosis hepática temprana y es la causa más frecuente de colestasis crónica quirúrgica del lactante menor y la indicación más frecuente de trasplante hepático en niños.

El pronóstico mejora cuando el diagnóstico se hace antes de los 45 a 60 días de vida, seguido del tratamiento quirúrgico derivativo. Sin la cirugía de Kasai, la mortalidad es del 100% antes de los 3 años de edad. El pronóstico mejora en un 90% si como consecuencia de la cirugía derivativa, hay coloración de las heces en el postoperatorio y presencia de ductos biliares en el porta-hepatis mayores de 150μm.

Si se considera una incidencia global de todas las causas de colestasis de 1:2500 a 1:5000 nacidos vivos proyectado a la tasa de natalidad en nuestro país en donde de acuerdo a cifras del INEGI nacen 2,000,000 de niños por año se podría esperar tener anualmente alrededor de 400 a 800 casos nuevos de atresia de vías biliares.

En nuestro país no existe información epidemiológica detallada y confiable, solamente se cuenta con la experiencia publicada de series de casos de centros hospitalarios pediátricos de alta especialidad.

Atresia de Vías Biliares: colangiopatía fibro-esclerosante inflamatoria progresiva del lactante menor que variablemente afecta a los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, que tiene como resultado la obliteración y destrucción del tracto biliar.

Atresia de vias biliares extrahepaticas: destrucción progresiva o la ausencia parcial o total de los conductos biliares extra hepáticos que tiene como resultado el impedimento al flujo de bilis al duodeno y que conducen a cirrosis biliar temprana. La atresia biliar extrahepática contribuye aproximadamente con un tercio o hasta la mitad de los casos de ictericia colestática.

Ictericia: Es la manifestación clínica de hiperbilirrubinemia caracterizada por el color amarillo de la piel, de las mucosas y la esclerótica; la clínica usualmente es un signo disfunción hepática.

Colestasis: impedimento al flujo de la bilis debido a disfunción de hepatocitos o por la obstrucción de los conductos biliares pequeños (colestasis intrahepática) por obstrucción de los conductos biliares extrahepáticos (colestasis extrahepática).

La atresia de vías biliares es una colangiopatía obliterativa fibro-inflamatoria progresiva presente en la etapa de lactante.

Los lactantes más afectados por la atresia de vías biliares se encuentran comprendidos edades entre las 4 semanas a los 4 meses de vida; es más común en niñas que en niños y es dos veces más frecuentes en Afro-Americanos que en niños Caucásicos.

Hay tres hipótesis que pudieran explicar la causa de la atresia de las vías biliares, y estás son:

Por infección.
De origen congénito.
Por lesión isquémica del porta hepático.

Todo recién nacido con ictericia persistente después de la segunda semana de vida con o sin heces pálidas (acolia) y orina obscura (coluria) debe ser evaluado D por un médico.

El médico del primer o segundo nivel de atención debe informar a los padres del lactante la pronta referencia a un hospital de tercer nivel o de alta especialidad para que sea clasificado. La clasificación de la atresia de vías biliares está basada en Clasificación de la Asociación Japonesa de Cirugía Pediátrica y es la siguiente:

Tipo I Atresia del colédoco.
Tipo II Atresia del conducto hepático común.
Tipo III Atresia del colédoco, vesícula biliar, hepático común, conducto hepático derecho e izquierdo así como oclusión a nivel del porta hepatis.

Entre los posibles factores de riesgo para sospechar la atresia de las vías biliares están:

Polimorfismo del CD14, en su porción del gen para receptor de endotoxina, cual está asociada a la atresia biliar.

Al utilizar el concepto de colestasis neonatal idiopática, poner énfasis en la atresia biliar y en antecedentes infecciosos por parte de la madre.

Existen algunas teorías propuestas para explicar la C etiología de la atresia de vías biliares. Ninguna de ellas ha sido confirmada y por tanto la causa de la enfermedad es aún desconocida.

La etiología genética para explicar la enfermedad no C ha sido aún bien identificada a pesar de que la atresia de vías biliares ha sido reportada en gemelos.

Entre el 10 y el 20 % de los casos reportados, la patología forma parte de un complejo sindrómatico con otras malformaciones congénitas como son: vena porta preduodenal, vena cava inferior interrupta, mal rotación intestinal, cardíacas, poliesplenia, entre otros.

Las mutaciones de ciertos genes como el CFC-1 en algunos pacientes con la entidad solo han sido identificadas.

HISTORIA CLINICA

El lactante con atresia de vías biliares generalmente se presenta con ictericia, acolia y coluria sin evidencia de enfermedad hepática crónica.

Más de la mitad de estos pacientes tendrán evacuaciones coloridas en los primeros días de vida, poco después y progresivamente presentaran heces pálidas.

