DISPEPSIA FUNCIONAL

Dispepsia se refiere a un grupo de síntomas gastrointestinales que ocurren comúnmente en adultos. En algunos casos puede ser secundario a una causa orgánica pero la gran mayoría de los pacientes sufren de una dispepsia funcional.

La prevalencia de dispepsia varía considerablemente entre diferentes poblaciones. Esta diferencia en la prevalencia también puede estar dada por la definición utilizada para su medición, por lo que existen variaciones en la prevalencia que van de 7 hasta 34% a nivel mundial.

La elaboración de una GPC de dispepsia se justifica por: su alta prevalencia, su asociación con enfermedades que pueden ser graves (cáncer, ulcera péptica) y la gran variabilidad en la prescripción de fármacos y tratamientos.

El impacto económico es alto, no solo por la gran cantidad de recursos en salud que utilizan (consultas y medicamentos) sino también por el retraso en el diagnóstico oportuno de otras patologías que lleva a la aparición de mayor cantidad de complicaciones con aumento en la morbilidad y mortalidad.

El propósito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnóstico y tratamiento de la dispepsia funcional en el primer nivel de atención.

Dispepsia funcional dispepsia no ulcerosa: conjunto de síntomas que se caracteriza por dolor o malestar referido a la parte central y mitad superior del abdomen, que se presenta por lo menos el 25% en las últimas cuatro semanas, que no guarda relación con la ingesta y no hay causa orgánica o alteración metabólica que justifique los síntomas. El dolor localizado en otras regiones del abdomen, el dolor irradiado, pirosis, regurgitaciones ácidas, asociación con trastornos en el hábito intestinal, no son parte de la dispepsia funcional y sirven en el diagnóstico diferencial.

Se recomienda que en toda la población, se fomente un programa educativo que incluya la adopción de estilos de vida saludables, buenos hábitos de alimentación, actividad física y manejo de estrés.

Se observa que el consumo de tabaco, alcohol, café y las dietas ricas en grasas son factores que se han asociado a dispepsia funcional.

Los pacientes con estrés, ansiedad, depresión y neurosis presentan mayor riesgo de dispepsia funcional.

La prevalencia de H. pylori se incrementa en relación a la edad y el nivel socioeconómico, y no se ha logrado confirmar o refutar su asociación con dispepsia.

El tabaco y los AINE son los factores de mayor riesgo para úlcera péptica y dispepsia.

DIAGNOSTICO CLINICO

La definición de dispepsia funcional requiere la exclusión de otras patologías locales y/o causas metabólicas.

En los pacientes con dispepsia se deben valorar dieta, peso, tabaquismo, consumo de alcohol e ingesta de medicamentos, especialmente AINE

El paciente con antecedente de dispepsia que tiene recurrencia de los síntomas entre 1 y 6 meses después de haber suspendido el tratamiento, debe ser de nuevo evaluado buscando signos y síntomas de alarma.

Los padecimientos que con más frecuencia se asocian a dispepsia son ERGE, ulcera péptica y cáncer gástrico.

La clasificación de Roma III, recomienda la subdivisión de DF en dos subgrupos: síndrome de dolor epigástrico (SDE) y síndrome de estrés postprandial (SEP). Tiene utilidad para identificar subgrupos que tienen una fisiopatología homogénea y que podrían responder a una terapia específica.

En todos los pacientes con dispepsia se deben buscar intencionadamente signos y síntomas de alarma (anexo 6.3, cuadro I).

Para establecer el diagnóstico de dispepsia funcional se debe cumplir lo siguiente:

Que los síntomas se presenten al menos en el 25% de los días en las últimas 4 semanas.

Ausencia de daño orgánico demostrado por endoscopia gastrointestinal alta.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

La endoscopia es el procedimiento de elección para el estudio de la dispepsia y enfermedades asociadas (Valor Predictivo Positivo 1.00, Valor Predictivo Negativo 0.89).

En los pacientes con dispepsia que tienen cualquier signo y síntoma de alarma, esta indicada la realización de endoscopia.

En la primera consulta de los pacientes con dispepsia se deben solicitar BHC, VSG y QS, para evaluar la presencia de anemia (signo de alarma) y otras patologías asociadas. De ser normales no es necesario volver a solicitarlos.

Otros estudios de laboratorio como pruebas de función hepática (PFH) o radiografías simples, serie esofagogastroduodenal (SEGD) no son útiles para el diagnóstico de dispepsia funcional.

PFH, estudios de rayos X y SEGD, no se recomiendan de manera rutinaria en el estudio de la dispepsia funcional.

Dada la alta prevalencia de H pylori en nuestra población, la prueba de aliento no se recomienda de rutina.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

En todos los pacientes con dispepsia sin signos y síntomas de alarma o manifestaciones de ERGE se debe iniciar tratamiento empírico.

En los pacientes con dispepsia se recomienda dar tratamiento empírico inicial en el siguiente orden:

1. Procinéticos, como metoclopramida

2. Ranitidina

3. Omeprazol (anexo 6.3, cuadro II)

Si después de 4 a 12 semanas de tratamiento empírico no hay respuesta, dar tratamiento de erradicación para H. pylori, siempre y cuando no existan síntomas y signos de alarma o manifestaciones de ERGE. (terapia triple) (anexo 6.3, cuadro III)

Después del tratamiento de erradicación, si hay recurrencia de los síntomas a las 4 semanas, se recomienda verificar el apego terapéutico y valorar repetir el tratamiento de erradicación de H. pylori, incorporando al esquema terapia cuádruple (anexo 6.3, cuadro III)

Si hay datos de dispepsia y pirosis tratar de primera instancia como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ver guía correspondiente).

En pacientes con uso de AINE y dispepsia suspenderlos si es posible.

En pacientes con dispepsia y uso de AINE que no sea posible suspender, se debe indicar omeprazol o reemplazar el AINE con paracetamol (dolor) o celecoxib (si es necesario el antiinflamatorio y no existe contraindicación).

En pacientes con dispepsia y uso de AINE que no mejoran con el uso de omeprazol o cambio de AINE en 4 a 8 semanas, se recomienda enviar a segundo nivel.

En pacientes con antecedente de dispepsia y recurrencia de los síntomas después de 6 meses de suspendido el tratamiento y sin signos/sintomas de alarma, se debe repetir el tratamiento empírico.

Si después de 4 a 12 semanas de tratamiento empírico hay remisión de los síntomas, no existe indicación para continuar el tratamiento farmacológico.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

A los pacientes se les debe de alentar a seguir un plan nutricional, programa de ejercicio, control del peso, suspender tabaquismo y moderar la ingesta de alcohol. Lo cual se puede reforzar si se les otorga por escrito estas recomendaciones (anexo 6.3, cuadro IV).

En caso de que el paciente presente estrés, ansiedad, depresión o cualquier otro trastorno emocional se recomienda enviar a psicología para valoración.

Los pacientes con dispepsia que persisten con síntomas a pesar del tratamiento empírico inicial y de los dos esquemas de tratamiento para erradicación de H. pylori, deben ser referidos a segundo nivel. Previa verificación del apego al tratamiento.

Los pacientes con dispepsia y cualquier signo y síntomas de alarma requieren envío a segundo nivel para la realización de endoscopia.

Los pacientes con inicio de síntomas después de los 50 años deben ser enviados a segundo nivel.

En pacientes con dispepsia y uso de AINE que no mejoran con el uso de omeprazol o cambio de AINE en 4 a 12 semanas, se recomienda enviar a segundo nivel