ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

De acuerdo al Consenso de Montreal, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como el ascenso del contenido gástrico o gastroduodenal por arriba de la unión gastroesofágica, que causa síntomas y complicaciones esofágicas, que afecta la calidad de vida del paciente.

 

En el paciente con síntomas de ERGE, la endoscopia ayuda a diferenciar entre la enfermedad por reflujo erosiva (ERE) y el esófago de barrett (EB), en el caso de no encontrar daño estructural esofágico el paciente se incluye dentro del grupo de la enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE), siendo esta la más frecuente.

 

La ERNE se puede clasifica con: 

●        Exposición anormal al ácido: 

●       Endoscopía normal 

●       Exposición esofágica al ácido anormal en pHmetria (pH) de 24 horas

 ●       Hipersensibilidad esofágica al ácido: 

○     Endoscopía normal 

●       Exposición esofágica al ácido normal 

●       Con índice de síntomas positivos en pHmetría (pH) de 24 horas

 

Existe otra patología dentro del estudio de la ERGE la cual se denomina pirosis funcional y se refiere a aquellos pacientes con pirosis, endoscopia normal, exposición esofágica al ácido normal, con asociación de síntomas negativos para cualquier tipo de reflujo en monitoreo de pH-impedancia de 24 horas. Actualmente, estos pacientes se consideran que no tienen ERGE, es un trastorno puramente funcional y los síntomas son ocasionados por otros mecanismos.

 

Existen varios factores de riesgo para ERGE incluyendo hernia hiatal, ciertos tipos de comida (café, alcohol, grasa, chocolate, cítricos, menta, bebidas carbonatadas), consumo exagerado de alcohol y tabaquismo.

 

 

Hay un componente genético sobre todo relacionado con el gen de la colágeno tipo 3 que predispone a la hernia hiatal en los hombres y al reflujo en ambos sexos. Se estima que la pirosis en las embarazadas se presenta enun 30% a 50%, generalmente se resuelve después del embarazo, pero también puede ser exacerbación de ERGE preexistente.

 

Algunos estudios han mostrado una relación débil entre obesidad y ERGE; sin embargo, la obesidad y la hernia hiatal son los hallazgos dominantes en los pacientes con síntomas de reflujo y esofagitis en estudios a nivel mundial. La obesidad aumenta 1.5 a 2 veces el riesgo de presentar ERGE y esofagitis, así como de 2 a 2.5 veces el riesgo de presentar adenocarcinoma esofágico.

 

Su prevalencia incrementa con la edad, sobre todo arriba de los 50 años. El género no tiene influencia en la prevalencia de ERGE; sin embargo, el sexo masculino es un factor de riesgo para la variedad erosiva de la enfermedad y desarrollo de esófago de Barret.

 

Entre los medicamentos relacionados con ERGE, ulceración y estenosis esofágica se encuentran los analgésicos aintiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la aspirina. Aunque también hay un grupo heterogéneo que puede provocar reflujo por producir disminución del esfínter esofágico inferior (EEI) este grupo son: los antagonistas de calcio, sedantes, anticonceptivos orales, anticolinergicos, morfina, teofilina, alfa y beta agonistas adrenérgicos, entre otros.

No existen cifras epidemiológicas sobre ERGE; sin embargo, de acuerdo a los datos típicos de regurgitación y pirosis existen rangos de 0.1% a 20% en paises industrializados.

 

Las manifestaciones extraesofágicas asociadas con ERGE más frecuentes fueron dolor torácico no cardiaco en 50% de los casos, 78% ronquera y 82% asma.

La ERGE es un desorden multifactorial, relacionada principalmente con una falla en los mecanismos antireflujo. Los componentes del ERGE que pueden estar involucrados, solos o combinados pueden ser: una barrera antireflujo defectuosa (un EEl mecánicamente alterado, relajaciones inapropiadas del EEI, hernia hiatal, retraso en el vaciamiento gástrico y aclaramiento esofágico.

 

Las principales causas son la incompetencia del EEI, relajaciones transitorias del esfínter, peristalsis esofágica insuficiente, alteración en la resistencia de la mucosa esofágica, retraso en el vaciamiento gástrico y trastornos de motilidad antroduodenales con anatomía hiatal y gastroesofágica alterada.

 

Los cambios anatómicos incluyen la apertura de los pilares del hiato diafragmático, ligamento frenoesofágico laxo y el acortamiento esofágico. Algunos factores como el estrés, obesidad, embarazo y dieta, así como medicamentos, pueden agravar el reflujo.

Los síntomas típicos de ERGE son pirosis y regurgitación. La tos crónica, el asma, la laringitis crónica o algunos otros desordenes respiratorios altos son denominados sintomas extraesofágicos y dentro de los sintomas atípicos se incluyen dispepsia, dolor epigástrico, distensión, eructos o náusea, el dolor retroesternal o la disfagia pueden considerarse como sintomas de ERGE complicada con estenosis o desordenes motores del esófago e incluso malignidad.

Se sugiere realizar la prueba terapéutica con IBP durante dos semanas, como abordaje inicial en pacientes con datos clínicos de ERGE de reciente aparición (Algoritmo 1)

 

Se sugiere realizar panendoscopia en pacientes con datos clínicos de ERGE de reciente aparición que no respondieron a la prueba terapéutica. (Algoritmo 1)

 

Se recomienda tener IBP disponibles en los tres niveles de atención

 

Se sugiere enviar a segundo nivel de atención a los pacientes con datos clinicos de ERGE que no respondan a la prueba terapéutica o presenten alguno de los siguientes datos de alarma: 

• Disfagia
• perdida de peso
• Sangrado de tubo digestivo
• Intolerancia a la vía oral

 

¿Cuál es la precisión diagnóstica de los diferentes métodos diagnósticos de ERGE?

 

Se recomienda realizar panendoscopia en pacientes con prueba terapéutica negativa y recidiva de la sintomatología. 

Se recomienda realizar panendoscopia a los pacientes sin respuesta a la prueba terapéutica o con síntomas atípicos. 

Se recomienda realizar pHmetria de 24 h para el diagnóstico de ERGE en aquellos pacientes con síntomas típicos o atípicos y GRADE que presenten endoscopia negativa a esofagitis. 

Se recomienda que los centros hospitalarios que atienden a pacientes con ERGE cuenten con los insumos y el personal entrenado necesarios para realizar el diagnóstico. 

Se sugiere realizar pHmetría con impedancia. (Algoritmo 1). 

En caso de no contar con pHmetría con impedancia se sugiere realizar pHmetria convencional de 24 h. 

Se suglere realizar manometria esofágica de alta resolución, de no contar con esta, se sugiere la manometria convencional para evaluar la función motora del esofago prequirúrgica.

Se sugiere realizar esofagograma con bario en pacientes con ERGE para valoración anatómica prequirúrgica.

MEDIDAS HIGIENICODIETETICAS

 

Se recomienda que los pacientes con ERGE que tengan sobrepeso u obesidad sean referidos a un programa de reducción de peso. 

Se recomienda informar a los pacientes con ERGE fumadores sobre los posibles efectos deletéreos del tabaquismo, asi como. de las opciones terapéuticas disponibles para dejar de fumar. 

Se recomienda informar a los pacientes con ERGE sobre el probable beneficio de modificar el estilo de vida dieta correcta, realizar ejercicio, evitar alcohol y tabaco.

 

¿Cuál es la utilidad de los IBP comparados con los H2, procinéticos, antiácidos, alginatos y baclofeno en pacientes con ERGE?

 

Se recomienda el tratamiento con IBP en pacientes con ERGE y prueba terapéutica positiva.

(Algoritmo 1) 

Se recomienda el tratamiento con IBP en pacientes con ERGE y panendoscopia con datos de esofagitis. (Algoritmo 1) 

Se recomienda el tratamiento con IBP en pacientes con ERGE y pHmetria positiva para reflujo ácido.(Algoritmo 1) 

Se sugiere considerar los antiácidos o los alginatos solamente para mejorar los síntomas en pacientes con ERGE, siempre asociado al uso de IBP.(Algoritmo 1) 

Se recomienda tener precaución con el uso de otros medicamentos junto con los IBP, debido a las interacciones farmacológicas potenciales. 

Se sugiere realizar seguimiento de probables efectos adversos a largo plazo asociados al uso de IBP como la osteoporosis.

 

¿Cuál es el esquema de mantenimiento más eficaz y seguro para pacientes con ERGE?

 

Se recomienda el tratamiento de mantenimiento con IBP para pacientes con ERGE y prueba terapéutica positiva. 

Se recomienda el tratamiento de mantenimiento con IBP para pacientes con ERGE y panendoscopia con datos de esofagitis. 

Se recomienda el tratamiento de mantenimiento con IBP para pacientes con ERGE y pHmetría positiva para reflujo ácido. 

Se recomienda el uso de dosis optimas de IBP para el tratamiento de mantenimiento de ERGE. 

Se sugiere realizar seguimiento de los pacientes en tratamiento con IBP mayor a 12 meses, por posibles efectos adversos asociados al tratamiento. 

Se sugiere informar a los pacientes con ERGE y tratamiento a largo plazo, que los probables efectos adversos asociados a IBP no se han estudiado.

 

¿Cuál es la utilidad del tratamiento para H. pylori comparado con no aplicarlo en pacientes con ERGE?

 

No existe evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de erradicación para H. pylori en pacientes adultos con ERGE O esofagitis.

 

¿Cuál es la eficacia y seguridad del tratamiento quirúrgico en pacientes con diagnóstico de ERGE comparado con el tratamiento farmacológico?

Se sugiere considerar el tratamiento quirúrgico en pacientes con ERGE sin contraindicaciones y que no desean continuar con tratamiento médico.

Se recomienda realizar el tratamiento quirúrgico en hospitales con los insumos necesarios y cirujanos con experiencia en estos procedimientos

Se sugiere realizar seguimiento a largo plazo de los pacientes que reciben tratamiento médico y quirúrgico.

Se recomienda que los centros hospitalarios que atienden a pacientes con ERGE cuenten con los insumos v el personal entrenado necesarios para el tratamiento.

Se recomienda informar a pacientes y familiares que no existe evidencia contundente de la eficacia y seguridad de ambos tratamientos a largo plazo.

 

¿Cuáles son los factores clínicos que se asocian a un peor pronóstico en pacientes con ERGE que se someterán a un procedimiento quirúrgico o tratamiento médico?

 

Se sugiere considerar mayor probabilidad de falla al tratamiento quirúrgico en pacientes con ERGE y los siguientes factores:

• IMC mayor de 25 kg/m sc
• Sin respuesta previa a los IBP Hernia hiatal mayor de 3 cm
• Porcentaje de exposición prolongado a pH menor a 4
• Enfermedades psiquiátricas

 

¿Cuál es la técnica quirúrgica más eficaz y segura en el tratamiento de pacientes con ERGE?

 

Se recomienda realizar funduplicatura laparoscópica tipo Nissen en pacientes con ERGE corroborado. 

Se recomienda realizar seguimiento mínimo de 12 meses en pacientes con ERGE postoperados de funduplicatura, 

Se recomienda informar a los pacientes y a sus familiares sobre la mayor posibilidad de presentar disfagia cuando se realiza la funduplicatura tipo Nissen comparado con las técnicas parciales y la menor efectividad y mayor riesgo de reoperación con las misma. 

Se sugiere considerar realizar técnicas de funduplicatura parciales en pacientes con motilidad esofágica alterada y que deseen tratamiento quirúrgico, a pesar de que en este momento no se cuenta con evidencia estadísticamente significativa que los soporte.

 

¿Cuál es la efectividad y seguridad del uso de mallas en el tratamiento quirúrgico de pacientes con ERGE y hernia hiatal, comparado con no usarlas?

 

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de malla en pacientes con ERGE. 

Se sugiere considerar el uso de mallas en pacientes con ERGE con hernia hiatal mayor a 8 cm y hernias paraesofágicas, 

Se recomienda informar a los pacientes acerca de los potenciales eventos adversos y complicaciones del uso de mallas

 

¿Cuál es la precisión diagnóstica de la manometría de alta resolución comparada con la convencional en pacientes con ERGE postoperados con probable falla terapéutica?

 

Se sugiere el uso de la manometría de alta resolución para el diagnóstico de falla terapéutica en pacientes postoperados de funduplicatura, en los centros que cuenten con el recurso.

 

¿Cuál es la utilidad de las diferentes opciones diagnósticas en pacientes postoperados de funduplicatura por ERGE para diagnóstico de recurrencia?

 

Se sugiere realizar serie esofagogastroduodenal como estudio inicial en pacientes postoperados con recurrencia de los síntomas. 

En caso de encontrarse alteraciones en la serie esofagogastroduodenalse sugiere realizar endoscopia, y en su caso pHmetria de 24 h con impedancia y manometria de alta resolución.