enfermedad de CROHN

La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn (EC) son las dos principales formas de enfermedad inflamatoria intestinal (EII). A pesar de algunas características comunes, estas formas pueden  distinguirse por las diferencias en la predisposición genética, factores de riesgo, características clínicas, endoscópicas e histológicas. La causa exacta de la EII es desconocida; sin embargo los individuos genéticamente susceptibles parecen tener una respuesta inmune de la mucosa desregulada para la flora intestinal lo que resulta en la inflamación intestinal.

 La EC predomina en el sexo masculino con una relación de 1.8:1; con respecto a la edad se presenta un patrón bimodal, con picos entre los 15-25 años y los 55-65 años.

 

La EC es una enfermedad incapacitante que afecta dimensiones psicológicas, familiares y sociales de la vida, lo que hace necesaria la evaluación de las discapacidades que trae consigo. Las diferentes estrategias buscan mantener una buena calidad de vida desde el primer brote de la enfermedad y prevenir cualquier consecuencia irreversible.

Algunos estudios han revelado que estos pacientes cursan con cuadros de depresión y trastornos de ansiedad más frecuentemente que el resto de la población. La actividad y capacidad laboral generalmente son normales, pese a los períodos de actividad de la enfermedad y la necesidad de hospitalización en algunos casos.

 

Los pacientes se preocupan por el impacto que una cirugía y sobre todo un estoma pueda tener en su vida social, familiar, laboral y sexual, aunque  la literatura sugiere que presentan una mejoría en su calidad de vida tras la cirugía. El efecto que un estoma puede tener en la imagen corporal es desastroso, sobre todo en las mujeres. 

 

El análisis económico del padecimiento indica que los primeros años de la enfermedad son los más caros y que puede llegar a superar el costo de enfermedades crónicas comunes como diabetes, enfermedades del corazón y artritis reumatoide, por lo que es importante identificar pacientes con mayor riesgo de hospitalización y buscar las opciones de tratamiento más rentables para su control.

La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio crónico transmural que puede involucrar cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano, la gran mayoría se localizan en el íleon, el ciego y el colon. Los síntomas más característicos de esta enfermedad son diarrea crónica, dolor abdominal, pérdida de peso, fiebre y sangrado rectal. La causa de la EC sigue siendo desconocida, se involucran dentro de la patogenia la interacción del medio ambiente, la susceptibilidad genética del huésped, alteraciones en la microbiota entérica y la inmunidad de la mucosa. Una teoría actual sugiere que la EC es el resultado de una respuesta inmune exagerada contra la microflora de la mucosa por la activación de las células T y la sobreexpresión de citoquinas inflamatorias en una persona genéticamente predispuesta.

 

DIAGNOSTICO CLINICO

 

Una historia clínica completa debe incluir un interrogatorio detallado acerca de síntomas nocturnos, manifestaciones  extraintestinales que comprometen boca, piel, ojos o articulaciones, así como episodios de absceso perianal o fisura anal. Los síntomas son heterogéneos, pero suelen incluir diarrea por más de 6 semanas, dolor abdominal y/o pérdida de peso.

 

Estos síntomas deben hacer sospechar de EC especialmente en pacientes jóvenes. Comúnmente pueden coexistir malestar general, anorexia o fiebre.

El examen físico incluye estado general, pulso, presión arterial, temperatura, sensibilidad abdominal, búsqueda de distensión o masas palpables, inspección perianal, oral y examen rectal digital. Además, se recomienda evaluación de peso e índice de masa corporal

 

No se dispone de un estándar de oro para el diagnóstico de EC. El diagnóstico se confirma mediante la evaluación clínica y una combinación de hallazgos endoscópicos, histológicos, radiológicos y/o investigaciones bioquímicas.

No existe un índice único con el que se pueda cuantificar la actividad de la enfermedad para permitir una evaluación objetiva. Durante el interrogatorio se debe documentar la exposición a factores de riesgo que ya están bien establecidos como el tabaquismo, la historia familiar y gastroenteritis infecciosa reciente.

 

Estudios de laboratorio y gabinete

 

La TC y la ecografía abdominal son útiles para evaluar el alcance y la gravedad de la inflamación gastrointestinal, y para detectar la formación de abscesos. 

Los estudios contrastados pueden evidenciar úlceraslongitudinales (aspecto esclerótico asimétrico), con aspecto de empedrado, estenosis, úlceras aftosas, úlceras irregulares, fisuras y fístulas.

 

La enteroscopia de doble balón (EDB) debe reservarse para situaciones específicas en las que la toma de biopsia de las áreas sospechosas es importante para el diagnóstico o cuando una dilatación de estenosis está indicada.

 

Los estudios de imagen son de ayuda para establecer el diagnóstico de EC y su utilidad es variable dependiendo de las condiciones clínicas del paciente. Entre los que se encuentran:

Tomando en cuenta la disponibilidad del recurso en cada centro, usualmente son recomendados:

• Enterografía o enteroclisis por RM o TC

• TC

• RM

• Colon por enema

• Tránsito intestinal

En la presentación aguda son útiles:

• Tránsito intestinal. Evalúa la extensión de la enfermedad, así como alteraciones de la perístalsis, anormalidades de la mucosa (úlceras) y estenosis.

• Ecografía transabdominal. Permite evaluar cambios entéricos (engrosamiento), cambios perientéricos (adenopatías, abscesos y alteraciones de la grasa mesentérica). El doppler ayuda a la detección de hiperemia de la pared del intestino y apoya en la distinción entre enfermedad crónica y activa

• Tomografía computada. Permite valorar extensión y severidad de la enfermedad. Evalúa anomalías luminales: ulceraciones y engrosamiento de pared, así extraluminales: fístulas, abscesos y  linfadenopatías.

 

Marcadores de laboratorio útiles para evaluar EC

• los marcadores de respuesta inflamatoria (PCR y VSG) se considera que se correlacionan con actividad de la enfermedad.

• índices nutricionales (proteínas totales y albúminaen suero) también refleja la actividad de la enfermedad en muchos casos.

 

Investigue signos de respuesta aguda y/o crónica inflamatoria, anemia, depleción de volumen y signos de desnutrición o mala absorción. Las pruebas iniciales de laboratorio incluyen:

• Biometría hemática

• Velocidad de sedimentación globular (VSG)

• Proteína C reactiva (PCR)

• Pruebas de heces

• Búsqueda de la toxina de Clostridium difficile

• Calprotectina fecal

• Proteínas totales y albúmina en suero

 

DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO

Para establecer el diagnóstico de EC se requiere deileocolonoscopia y biopsias del íleon terminal, así como de cada segmento del colon en busca de evidencia microscópica de EC.

 

Independientemente de los hallazgos en la ileocolonoscopia, se recomienda examinar la ubicación y la extensión de cualquier lesión en el tracto gastrointestinal superior o intestino delgado.

 

Durante la endoscopia inferior deben buscarse intencionadamente lesiones discretas o segmentarias(denominados lesiones a saltos) con apariencia de adoquín, úlceras longitudinales de forma irregular, múltiples ulceraciones aftosas, estrechamiento y/o estenosis anormal y fístulas (fístulas internas y/o externas).

 

Los exámenes del tracto gastrointestinal inferior (usando endoscopia o radiografía con enema de bario) son casi indispensables para realizar un diagnóstico de la EC.

 

Durante la endoscopia superior deben buscarse intencionadamente lesiones con apariencia como la articulación de un bambú, un aspecto en forma de muesca, aspecto de adoquines, múltiples ulceraciones aftosas, erosión irregular en forma de úlceras, protuberancias en forma de cuentas, pliegues nodulares, membrana mucosa granular y estenosis.

 

Incluso después de que se ha hecho un diagnóstico definitivo, es preferible examinar al paciente usando la radiografía de intestino delgado contrastada y la endoscopia gastrointestinal superior.

 

La cápsula endoscópica de intestino delgado (SBCE) se reserva para los pacientes en los que la sospecha clínica para EC sigue siendo alta a pesar de las evaluaciones negativas con ileocolonoscopia y exámenes radiológicos (tránsito intestinal o TC/RM por enterografía).

La cápsula endoscópica tiene mayor sensibilidad en comparación con resonancia magnética (RM) o tomografía computada (TC) para el diagnóstico de las lesiones del intestino delgado, en particular para la detección de la mucosa superficial, se puede utilizar como prueba de primera línea después de descartar la estenosis.

 

Para el diagnóstico de EC es necesario realizar:

• Ileocolonoscopia

• Colon por enema

• Endoscopia alta

• Examen histopatológico

 

DIAGNOSTICO HISTOLOGICO

Para apoyar el diagnóstico de la enfermedad se deben obtener múltiples biopsias (mínimo dos muestras de cada sitio) de al menos cinco sitios en todo el colon incluyendo recto e íleon.

Después del examen macroscópico, la pieza se secciona en su eje longitudinal por el borde antimesentérico o antimesocólico, excepto en el sitio de alguna neoplasia, que es preferible preservar integra durante la fijación; se obtienen cortes para el estudio histológico incluyendo íleon terminal, apéndice, válvula ileocecal y ganglios linfáticos.

Las características microscópicas tanto en íleon como en colon aceptadas y que apoyan el diagnóstico de la enfermedad de Crohn son:

• focal ( discontinua )

• inflamación crónica

• distorsión de las criptas de forma discontinua

• granulomas no caseificantes

Las características microscópicas típicas que discriminan el diagnóstico de enfermedad de Crohn en piezas quirúrgicas.

• Inflamación transmural

• Patrón inflamatorio, hiperplasia linfoide transmural

• Engrosamiento submucosa (expansión por la inflamación y obliteración, fibrosis fibromuscular)

• Granuloma sarcoideo (incluyendo en los ganglios linfáticos)

• Anormalidades del sistema nervioso entérico (hiperplasia de fibras nerviosas submucosas y ganglionitis)

 

 

Como primera instancia debe descartase cualquier proceso infeccioso y/o neoplásico. Además de lo anterior debe considerarse que no existen datos histológicos patognomónicos que establezcan el diagnóstico de enfermedad de Crohn, sin embargo, la presencia de ciertos hallazgos combinados con los datos clínicos del paciente son altamente sugestivos de la enfermedad:

• Granulomas no caseificantes

• Fisuras

• Ulceras

• Metaplasia foveolar

• Inflamación crónica trasmural (cuando se disponga de pieza quirúrgica)

 

El diagnóstico definitivo se realiza con base a la entrevista médica, exploración física, resultados de las pruebas de laboratorio, investigaciones gastrointestinales endoscópicas, radiológicas e histológicas.

 

Al momento de establecer el diagnóstico es conveniente especificar la variedad de la enfermedad con base en la clasificación de Montreal así como el grado de actividad con base en CDAI o Harvey-Bradshaw

Utilidad de los compuestos 5-amino salicílicos

A pesar del uso de mesalazina oral en el pasado, la nueva evidencia sugiere que es mínimamente efectivo en comparación con placebo y menos efectivo que budesonida o corticosteroides convencionales.

 

La sulfasalazina puede ser utilizada en pacientes con enfermedad levemente activa (ver enfermedad leve en definiciones)

 

En personas que se niegan, no toleran o en los que está contraindicado el tratamiento con glucocorticosteroides, considere 5-ASA para el tratamiento de la primera presentación o cuando existe solo una exacerbación en un período de 12 meses. Explique que el 5-ASA es menos eficaz que un glucocorticosteroide convencional o budesonida, pero puede tener menos efectos secundarios que un glucocorticosteroide convencional.

 

Es importante evaluar a los pacientes con forma individual considerando sus antecedentes y factores pronósticos antes de realizar las indicaciones de tratamiento. Así como establecer su esquema de vigilancia clínica, radiológica y endoscópica.

 

Dado el seguimiento de los diversos reporte en pacientes con EC Crohn se sugiere realizar evaluación del clínica del paciente entre la semana 8 a 12 de utilizar el tratamiento.

No ofrecer tratamiento de mantenimiento es una opción para algunos pacientes.

 

Papel de los esteroides e inmunomoduladores

La budesonida en dosis de 6 mg/día reduce el tiempo hasta la recaída de enfermedad en íleon y/o colon derecho, pero no ofrece beneficios significativos como terapia de mantenimiento después de 6 meses.

 

Los corticosteroides convencionales no deben ser usados como agentes a largo plazo para prevenir la recaída de CD

Los esteroides no deben de ser usados para mantenimiento de la remisión.

 

En pacientes con EC moderada la terapia con esteroides convencionales logra la remisión, sin  embargo no funciona como terapia de mantenimiento.

 

Durante la reducción de esteroides (5-10 mg/semanales) deberán vigilarse datos clínicos para la identificación temprana de cortico-resistencia; a partir de los 20 mg de prednisona (conviene evaluar datos clínicos para identificar tempranamente cortico-dependencia) disminuir de 2.5- 5mg/semana hasta suspensión. (ver definiciones)

 

Se sugiere no usar tiopurina en monoterapia para inducir la remisión en pacientes con enfermedad moderada a grave

En pacientes con EC en remisión inducida por esteroides recomendamos el uso de tiopurinas para mantenimiento.

 

Después del primer brote y de la remisión obtenida con esteroide, una tiopurina (azatioprina) o metotrexate deben ser consideradas para mantenimiento de la remisión.

 

Los pacientes en mantenimiento con azatioprina debeconsiderarse la suspensión de este después de 4 años de remisión. El riesgo-beneficio deben plantearse de manera individual

 

Azatioprina, mercaptopurina o metotrexato en monoterapia no son útiles para inducir la remisión.

En pacientes con EC en remisión inducida por esteroides, el metotrexate es útil como terapia de mantenimiento.

 

En pacientes con EC moderada en quienes ha fallado el tratamiento con esteroides (refractarios, dependientes o intolerantes) y no alcanzan la remisión, el metotrexate y la terapia anti-TNF representan una opción de tratamiento.

 

Beneficios de la intervención temprana con terapia biológica

Se recomienda el uso de anti-TNF en combinación contiopurinas sobre tiopurina sola para inducir la remisión en pacientes que tienen EC moderada a severa

Los anti-TNF están indicados en EC moderada a grave que no responden o son intolerantes al tratamiento convencional y son dependientes de esteroides.

 

Se recomienda el uso de anti-TNF en monoterapia para inducir remisión en pacientes con EC moderada a grave

Infliximab, adalimumab y certolizumab pegol son capaces de inducir y mantener la respuesta terapéutica en pacientes con EC.

 

La información respecto a dosis incrementadas o másfrecuentes de anti-TNF en pacientes con antecedente de falla o hipersensibilidad es controversial. La opción es aplicar un anti-TNF diferente, en estos casos certolizumab pegol representa una alternativa terapéutica.

Los anti-TNF-α (Infliximab y adalimumab) son de gran utilidad en pacientes con EC fistulizante

Infliximab puede ser utilizada como terapia de segunda línea en la enfermedad perianal

 

Indicaciones de tratamiento quirúrgico

La supuración aguda es una indicación para el tratamiento quirúrgico con o sin colocación de setones de drenaje.

 

Los antibióticos y azatioprina / mercaptopurina deben utilizarse como la primera elección de terapia para la EC perianal compleja en combinación con la terapia quirúrgica, a pesar de la falta de clínica ensayos

 

La presencia de un absceso perianal debe ser descartado y si está presente debe ser drenado como con carácter de urgencia

Cuando la fístula perianal es única y asintomática no se realiza tratamiento. Si la fistula es sintomática el tratamiento es la colocación de seton o fistulotomia y se

debe añadir antibiótico metronidazol (750-1500 mg / día) o ciprofloxacina (1.000 mg / día.)

La colocación de Seton se recomienda para las fístulas complejas. El momento de la eliminación depende de la terapia posterior.

La cirugía siempre debe ser considerada una opción en la enfermedad localizada.

En la recaída de la enfermedad localizada se debe considerar escalar el tratamiento de mantenimiento.

La enfermedad de Crohn dependiente de esteroides deben ser tratados con tiopurina o metotrexate con o sin anti -TNF.

 

La azatioprina (2-2.5mgxkg/día) es efectiva para el mantenimiento de la remisión y tiene un efecto ahorrador de esteroides.

El seguimiento y la toma de decisiones dependerán de la ubicación del paciente en la evolución natural de la enfermedad, considerando riesgos y beneficios de manera individual.

 

Durante el seguimiento los estudios de imagen que pueden ofrecer información útil son:

• Tránsito intestinal y el colon por enema: muestran engrosamiento y distorsión de las válvulas conniventes, separación de asas o conglomerados de las mismas por el involucro mesentérico, estenosis segmentarias con dilatación pre-

estenótica con úlceras y rigidez de las asas por fibrosis, además de reducción de la peristalsis.

• Ecografía transabdominal. Es particularmente útil en el seguimiento por ser libre de radiación, muestra el engrosamiento de la pared, ulceraciones, fisuras profundas, afección de la grasa mesentérica, edema o fibrosis, segmentos afectados, aperistálticos y rígidos, preestenóticos dilatados, fístulas.

• La ecografía transrectal está indicado en las fístulas perianales.

• Tomografía computada. Demuestra los segmentos involucrados, afección mesentérica, fístulas, dilataciones preestenóticas, fibrosis mesentérica.

• Resonancia magnética. Es especialmente útil cuando queremos un estudio libre de radiación. Está indicada cuando hay síntomas de EC y laileoscopía es normal. Otras indicaciones son: falla en el tratamiento, sospecha de enfermedad obstructiva, complicación extraluminal y planificación de resección quirúrgica o recurrencia.

El médico familiar deberá enviar a su Hospital General de Zona correspondiente a todo paciente con sospecha de Enfermedad de Crohn para su evaluación.

 

Todo paciente con diagnóstico inicial de Enfermedad de Crohn debe ser referido a las Unidades que cuenten con Clínicas de Enfermedad Inflamatoria para una evaluación integral.

 

Pacientes con complicaciones como: Estenosis con síntomas obstructivos, Enfermedad Fistulizante, Perforación, Megacolon o Hemorragia Persistente, deberán ser Evaluados por el Servicio de Cirugía.