SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
El
Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) es la causa más frecuente de
insuficiencia respiratoria en el recién nacido prematuro (RNP) por deficiencia
de surfactante.
El
déficit de surfactante disminuye la tensión superficial del alveolo
favoreciendo su colapso, lo que origina disminución progresiva de la capacidad
funcional residual y disminución de la distensibilidad pulmonar, provocando
aumento del esfuerzo respiratorio, mismo que difícilmente podrá mantenerse por
la escasa masa muscular del RNP condicionando que la pared torácica se deforme
y la función diafragmática se debilite.
Además
se presentan alteraciones de la ventilación-perfusión que originan hipoxemia y
retención CO2 por hipoventilación alveolar. Todo lo anterior favorece la
presencia de acidosis mixta, que aumenta la resistencia vascular pulmonar y la
aparición de cortocircuito de derecha a izquierda en el conducto arterioso y el
foramen oval, lo que aumenta la hipoxemia y condiciona hipoxia tisular.
La administración temprana de surfactante y más recientemente el uso de la Presión Positiva Continua en la vía aérea (CPAP), modifican la imagen radiográfica clásica en “vidrio esmerilado” con broncograma aéreo que se presenta en el SDR. La decisión de administrar surfactante basada en la evaluación clínica del trabajo respiratorio y la necesidad de oxígeno inspirado, valoradas en forma continua desde el nacimiento por el médico tratante han dejado de lado el análisis de gases en sangre y la radiografía de tórax como estudios indispensables para tomar la decisión de administrar la primera dosis de surfactante.
La
terapia con surfactante ha demostrado que reduce significativamente las fugas
de aire y la mortalidad neonatal. El objetivo del tratamiento del SDR es
aumentar la sobrevida de los RNP y disminuir las secuelas que se presentan
principalmente a nivel pulmonar y neurológico.
La
falta de atención prenatal aumenta el riesgo de muerte y morbilidad grave en el
RNP.
Hasta
hoy no existen acciones 100% eficaces para prevenir los nacimientos prematuros
espontáneos o electivos.
Los
factores de riesgo que aumentan la incidencia de SDR son:
- − Prematurez
- − Asfixia perinatal
- − Menor edad gestacional
- − Sexo masculino
- − Segundo gemelo
- − Hijo de madre diabética
- − Raza blanca
- − Nacimiento por cesárea, sin trabajo de parto
- − Infección materna
- − No administración de esteroides prenatales a la madre
Identificar
los factores de riesgo que favorecen la presencia de SDR en el recién nacido
prematuro.
El médico que recibirá al RNP deberá buscar en el expediente de la madre desde que llega a la unidad tocoquirúrgica y después del nacimiento en el reporte de atención del RNP en la sala de parto los factores de riesgo que favorecen la presencia de SDR.
Las
intervenciones para prevenir o disminuir la gravedad y las complicaciones del
SDR inician antes del nacimiento.
En
presencia de un parto prematuro inminente, se deberá prolongar el mayor tiempo
posible la gestación, con la finalidad de disminuir el riesgo de SDR.
ESTEROIDES PRENATALES
Un solo
ciclo de corticosteroides prenatales en mujeres con amenaza de parto prematuro
acelera la maduración pulmonar del feto, por lo que todas las mujeres con
riesgo de parto prematuro entre las 24 y 34 semanas de gestación deben recibir
un solo ciclo de esteroides.
Se puede administrar un segundo ciclo de corticosteroides prenatales sí, el primer ciclo fue administrado 2 o 3 semanas antes del nacimiento inminente o si se administraron cuando el embarazo tenía menos de 32 semanas de gestación.
Los
corticosteroides prenatales son más efectivos para reducir el SDR cuando se
administran por lo menos 24 horas antes del nacimiento y hasta 7 días después
de la administración de la segunda dosis de corticosteroides en la embarazada.
Investigar si se administraron correctamente los corticosteroides prenatales a la madre ante la inminencia del nacimiento prematuro.
El
médico que atenderá al RNP deberá buscar en el expediente de la madre desde que
llega a la unidad tocoquirúrgica o después del nacimiento en el reporte de
atención del RNP si se administraron esteroides prenatales en forma adecuada.
Los
signos de dificultad respiratoria temprana son la manifestación principal del
SDR en los RNP.
La dificultad respiratoria puede presentarse desde los primeros minutos de vida y progresar en las siguientes 24 a 48 horas.
Los
signos que se presentan son:
- − Taquipnea
- − Quejido espiratorio
- − Incremento del trabajo respiratorio (aleteo nasal y retracción xifoidea e intercostal)
- − Cianosis
- − Apnea
En todos los RNP se debe realizar vigilancia continua del patrón respiratorio después de la estabilización en la sala de parto, principalmente en aquellos con:
- − Factores de riesgo para SDR
- − Menor edad gestacional tienen mayor riesgo de presentar SDR
Oxímetro
de pulso
En la
actualidad, la oximetría de pulso es la mejor herramienta disponible para
vigilar en forma continua la saturación de O2(SpO2).
Para
medir la SpO2 usa una combinación de pletismografía y espectrofotometría.
Su uso está validado en recién nacidos, tiene un margen de error de ±2-3% para SpO2 >70%. Recientemente, algunos fabricantes de oxímetros han realizado sensores especializados para medir con precisión SpO2 hasta de 60%.
Se
recomienda realizar vigilancia continua de la SpO2 con oxímetro de pulso desde
que se inicia la estabilización del RNP.
Radiografía
de tórax
En los
RNP con SDR la radiografía de tórax tiene sensibilidad del 91% y especificidad
del 84%.
Las imágenes radiológicas se correlacionan bien con la gravedad clínica de la enfermedad. Las atelectasias propias del SDR presentan una apariencia granular fina bilateral o apariencia de "vidrio esmerilado", de modo que la extensión de la enfermedad corresponde al nivel de opacidad pulmonar. La reducción de la expansión pulmonar, los bronquiolos dilatados y el broncograma aéreo pueden ser visibles dependiendo de la etapa en que se encuentre la enfermedad.
También sirve para confirmar la posición del tubo endotraqueal.
En la
radiografía de tórax antero-posterior los hallazgos típicos aunque no
patognomónicos son los siguientes:
- − Infiltrado reticulogranular fino bilateral o vidrio esmerilado
- − Broncograma aéreo
- − Elevación de hemidiafragmas (disminución de volumen pulmonar)
Clasificación Radiológica del SDR
Estadio
I (Leve)
- − Imagen retículo-granular muy fina
- − Broncograma aéreo muy discreto que no sobrepasa la imagen cardio-tímica
- − Transparencia pulmonar conservada
- − Podría en ocasiones pasar como una radiografía normal
Estadio
II (Moderada)
- − La imagen reticulogranular se extiende a través de todo el campo pulmonar
- − Broncograma aéreo muy visible y sobrepasa los límites de la silueta cardíaca
- − Transparencia pulmonar disminuida
- − Disminución del volumen pulmonar
Estadio
III (Grave)
- − Infiltrado reticulogranular muy difuso, los nódulos tienden a hacerse más confluentes
- − Mayor visibilidad del broncograma aéreo
- − Transparencia pulmonar disminuida pero todavía se distinguen los límites de la silueta cardíaca
- − Hay disminución del volumen pulmonar
Estadio
IV (Muy grave)
- − La opacidad del tórax es total (Imagen en vidrio esmerilado)
- − No se distingue la silueta cardíaca ni los límites de los hemidiafragmas
- − Pudiera observarse broncograma aéreo
- − Ausencia total de aire pulmonar
No es
necesario esperar a tener una radiografía de tórax para administrar la primera
dosis de surfactante pulmonar en el RNP en quien se sospecha SDR, ya que los
criterios actualespara la administración temprana de surfactante son clínicos:
- − Presencia y progresión de la dificultad respiratoria
- − Necesidad creciente de oxígeno
- − Presencia de factores de riesgo
Queda a
criterio del médico tratante solicitar radiografía de tórax en el RNP con SDR
en los siguientes casos:
- − Cuando la aplicación de surfactante es selectiva y el RNP se encuentra en la UCIN
- − Necesidad de una segunda o tercera dosis de surfactante pulmonar
- − Sospecha de neumotórax
- − Realizar diagnóstico diferencial
Ultrasonido
pulmonar
El ultrasonido pulmonar es un procedimiento prometedor para confirmar el diagnóstico de SDR y otras enfermedades pulmonares neonatales. El aumento de los niveles de líquido en los pulmones afectados y la ausencia de aire entre la pleura y el intersticio pulmonar proporcionan un medio adecuado para la transmisión del ultrasonido y la identificación de artefactos
Los
criterios diagnósticos para SDR en el ultrasonido pulmonar son los siguientes:
Signos
bilaterales de:
- − Anormalidades de la línea pleural (engrosada e irregular)
- − Pulmón blanco
- − Ausencia de áreas ventiladas en todos los campos pulmonares
- − Consolidaciones con broncograma aéreo
En
algunos pacientes (15-20%) se han descrito diferentes grados de derrame
pleural, unilateral o bilateral y deslizamiento pulmonar disminuido o ausente.
(Cuadro 1)
Con la evidencia disponible no es posible recomendar la realización rutinaria del ultrasonido pulmonar en los RNP para confirmar el diagnóstico de SDR, porque se requieren estudios que evalúen su efectividad y seguridad a largo plazo.
Cuando el médico tratante considere necesario realizar ultrasonido pulmonar, este deberá realizarlo personal médico capacitado con experiencia.
ESTABILIZACION
EN LA SALA DE PARTO.
El manejo en la sala de parto es fundamental para lograr la estabilización del RNP en el menor tiempo posible por personal médico capacitado, para alcanzar buenos resultados.
En los
RNP se debe favorecer la transición del ambiente intrauterino al extrauterino,
usando el mínimo indispensable de intervenciones invasivas que son
potencialmente dañinas.
La estabilización del RNP en la sala de parto debe realizarla un médico experimentado, ya que debe tomar decisiones certeras desde el primer minuto de vida, así como evitar intervenciones potencialmente dañinas como:
−
Intubación innecesaria
−
Procedimientos dolorosos
−
Hiperoxemia
−
Hipocapnia
−
Uso innecesario de algunos medicamentos
En el RNP que no tiene o presenta débil esfuerzo respiratorio después de la estimulación durante el secado y se encuentra con temperatura adecuada se debe iniciar la Reanimación Neonatal de acuerdo a los lineamientos establecidos por La Academia Americana de Pediatría, La Asociación Americana del Corazón y El Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación (siglas en inglés ILCOR) (Cuadro 2)
Temperatura
de la sala de parto
La
temperatura ambiente en la sala de parto se ajustará considerando la edad
gestacional de RNP que está por nacer:
- − RNP Mayor de 28 SEG mantener entre 23 y 25°C
- − RNP menores de 28 SEG mantener entre 25 y 26°C
- − Se deben preparar mantas calientes y secas además de asegurar una fuente de calor (cuna radiante o incubadora)
Temperatura
del RNP
La
mortalidad aumenta en los RNP que presentan hipotermia en comparación con los
que mantienen normotermia.
La
hipotermia es un marcador de enfermedad y de malos resultados.
Se recomienda mantener ambiente térmico neutro, definido como el rango de temperatura ambiente dentro del cual la temperatura corporal está dentro del rango normal, el gasto metabólico es mínimo (consumo de oxígeno y glucosa), y la termorregulación se logra solamente con procesos físicos basales y sin control vasomotor.
−
Después del nacimiento se debe mantener la temperatura del RNP entre
36.5-37.5ºC
−
Se deben evitar fluctuaciones de la temperatura
−
Se debe evitar la hipertermia iatrogénica, particularmente cuando se usan
múltiples intervenciones para mantener temperatura en forma simultánea.
Después del nacimiento el recién nacido menor de 28 SEG debe colocarse en una bolsa de polietileno transparente y debajo de una cuna de calor radiante
−
También se puede usar colchón térmico y gases humidificados calientes.
−
Si es factible se puede colocar un gorro.
Pinzamiento del cordón umbilical
En los
RNP se recomienda que el pinzamiento del cordón umbilical se realice entre los
30 y 60 segundos después del nacimiento.
Algunos autores recomiendan retrasar el pinzamiento del cordón umbilical durante al menos 60 segundos para promover la transfusión placentaria en los RNP que no requieren reanimación.
No hay evidencia suficiente para recomendar que en los RNP con factores de riesgo para SDR se realice de forma rutinaria el pinzamiento del cordón umbilical después de 60 segundos.
Oxigeno suplementario y Saturación de O2
Se
recomienda iniciar la estabilización o reanimación del RNPcon FiO2 de acuerdo a
la edad gestacional:
El
oxígeno durante la estabilización debe controlarse con un mezclador
aire/oxígeno con humidificador con calor (cascada)
Durante
la estabilización del RNP en la sala de parto el objetivo es alcanzar la SpO2 de
acuerdo a los minutos de vida posteriores al nacimiento:
Después
de la administración de surfactante pulmonar se deben evitar:
−
Picos hiperóxicos mediante la reducción rápida de la FiO2
−
Fluctuaciones de SpO2
Presión Positiva Continua en la Vía
Aérea nasal (CPAPn)
La Presión Positiva Continua en la Vía Aérea nasal es una estrategia para mantener distendido el alveolo durante todo el ciclo respiratorio (inspiración y espiración) aplicando presión positiva a través de las fosas nasales en los RNP que respiran de forma espontánea.
Los
objetivos clínicos de la CPAPn son:
- − Mantener la capacidad residual funcional pulmonar
- − Apoyar el intercambio de gases
- − Reducir la presencia de apnea
- − Disminuir la dificultad respiratoria
- − Reducir la lesión pulmonar que la ventilación invasiva pudiera causar
La
CPAPn se puede administrar por medio de:
- − Cánulas en las fosas nasales
- − Puntas nasales cortas
- − Mascarilla nasal
La
CPAPn generalmente es bien tolerada porque los RN son "respiradores
nasales obligatorios"
La
presión se genera mediante una variedad de dispositivos creados exprofeso.
El uso de CPAPn con presión menor de 5 cm de H2O no permite alcanzar el volumen corriente adecuado y favorece la presencia de:
−
Aumento del consumo de O2
−
Atelectasia/Atelectotrauma
−
Aumento del trabajo respiratorio
−
Taquipnea
−
Agitación
−
Fatiga
−
Hipercapnia
−
Acidosis respiratoria
−
Intercambio de gases ineficiente (mayor relación de espacio muerto: volumen
corriente)
El
empleo de CPAPn y el inicio temprano con surfactante se considera por el
momento como el tratamiento óptimo para el RNP con SDR.
Se
recomienda iniciar la CPAPn con al menos 6 cm H2O con mascarilla o puntas
nasales.
Se
recomienda iniciar la CPAPn desde el nacimiento en:
- − Todos los RNP con riesgo para desarrollar SDR, especialmente en los menores de 30 SEG
- − Que respiran de forma espontánea después de la estabilización
- − Preferentemente en la sala de parto
Se
recomienda:
- − No realizar succión rutinaria de las vías respiratorias antes de iniciar CPAPn.
- − Realizar solo limpieza externa de boca y nariz
- − El médico tratante podrá usar la perilla manual para extraer secreciones superficiales de boca y nariz
Aunque el estudio se realizó en RN ≥35 SEG hay consenso para que en los RNP menores de 35 SEG se siga la misma conducta mientras se cuenta con estudios en RN con menor edad gestacional.
No se
recomienda usar CPAPn con presión menor de 5 cm H2O porque impide alcanzar el
volumen corriente adecuado y favorece la presencia de:
- − Aumento del consumo de O2
- − Atelectasia/Atelectotrauma
- − Aumento del trabajo respiratorio
- − Taquipnea
- − Agitación
- − Fatiga
- − Hipercapnia
- − Acidosis respiratoria
- − Intercambio de gases ineficiente (mayor relación de espacio muerto: volumen corriente)
En el
RNP que recibe apoyo con CPAPn se deberá considerar intubación endotraqueal
cuando:
−
Incrementa el trabajo respiratorio
−
Episodios de apnea
−
La frecuencia cardiaca es inestable
−
Baja en SpO2 que no mejora a pesar de niveles altos de oxígeno (FiO2 > 50%)
−
Requerimiento de presión > 8 cm H2O
−
Incapacidad para mantener PaCO2 <60 mmHg
Las
indicaciones para el retiro de CPAP son:
−
Ausencia de signos de dificultad respiratoria
−
Ausencia de apnea
−
Estabilidad hemodinámica
−
Presión entre 5 y 6 cm H2O
−
Mantener SpO2 entre 90-95% con FiO2 al 21%
Para el retiro del CPAPn sobre todo en el RNP extremo, la reducción gradual de la presión es mejor que la suspensión repentina, ya que existe mayor posibilidad de retiro exitoso en el primer intento.
Contraindicaciones
para uso de CPAPn:
- − Atresia bilateral de coanas
- − Gastrosquisis no reparada
- − Hernia diafragmática congénita
- − Fístula traqueo-esofágica
Dispositivos e Interfaces para administrar
CPAPn
Recomendamos
para la administración de CPAPn en el RNP con SDR el uso de CPAP de Burbuja.
En caso de no contar con ventilador o CPAP burbuja se puede usar dispositivo en T para proporcionar CPAP medible desde el nacimiento.
La
pieza en T es mejor opción que la bolsa anestésica de autoinflado.
En el sitio donde se atienda al RNP después del nacimiento se debe contar un dispositivo seguro para administrar CPAPn, mezclador de aire/oxígeno, humidificador con calor (cascada) y oxímetro de pulso.
No se
recomienda usar dispositivos para administrar CPAPn adaptados que no cumplan
los estándares de calidad requeridos.
La efectividad de una intervención respiratoria depende deotros factores además del dispositivo con el que se aplica, como la experiencia clínica y habilidades del personal médico, de enfermería y terapeutas respiratorios que utilizan el dispositivo.
La
atención respiratoria del RNP debe ser consistente y con seguimiento cercano.
Interfaces para administrar CPAPn
La CPAPn suministra una mezcla de gases (caliente y húmeda), con presión medible y controlable, la presión se puede transmitir a través de puntas o mascarillas nasales. La presión administrada a través de la nasofaringe se debe mantener entre 5 y 8 cm de H2O, lo que proporciona varios beneficios teóricos como mantener abierta la vía aérea superior y expandidos los pulmones, además previene el colapso alveolar durante la espiración.
En los
RNP con SDR se recomienda usar máscara facial o una punta nasal corta como
dispositivo para administrar CPAPn.
En los
RNP con SDR se recomienda:
- − No utilizar como manejo de soporte inicial las cánulas de alto flujo nasal
- − Durante el retiro de la ventilación mecánica, las CNAF pueden usarse como alternativa al CPAPn en algunos RN con la ventaja de producir menor trauma nasal
- − Las CNAF se deben usar de acuerdo a las especificaciones del proveedor en relación con humidificación y los flujos permitidos para evitar efectos dañinos.
SURFACTANTE
Las
condiciones que hay que tomar en cuenta para la administración de surfactante
en los RNP con sospecha de SDR son:
- − Factores de riesgo para SDR
- − A menor edad gestacional mayor posibilidad de requerir surfactante
- − A menor edad gestacional mayor probabilidad de requerir FiO2 >30% desde los primeros minutos de vida
- − Aumento rápido del requerimiento de FiO2
- − Falla del CPAPn
- − La necesidad de FiO2 >30% en las primeras horas de vida es predictiva de falla del CPAPn
- − Necesidad de intubación poco después del nacimiento
Se
recomienda administrar surfactante en los RNP que tienen una o más de las
siguientes condiciones :
−
Necesidad de aumento en los parámetros de CPAPn:
1.
FiO2 ≥30%
2.
Presión ≥ 8 cm H2O
−
Necesidad de intubación endotraqueal para lograr la estabilización
−
Incremento de los signos de dificultad respiratoria
−
Necesidad de intubación poco después del nacimiento por SDR
−
Factores de riesgo para SDR
−
Aumento rápido en los requerimientos de FiO2
−
El requerimiento de FiO2 debe interpretarse en combinación con la evaluación
clínica del trabajo respiratorio.
El surfactante se debe administrar tan pronto como sea posible en el curso del SDR para evitar o disminuir el tiempo de ventilación mecánica.
El CPAPn se deberá usar en forma adecuada, para favorecer quela decisión de administrar surfactante se realice en los RNP con riesgo o diagnóstico de SDR que no respondan al uso temprano de CPAPn.
¿Cuáles son las características de los
surfactantes que están disponibles en nuestro país para el tratamiento del SDR
en el RNP?
En
general los componentes de los diferentes surfactantes de origen animal son los
mismos, difieren en la cantidad y en la presencia de algunos elementos como:
- − Origen del surfactante
- − Fosfolípido principal: Dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC),
- Fosfatidiletanolamina (PE) y Fosfatidilglicerol (PG)
- − Proteína de surfactante (SP-B mg/ml)
- − Proteína de surfactante (SP-C mg/ml)
- − Fosfolípido PL (mg/ml)
- − Plasmalógenos (mol%)
- − Dosis (mg) requerida
- − Volumen (ml/kg)
En el
(cuadro 3) se especifica el contenido de cada uno de los elementos de tres
preparaciones de surfactante.
La
decisión para aplicar surfactante en el RNP con sospecha o confirmación de SDR
debe ser tomada por profesionales altamente capacitados.
Con
base en la mejor evidencia y en las preparaciones disponibles en nuestro país
se recomienda que la primera dosis de surfactante para el tratamiento de SDR en
el RNP se prescriba de la siguiente forma.
Antes
de administrar el surfactante:
a.
Conocer la información para prescribir del producto disponible
b. El
RNP debe estar hemodinámicamente estable
c.
Asegurar que el surfactante:
- Se
encuentre a temperatura ambiente antes de la instilación
- No
agitar el frasco
- No
exponerlo a calor directo
- Para
atemperar el surfactante colocarlo en la incubadora o en la cuna de calor
radiante.
d.
Precargar la dosis en una jeringa estéril
e. Colocar
al RNP en posición decúbito supino, con la cabeza en posición neutra
f.
Verificar que la cánula endotraqueal o el catéter se encuentre en posición
correcta
g. Si
emplea cánula endotraqueal sin puerto lateral instilar el surfactante por medio
de una sonda de alimentación 5 fr con orificio único
h. No
perfore la cánula con aguja o catéter intravenoso periférico
i. No
introduzca en la cánula una aguja
j. No
conectar la cánula a una llave de tres vías
k. Si
se emplea la técnica LISA marcar la sonda o catéter a 1-1.5 cm de la punta
l. En
técnica LISA una vez retirado el laringoscopio mantener cerrada la boca del RNP
m.
Administrar dosis exacta de surfactante por Kg de peso
n.
Calcular de 2 a 4 alícuotas e instilarlas en bolo. La dosis total debe
administrarse entre 1 y 3 min.
Durante
la instilación del surfactante se debe:
−
Vigilar en forma continua:
-
Signos vitales
- SpO2,
con oximetría de pulso
−
Tener disponibilidad inmediata de apoyo ventilatorio
−
Disponer de análisis de gases arteriales
Después
de administrar el surfactante el médico deberá permanecer al lado del RNP para
realizar las siguientes acciones:
a. Si
usa técnica LISA recuerde retirar la sonda o catéter al terminar la instilación
b. Si recibe CPAPn disminuir FiO2 progresivamente hasta llegar al 21% con base en la SpO2 (90 a 94%), manteniendo la presión en 6 cm H2O
c. Si
recibe ventilación mecánica puede presentarse alguna de las siguientes
condiciones, después de instilar el surfactante:
− Que la SpO2 aumente rápidamente, en este caso se deberá disminuir la presión de 2 en 2 hasta alcanzar una SpO2 entre 90 y 94%, en este momento tomar una gasometría arterial y continuar los cambios en base a los niveles de PaO2 y PaCO2
− Que la SpO2 no se modifique, en este caso se deberá disminuir la presión de 2 en 2 hasta que la SpO2 alcance 90-94%, en este momento tomar gasometría arterial y continuar los cambios en base a los niveles de PaO2 y PaCO2
−
El objetivo primordial es evitar hiperoxemia, lo que se logra disminuyendo la
FiO2.
d.
Evitar realizar aspiración rutinaria de secreciones por cánula endotraqueal.
El objetivo de estas acciones es retirar la cánula endotraqueal lo más pronto posible y evitar en la medida de lo posible dosis subsecuentes de surfactante. Además de disminuir el riesgo de fuga aérea y lesión pulmonar crónica.
¿Cuáles son los criterios para administrar
la segunda y tercera dosis de surfactante en el recién nacido con SDR?
En
algunos casos los RNP con SDR pueden necesitar más de una dosis de surfactante.
Una segunda y ocasionalmente una tercera dosis de surfactante pudiera ser necesaria si se tiene la evidencia clínica, gasométrica y radiográfica que persiste el SDR:
- − Necesidad de aumento en FiO2
- − Radiografía de tórax en “vidrio esmerilado”
- − Alteraciones gasométricas
Lo
anterior, después de haberse resuelto otras condiciones patológicas.
La
necesidad de una segunda dosis puede disminuir usando la dosis inicial de 200
mg/kg (poractant alfa).
Los criterios que se deben considerar para administrar la segunda y tercera dosis de surfactante en el RNP que persiste con signos de SDR son:
- − FiO2 >30%
- − Aumento en los signos de dificultad respiratoria
- − Radiografía de tórax con imagen en “vidrio esmerilado” o
- Ultrasonido pulmonar con imágenes de pulmón blanco
- − Alteraciones gasométricas
La
administración de una segunda y tercera dosis de surfactante debe guiarse por
la recomendación de dosis acumulativa máxima de 400mg/kg.
Ejemplo:
− Si aplicó 200 mg/Kg de Poractant alfa puede aplicar hasta dos dosis de 100 mg/Kg cada una
−
Si aplicó 100 mg/Kg de Beractant puede aplicar hasta tres dosis de 100 mg/Kg
cada una.
Técnicas para la administración de
surfactante
Posición del RNP durante la administración de Surfactante
La distribución del surfactante instilado por vía endotraqueal está determinada por la fuerza de gravedad. La administración de surfactante debe realizarse en decúbito supino para lograr una distribución más uniforme en ambos pulmones, los cambios de posición después de la aplicación no mejoran la redistribución del surfactante.
Técnicas
para administrar surfactante
Tradicionalmente, el surfactante se ha administrado a los RNP con SDR por medio de cánula endotraqueal en conjunto con ventilación mecánica. Sin embargo, las consecuencias negativas de la ventilación mecánica como neumotórax y DBP son bien conocidas.
Para proporcionar los beneficios del surfactante sin los efectos negativos por la colocación de la cánula endotraqueal y la ventilación mecánica, existen técnicas menos invasivas para l administración del surfactante como:
−
Catéter fino
−
InSurE
−
Mascarilla laríngea
−
Administración faríngea
−
Aerosol
Técnica convencional con Intubación
endotraqueal
Según
la recomendación del fabricante la técnica convencional para administrar
beractant y poractant es través de una sonda de alimentación con orificio
únicorecortada para llegar arriba de la carina que se introduce en la cánula
endotraqueal y el colfosceril a través de un adaptador de puerto lateral
conectado a la cánula endotraqueal.
Técnicas menos invasivas para la administración de surfactante
Algunas de estas técnicas para la administración de surfactante a través de un catéter delgado implican el uso de instrumentación para ayudar al paso de la punta del catéter a través de las cuerdas vocales (pinzas de Magill), otras técnicas no las usan y confían en la habilidad del médico para dirigir el catéter hacia la tráquea. Las técnicas que no usan pinzas introducen catéteres semirrígidos en lugar de catéteres flexibles.
Técnica LISA
LISA (por sus siglas en inglés, Less Invasive Surfactant Administration) forma parte de las técnicas para la administración de surfactante a través de un catéter delgado.
Esta
técnica requiere que el RNP tenga respiración espontánea y se encuentre con
CPAPn temprano.
La
administración de surfactante mínimamente invasiva LISA y la técnica InSurE son
las que más se ha usado.
Aunque
la técnica LISA se está convirtiendo en la técnica de elección para administrar
surfactante en los RNP con SDR con respiración espontánea.
Técnica InSurE
InSurE
fue la primera técnica que se usó con el objetivo de disminuir la necesidad de
ventilación mecánica prolongada.
Con esta técnica, los RNP estabilizados con CPAP son intubados para administrar el surfactante y luego extubados lo más rápido posible, lo que debe ocurrir entre 15 y 30 minutos después de la aplicación del surfactante.
Varios estudios han evaluado la eficacia de esta técnica, incluso en RNP extremos que anteriormente eran intubados en forma rutinaria para proporcionar surfactante y apoyo respiratorio.
En los
RNP extremos es más frecuente que no sea posible el retiro rápido de la cánula
endotraqueal.
La
decisión para el retiro de la cánula endotraqueal debe ser individualizada.
Después
del retiro de la cánula endotraqueal se deberá pasar a CPAPn.
La técnica InSurE se ha usado ampliamente, pero sus ventajas sobre la continuación de la CPAPn se han cuestionado recientemente. Mientras que algunos ensayos clínicos han encontrado que reduce el tiempo de ventilación mecánica, otros consideran que es difícil retirar la cánula endotraqueal después de la aplicación de surfactante.
Esta
limitación y la dificultad propia de la intubación han disuadido a muchos
médicos de utilizarla en la práctica clínica.
En vista de las dificultades y limitaciones de la técnica InSurE, se han desarrollado otras técnicas que intentan ser menos invasivas para administrar el surfactante al RNP con SDR.
La instilación del surfactante debe ser realizada por personal altamente capacitado en las técnicas de administración de surfactante en el RNP con SDR. Se recomienda que sean especialistas en pediatra o neonatología certificados en reanimación neonatal.
La técnica LISA se deberá considerar como primera opción para la instilación de surfactante en los RNP con SDR que presentan respiración espontánea y tienen apoyo con CPAPn temprana.
Cuando
falla la CPAPn temprana en el RNP con SDR la técnica InSurE es la opción para
administrar el surfactante.
Cuando
no se cuente con dispositivo para CPAPn o pieza en T, el RNP con SDR podrá
intubarse y conectarse al ventilador en forma transitoria mientras se realiza
la técnica InSurE.
Técnicas en estudio para administrar surfactante
- Técnica con Mascarilla Laríngea
- Administración faríngea
- Administración orofaríngea profiláctica
- Técnica por aerosol
Investigaciones
futuras de la terapia con surfactante deberán considerar el uso de surfactante
como vehículo para administrar antiinflamatorios y otras moléculas con técnicas
de administración menos invasivas o preferentemente no invasivas.
Por el momento no se puede recomendar el uso ninguna de las técnicas en estudio para la administración no invasiva de surfactante en los RNP con SDR porque hacen falta estudios bien diseñados que muestren su eficacia y seguridad a largo plazo.
¿Cuáles son las contraindicaciones para la
administración de surfactante en RNP con SDR?
Las
contraindicaciones absolutas para el uso de surfactante en RNP son:
- − Anomalías congénitas incompatibles con la vida
- − Dificultad respiratoria en RNP con evidencia de madurez pulmonar (Restricción en el crecimiento intrauterino)
Hernia
diafragmática congénita con las siguientes condiciones:
- RNP
con imagen radiológica normal en pulmón contralateral
Las
contraindicaciones relativas para el uso de surfactante son:
−
Paciente hemodinámicamente inestable
−
Hemorragia pulmonar activa
No se
deberá administrar surfactante en caso de existir una contraindicación
absoluta.
Cuando las contraindicaciones relativas para la administración de surfactante se hayan resuelto se deberá valorar la necesidad de su administración.
Estrategias de Ventilación Mecánica
¿Cuáles son las directrices para el manejo
de la ventilación mecánica en el RNP con SDR?
La
ventilación mecánica consta de cuatro fases:
- − Reclutamiento
- − Estabilización
- − Recuperación
- − Retiro
Para el reclutamiento, la PEEP y la Presión Inspiratoria Pico (PIP), o Presión de Distensión Continua (PDC) en Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO) son cruciales. La estabilización se logra en la porción espiratoria con mayor complianza (distensibilidad) en la curva de histéresis (presión- volumen).
ventilación mecánica convencional y
administración de surfactante
Los RNP con SDR con ventilación mecánica con presión y ciclado al tiempo (modo convencional) son relativamente fáciles de manejar y permiten la ventilación incluso en presencia de fugas de aire a través de una cánula endotraqueal adecuada
Se deberá emplear ventilación mecánica en RNP con SDR cuando los métodos de soporte ventilatorio no invasivo fallaron y cuando para lograr la estabilización del RNP en la sala de parto requirió intubación endotraqueal.
Debe
evitarse en la medida de lo posible el empleo de ventilación mecánica y
favorecer el apoyo ventilatorio no invasivo.
Cualquiera
que sea el modo de ventilación utilizado dentro de una UCIN, es importante que
todo el personal esté familiarizado con su uso.
La elección del modo de ventilación es responsabilidad del equipo médico, se debe considerar como primera elección la Ventilación Mecánica por Volumen
Se
deberá iniciar la ventilación mecánica con los parámetros ventilatorios
recomendados de acuerdo a modo de ventilación descritos en el cuadro 6.
Se recomienda individualizar la PEEP, modificarla considerando la oxigenación, perfusión y las condiciones clínicas de cada RNP.
Se recomienda ajustar el volumen corriente inicial a 5ml/Kg con una PIP máxima estimada en base a la observación de la expansión del tórax, el esfuerzo respiratorio del RNP y la evaluación del intercambio gaseoso. Si el RNP permanece ventilado debe aumentarse el volumen corriente de acuerdo con la edad postnatal.
Después
de la administración del surfactante en el RNP con SDR deben realizarse cambios
a la baja frecuentes en los parámetros de ventilación.
Retiro
de la Ventilación Mecánica
Hasta
el momento, no hay evidencia que describa el protocolo óptimo para el retiro de
la ventilación mecánica.
Son
determinantes para el retiro exitoso de la cánula endotraqueal en el RNP:
−
La edad gestacional
−
Ausencia de restricción de crecimiento
−
La FiO2
−
Gases sanguíneos
El
retiro de la ventilación mecánica debe ser lo más pronto posible, si las
condiciones clínicas y gasométricas (Cuadros 4 y 5) del RNP lo permiten.
Después
del retiro de la cánula endotraqueal se debe continuar CPAPn con la misma PMVA
que tenía con el ventilador.
Una vez
estabilizado el RNP con la ventilación mecánica y se verifica que tiene
respiración espontánea, se debe considerar inmediatamente el retiro de la
ventilación mecánica.
Se
recomienda la extubación temprana incluso de los RNP extremos siempre que se
considere clínicamente segura.
Se
recomienda retirar la ventilación mecánica en modo convencional en el RNP
cuando se alcanza:
−
PMVA de 7 a 8 cm H2O
−
En VAFO con PDC de 8 a 9 cm H2O
Durante
el retiro de la ventilación mecánica del RNP que se recuperó del SDR se
recomienda tolerar cierto grado hipercapnia manteniendo el pH >7.22.
Se puede usar la ventilación nasal con presión positiva intermitente sincronizada, a través de un ventilador en lugar de un dispositivo de presión positiva en dos niveles en las vías aéreas para reducir la falla de la extubación (aunque no disminuya la incidencia de DBP).
Criterios
para el retiro de la Ventilación Mecánica en el RNP que se recuperó de SDR:
- PMVA
<7 cm H2O
- FiO2
<30%
-
Mantener PEEP en 6 cm H2O (para evitar atelectasia)
-
Ciclos 15 a 20 por min.
Nota: Cuando se llega a estos parámetros se debe retirar la cánula endotraqueal de inmediato y pasar a CPAPn con misma PMVA y FiO2.
Cafeína
La
cafeína es el tratamiento de primera línea en los RNP porque tiene un rango
terapéutico más amplio y se asocia con menos eventos adversos en comparación
con la teofilina.
Para facilitar el retiro de la ventilación mecánica se recomienda administrar citrato de cafeína dentro de las primeras 48 horas de vida en los RNP con SDR y peso <1,250g que reciben apoyo ventilatorio con CPAPn o que tienen riesgo de requerir ventilación mecánica.
Se debe considerar administrar citrato de cafeína al RNP con SDR dentro de las primeras 48 horas de vida en los siguientes casos:
−
Antes de instilar el surfactante ya sea con LISA o InSurE
−
RNP con alto riesgo de necesitar ventilación mecánica
Se debe tener precaución con el uso temprano de citrato de cafeína en los RNP con SDR que se encuentran con ventilación mecánica hasta que se disponga de estudios que evalúen la eficacia y seguridad a largo plazo.
La
dosis recomendada de citrato de cafeína en el RNP es:
−
Dosis de carga: 20 mg/kg/dosis única
−
Dosis de mantenimiento: 5-10 mg/Kg/día
ESTEROIDES POSTNATALES
Recomendamos el uso prudente de los corticosteroides en RNP que no pueden ser retirados del ventilador después de la primera o segunda semana de haber iniciado la ventilación mecánica.
Se
recomienda usar ciclos cortos con dosis bajas después de los primeros 7 días de
vida.
No se
recomienda el uso de corticosteroides en RNP en los primeros 7 días de vida,
por los efectos adversos en el neurodesarrollo.
Con la finalidad de facilitar la extubación en los RNP que han estado con ventilación mecánica por más de una semana se podrá considerar la administración de dexametasona con dosis de 0.05 mg/kg/día.
El
médico tratante podrá considerar el uso de budesonida inhalada después de la
primera semana de vida en los RNP con un muy alto riesgo para desarrollar DBP.
Sedación y Analgesia
No se
recomienda el uso rutinario de infusiones de morfina o midazolam RNP que se
encuentra con ventilación mecánica.
Queda a juicio del médico tratante la evaluación individual de los indicadores de dolor y en consecuencia la prescripción de opioides.
Los
relajantes musculares de acción larga como vecuronio pueden aumentar la
necesidad de ventilación y no deben utilizarse en los RNP.
SOPORTE HEMODINAMICO
El
manejo y soporte hemodinámico en el RNP se evaluará de manera individual.
Se recomienda evaluar las condiciones generales que puedan alterar el estado hemodinámico del RNP antes de iniciar apoyo con aminas.
Cuando
el RNP necesite apoyo inotrópico el médico tratante deberá elegir el más
adecuado de acuerdo a las condiciones individuales y comorbilidades.
Se recomienda tratar la hipotensión en el RNP cuando hay evidencia de oliguria, acidosis metabólica y retardo en el llenado capilar, además de los valores bajos de la presión arterial media de acuerdo a la edad gestacional (Cuadro 7).
Se deben mantener niveles adecuados de hemoglobina (Cuadro 8). Evitar la toma excesiva de muestras sanguíneas y las transfusiones sanguíneas innecesarias.
En los RNP que cursen con hipotensión con evidencia de hipoperfusión tisular o hipovolemia se deberá iniciar aporte con solución salina 0.9% a 10 ml/kg/dosis máximo 2 dosis.
En los RNP con evidencia clínica de hipovolemia o afectaciones al gasto cardiaco es recomendable realizar ecocardiografía para valorar la presencia de cortocircuitos.
Manejo Hidroelectrolítico y Nutricional
El
aporte de líquidos en el RNP debe ser individualizado considerando la edad
gestacional.
Se recomienda iniciar con 70-80ml/kg/día de líquidos intravenosos, aumentando cada día de acuerdo al incremento ponderal, balance hídrico, uresis, y niveles de electrolitos séricos.
Se debe
evitar la pérdida de peso mayor del 3% diario y mantener la incubadora con
humedad media entre 40-50%.
En los
RNP extremos recomendamos valorar el inicio de líquidos con 90 ml/kg/día.
El
sodio deberá iniciarse después de las primeras 48 horas de vida con 3-5
mEq/kg/día y el potasio una vez comprobada la uresis con 1-2 mEq/kg/día.
Nutrición enteral
El
soporte nutricional deberá evaluarse en cada RNP de forma individual.
Es
recomendable iniciar el aporte nutricional parenteral desde el primer día de
vida si las condiciones hemodinámicas del RNP lo permiten.
La
nutrición parenteral debe iniciar desde el primer día de vida con:
−
Aminoácidos de 1 a 2 g/kg/día y aumentar diario hastaalcanzar 2.5–3.5 g/kg/día
−
Lípidos con 1 a 2 g/kg/día y aumentar hasta un máximo de 4.0 g/kg/día
−
Introducir electrolitos séricos al tercer día de vida, el aporte diario
dependerá de cada RNP
Es
recomendable iniciar el aporte nutricional enteral desde el primer día de vida
si las condiciones gastrointestinales y hemodinámicas del RNP lo permiten.
En los
RNP estables se debe iniciar estimulo trófico con leche humana con
12–24ml/kg/día.
Es
preferible que para la nutrición enteral se use la leche materna o de donante.
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