El clínico debe preguntar a los familiares del paciente datos de síndrome de malabsorción, ya que estos lactantes lo presentan específicamente a grasas (evacuaciones brillantes o aceitosas) y a vitaminas liposolubles.

Otros signos que hay que interrogar en etapas tardías de la enfermedad incluyen: presencia de palidez, distensión abdominal, dolor abdominal y de eventos de hematemesis o de melena.

Como conclusión hay que preguntar de manera intencional la historia de:

Ictericia de piel y mucosas con evolución entre las dos y seis semanas después del nacimiento, en un lactante de menos de 60 días de vida aparentemente sano.
Acolia.
Coluria.
Desnutrición.

EXPLORACION FISICA

En la exploración física se comprueba lo dicho por los padres y que es el motivo de la consulta de control mensual del lactante.

El clínico debe buscar intencionadamente la acolia, la coluria y la ictericia en un lactante aunque la exploración física y el estado nutricional sean normales o de lo contrario observar a un lactante muy desnutrido que hace sospechar que la enfermedad hepática esta avanzada.

En la exploración física de lactantes con sospecha de atresia de vías biliares, se debe buscar:

Ictericia en piel
Ictericia en mucosas
Hepatomegalia
Esplenomegalia

Otros hallazgos en la exploración fisica en etapas tardías incluyen: la presencia de anemia, ascitis, visceromegalias y por endoscopia la presencia de varices esofágicas que constituyen al síndrome de hipertensión portal.

Todo recién nacido con ictericia persistente después de la segunda semana de vida con o sin heces pálidas e (acolia) y orina obscura (coluria) debe ser evaluado. por un médico; en etapas iniciales la exploración fisica puede ser normal; en las tardías, puede haber hepatoesplenomegalia y ascitis.

ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGEN

Los estudios de laboratorio iniciales para investigar al lactante con sospecha de atresia de vías biliares son:

Biometría Hemática.
Química Sanguínea.
Examen General de orina..
Tiempos de Coagulación.
Pruebas de función hepática completa, preferentemente con gamma-glutamil transpeptidasa.

Entre otros estudios de laboratorio que pueden considerarse en el segundo nivel de atención medica están:

Pruebas de escrutinio
galactosemia/tirosinemia (tabletas Clinitest en orina).
Prueba de Coomb's.
Pruebas de escrutinio de substancias reductoras en orina (Clinitest).

La hiperbilirrubinemia directa con o sin elevaciones de las enzimas hepáticas, está relacionada con un grado determinado de lesión hepática.

Los niveles séricos de la enzima gamma-glutamil transpeptidasa están elevados en 90% de los C lactantes afectados por atresia de vías biliares (>300 unidades/L).

Los estudios de imagenología que se deben solicitar en el segundo nivel de atención son: Ultrasonido abdominal con foco en cuadrante superior derecho y cuadrante superior izquierdo; tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 80% para atresia de

El especialista radiólogo debe buscar vías biliares. intencionadamente por ultrasonido: la presencia o ausencia de vesícula biliar, la presencia o ausencia de dilatación de la vía biliar intrahepática, incremento de la ecogenicidad del parénquima hepático y el signo del cordón fibroso (aumento de la ecogenicidad de forma triangular en la pared posterior de la bifurcación de la vena porta), así mismo la presencia de bazo y vena porta.

El gammagrama hepatobiliar puede ser de un valor determinado, para descartar atresia de via biliar, si el ultrasonido no apoya la sospecha de la enfermedad. Este estudio se hace en hospitales del tercer nivel de atención o de alta especialidad. Tiene una sensibilidad para la patología de casi 100% y una especificidad de 85% a 95%.

La hiperbilirrubinemia persistente después de las 2 semanas de vida requiere investigación profunda para aplicar los diagnósticos diferenciales.

El 20% al 30% de los casos. atresia de vía biliar de origen fetal/embrionario, se asocia con malformaciones en otros órganos, como son corazón, aparato digestivo o en el bazo.

Las malformaciones más frecuentes del desarrollo que se encuentran en estos pacientes son las siguientes.

El 60% de los lactantes pueden presentar:

defectos del canal arteriovenoso, tetralogía de Fallot o conducto arterioso permeable; riñón en herradura; hipospadias; divertículo de Meckel, volvulus intestinalis.

Otro 30 % pueden padecer combinaciones de malformaciones.

El 10% restante, presenta solamente anomalías de la rotación intestinal.

En los lactantes con sospecha de atresia de vías biliares, se deben de descartar entre otros los siguientes diagnósticos diferenciales:

Complejo infeccioso TORCH (infecciones congénitas como toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus y herpes).
Deficiencia de alfa-1- antitripsina.
Hepatitis neonatal
Sepsis bacteriana
Enfermedades hemoliticas
Hipotiroidismo
Hipoplasia de las vías biliares
Quiste de colédoco
Bilis espesa
Galactosemia
Tirosinemia
Síndrome de Alagille
Síndrome de Byler
Síndrome de Selweger

El diagnóstico inicia con la sospecha clínica en lactantes con ictericia persistente a los 14 días de vida o bien con coluria y/o hipocolia y con la determinación de hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina directa.

Se deben descartar causas de ictericia susceptibles de tratamiento médico mediante estudios de laboratorio e imagen.

El clínico informara a la familia del lactante afectado que en el centro de tercer nivel o de alta especialidad se realizaran los estudios pertinentes para confirmar la sospecha

La colorimetría fecal, descrita como un método de tamizaje para la atresia de vías biliares, se aplica ya en la actualidad en algunos países.

Se les pide a los padres que observen diariamente el color de las evacuaciones de sus hijos y las comparen con una escala del color de las evacuaciones marcadas como normal y anormal en una cartilla, asignando el color que más que se le parezca.

Deben acudir de inmediato al médico si observan que la evacuación corresponde al rango de color marcado como anormal o bien llevarla y mostrarla al médico en la visita después de los 7 y los 28 días de vida.

Debe informarse a la familia del lactante afectado con atresia de vías biliares que el tratamiento es quirúrgico y secuencial las modalidades de tratamiento son:

el tratamiento quirúrgico inicial (cirugía de Kasai) se recomienda se realice a temprana edad (menos de 60 días de vida).

el tratamiento médico, es complementario y se inicia de inmediato.

En los escalones de primero y segundo nivel, estos lactantes deben ser evaluados y manejados inicialmente por médicos especialistas en pediatría los cuales pueden dar inicio de manejo al aspecto nutricional agregando a este vitaminas A,D,E y K.

Después del procedimiento de Kasai el Cirujano Pediatra en coordinación con el gastroenterólogo pediatra darán seguimiento en forma periódica a los lactantes en cuanto:

Al estado nutricional
Profilaxis antibiótica
Estudios de laboratorio

Detección oportuna de datos de deterioro de la función hepática así como de hipertensión portal.

El mejor factor para predecir el pronóstico en la atresia de vías biliares, es el tiempo de referencia a centros médicos de tercer nivel o de alta especialidad, las anomalías asociadas y la experiencia quirúrgica del centro hospitalario.

El tipo I de la Clasificación Japonesa, antes llamada "forma corregible", es la que mejor pronóstico tiene.

La atresia de vías biliares es fatal sin un procedimiento quirúrgico, con una sobrevida media hasta los 8 meses.

En un estudio de casos en investigación en salud, fueron analizados algunos parámetros de laboratorio, aspectos clínicos y demográficos para determinar la presencia de cualquier variable predictiva del pronóstico pre y postoperatorio del paciente con atresia de vías biliares; estos reportan que: lactantes con cirrosis hepática, hipertensión hipoalbuminemia, cifras séricas de portal, aspartato transferasa altas y tiempos de protrombina alargados fueron predictores de un mal pronóstico para cualquier procedimiento operatorio.

Una biopsia hepática con:

Necrosis lobulillar.
Necrosis focal.
Parches de parénquima con necrosis.
Colangitis.

Ausencia de conductos biliares empobrecen el pronóstico para la vida.

Los lactantes que viven después de un procedimiento operatorio, pueden tener complicaciones a largo plazo como son:

Colangitis.
Cirrosis.
Esplenomegalia.
Hipertensión portal.
varices esofágicas, gastropatía portal hipertensiva o sindrome hepatopulmonar.
Osteoporosis, osteopenia, fracturas.

Con un seguimiento en la consulta externa pediátrica, se observa que pacientes vivos, mayores de 10 años que se operaron de procedimiento de Kasai tienen hipertensión portal medicamentos, muestran una y que controlada con función hepática buena, con coeficiente intelectual normal y una buena calidad de vida.

El médico del primer nivel de atención debe referir al segundo o tercer nivel al lactante con ictericia dependiente de bilirrubina directa en cuanto lo detecte, preferentemente antes de los 60 días de vida.

Para la detección y referencia oportuna de los casos de atresia biliar y otros síndromes colestáticos la tarjeta del colorimetria fecal tiene una sensibilidad del 97.1%, una especificidad del 99.9% y una valor predictivo positivo del 28.6%.

El lactante menor de los 2 meses de edad, es llevado a consulta con el médico pediatra del primer o segundo nivel de atención. Además de explorar al menor comparara el color de las evacuaciones del paciente con las de la tabla de colorimetría fecalcomo método de escrutinio y referencia temprana.

Los padres o las personas que cuidan al paciente, así como los médicos del primer o segundo nivel de E atención deben de leer las instrucciones de la tabla i de colorimetría fecal y acudir de inmediato si e detecta color de las evacuaciones en el rango marcado en color rojo como anormal. Debe informarse a los padres del lactante que los criterios de referencia que afectan el resultado final de el procedimiento quirúrgico en caso de que lo necesite son: