DIARREA AGUDA EN PACIENTES ADULTOS

La diarrea aguda, se define como el aumento en el contenido de líquido, volumen o frecuencia de las deposiciones (mayor que lo habitual para la persona), con una duración menor de 14 días.

La diarrea aguda en adultos puede ser de origen infeccioso (virus, bacterias, parásitos y hongos), o no infeccioso (efectos adversos de medicamentos, enfermedades gastrointestinales, endócrinas, entre otras), la causa infecciosa más común es de etiología viral, la cual suele ser auto limitada.

Una de las causas más importantes de diarrea en el paciente adulto es el cólera, que sigue siendo una amenaza mundial para la salud pública, así como, un indicador de inequidad y de falta de desarrollo social. La diarrea por Vibrio cholerae, es una de las que tienen mayor incidencia en la población adulta.

Los principales factores asociados con la diarrea aguda en adultos son el consumo de agua y alimentos contaminados, medidas deficientes de higiene, tanto personal como al manipular o preparar alimentos, falta de saneamiento básico, aumento de los viajes a lugares endémicos, entre otros.

La diarrea aguda puede tener dos presentaciones clínicas: la de tipo acuoso, en la que se incluye el cólera, y la disentérica (con sangre). Ambas suelen estar asociadas con otros signos y síntomas, como náuseas y vómitos, los cuales pueden conducir a deshidratación, por lo que es fundamental realizar una evaluación clínica integral que permita establecer su tratamiento adecuado.

La enfermedad diarreica es la tercera causa de mortalidad en países con bajos ingresos, los patógenos bacterianos, virales y protozoarios que causan diarrea se transmiten principalmente por vía fecal-oral, a través del consumo de alimentos y agua fecalmente contaminados.

Se debe promover la distribución de agua clorada para reducir los cuadros de diarrea aguda.

Puede reducir el riesgo de diarrea el lavarse las manos con agua y jabón:

Después de defecar
Después del cambio de pañales
Antes de preparar y comer alimentos
Promover el lavado de manos reduce los episodios de diarrea en aproximadamente un 30%.
El lavado de manos, puede promoverse a través de la capacitación grupal o individual sobre educación en higiene, conciencia sobre la salud, uso de carteles, folletos, cómics, canciones y teatro.

Se recomienda lavarse las manos con jabón después de defecar, antes de preparar y consumir alimentos, para reducir el riesgo de diarrea.(Figura 1 y 2)

Se recomienda el lavado de manos efectivo o el uso regular de sanitizadores para manos, a base de alcohol, para prevenir la diarrea aguda.

Otros factores de riesgo para la diarrea aguda incluyen beber agua no tratada o leche no pasteurizada, beber agua de piscinas; asistir a lugares donde la probabilidad de ingerir una fuente común de alimentos contaminados es más probable, como en guarderías, fiestas, eventos y hogares para ancianos.

Promover acciones como: hervir el agua para consumo humano, la cocción de alimentos como pescados y mariscos, el lavado de frutas, verduras y legumbres con agua y jabón, la disposición y eliminación de basura y excretas, disminuyen la prevalencia de enfermedad diarreica aguda.

Se recomienda evitar la contaminación cruzada de otros alimentos o superficies de cocción y utensilios durante la preparación de alimentos y en su almacenamiento.

Asegurarse de que los alimentos que contienen carnes y huevos se cocinen y mantengan a temperaturas adecuadas.

Las prácticas adecuadas de seguridad alimentaria evitan la contaminación, y por lo tanto, previenen la aparición de cuadros diarreicos en la población.

Las campañas de saneamiento, así como, la promoción de la salud son de gran utilidad para prevenir casos de diarrea por cualquier etiología.

La historia clínica debe incluir el tipo y la duración de los síntomas, las condiciones médicas subyacentes, los viajes recientes y la terapia farmacológica reciente o actual.

Se debe observar el inicio, duración, gravedad y frecuencia de la diarrea, con especial atención a las características de las evacuaciones (acuosa, con sangre, con moco, purulenta, entre otras). El paciente debe ser evaluado en busca de signos de deshidratación que incluyan oliguria, sed, mareos y cambios en el estado mental. El vómito sugiere enfermedades virales o enfermedades causadas por ingestión de toxina bacteriana preformada.

Los síntomas más sugestivos de diarrea bacteriana invasiva (inflamatoria) incluyen: fiebre, tenesmo y heces sanguinolentas. El interrogatorio adecuado generalmente orienta al agente causal.(Cuadro 1).

La mayoría de los casos de diarrea leve son de etiología viral, mientras que la diarrea grave, especialmente la asociada con fiebre y heces con sangre, tiende a ser de origen bacteriano, algunas veces indica una enfermedad invasiva.

La diarrea crónica también puede ser causada por parásitos.

Entre los patógenos más importantes de la diarrea aguda están el rotavirus, Cryptosporidium sp, Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Giardia lamblia y Entamoeba histolytica.

El cólera es causado por la ingesta de alimentos o agua que contiene la bacteria Vibrio cholerae, la que produce una enterotoxina, que induce en la mucosa del intestino delgado hipersecreción de agua y electrolitos. Los síntomas incluyen diarrea acuosa aguda (agua de arroz), vómitos, deshidratación grave, puede conducir a la muerte por choque, sino se trata durante las primeras 24 h.

Se debe sospechar el diagnóstico de cólera no solo en pacientes que presenten un cuadro diarreico grave,caracterizado por evacuaciones en “agua de arroz” acompañadas de deshidratación grave o choque, sino en todo paciente con cinco años de edad o más que presente cinco o más evacuaciones diarreicas en 24 horas y cuyo cuadro clínico no sea mayor a cinco días de evolución (regla de los cinco).

Las personas con fiebre o diarrea sanguinolenta deben ser evaluadas para detectar enteropatógenos, para los cuales los agentes antimicrobianos pueden conferir un beneficio clínico, incluida la subespecie de Salmonella enterica, Shigella y Campylobacter.

Se debe considerar la fiebre entérica cuando una persona febril (con o sin diarrea) tiene un historial de viajes a áreas en las que los agentes causales son endémicos, ha consumido alimentos preparados por personas con exposición endémica reciente o tiene exposición de laboratorio a Salmonella enterica.

La evaluación diagnóstica usando cultivo de heces y métodos independientes del cultivo, si están disponibles, deben usarse en situaciones donde el paciente tiene un alto riesgo de propagar la enfermedad a otros, y durante brotes conocidos o sospechosos.

Se debe realizar prueba de heces para identificar especies de Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter sp., Yersiniasp., C. difficile, en pacientes con sintomatología específica.

Yersinia: pacientes con diarrea enterocolítica, persistencia de dolor abdominal (niños en edad escolar), dolor en cuadrante inferior derecho, pacientes con fiebre y riesgo epidemiológico.

Analizar muestras de heces para especies de Vibrio cholerae, en personas con evacuaciones abundantes, características en agua de arroz, o exposición a aguas saladas o insalubres, consumo de mariscos crudos o poco cocidos, o viaje a zonas endémicas en los tres días previos a la sintomatología.

La historia clínica debe incluir el tipo y la duración de los síntomas, las condiciones médicas subyacentes, los viajes recientes y la terapia farmacológica reciente o actual.

Para el tratamiento del paciente con diarrea, se recomiendan dos tipos de clasificación: gravedad de la deshidratación (leve, moderada y grave) y tipo de diarrea (diarrea aguda con sangre, disentería y diarrea persistente).

Las recomendaciones clave para el tratamiento del paciente con diarrea son las siguientes:

Los pacientes con diarrea aguda sin sangre en heces con una deshidratación moderada, deben rehidratarse por vía oral y no necesitan antibióticos.

La terapia con antibióticos solo se recomienda para la disentería

El tratamiento para la diarrea persistente se basa en la posible causa: antihelmíntico para la sospecha de parasitosis y metronidazol para la sospecha de giardias.

Se recomienda que los pacientes adultos con diarrea aguda sean evaluados para detectar algún grado de deshidratación, puesto que la evidencia señala que aumenta el riesgo de enfermedades y muerte.

Para evaluar la deshidratación, el manual de procedimientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica de cólera, de la Dirección General de Epidemiología 2012, recomienda utilizar el método Dhaka.

El primer paso para tratar la diarrea aguda es la rehidratación, preferiblemente por vía oral.

La SRO con osmolaridad reducida (≤270 mmol/l) es recomendada como terapia de primera línea en deshidratación de leve a moderada por diarrea por cualquier causa y en personas con deshidratación leve a moderada asociada con vómitos o diarrea grave.

Las SRO con osmolaridad reducida son seguras y efectivas en el tratamiento de las diarreas agudas, los beneficios incluyen tanto la reducción en la producción de heces como la duración de la diarrea. La OMS y la UNICEF recomiendan que los países usen y fabriquen formulaciones con una osmolaridad total de 245 mmol/l.

Para el tratamiento de la deshidratación oral en adultos con diarrea se recomienda el siguiente manejo.(Cuadro 5)

El cólera, es una enfermedad que se trata fácilmente. La mayoría de los casos pueden tratarse de forma satisfactoria mediante la pronta administración de SRO. El sobre estándar de SRO de la OMS y la UNICEF se disuelve en unlitro de agua salubre. Los pacientes adultos pueden necesitar hasta seis litros de SRO en el primer día, para tratar una deshidratación moderada.

En zonas endémicas para cólera, el uso exclusivo de SRO con osmolaridad ≤ 270 mmol/l no está del todo definido, debido a que la enfermedad ocasiona hiponatremia, lo que puede condicionar que la solución no reponga por completo los requerimientos para el paciente, ocasionando crisis convulsivas, paro respiratorio, coma, e incluso la muerte.

La rehidratación vía intravenosa se recomienda en pacientes sin respuesta favorable al uso de SRO o con deshidratación grave.

Debido a que la diarrea aguda suele ser causada por virus y autolimitada, no se recomienda el uso rutinario de antibióticos para la mayoría de los adultos con diarrea acuosa no grave. Además, el uso excesivo de antibióticos puede provocar resistencia, erradicación dañina de la flora intestinal normal, prolongar la enfermedad y el estado de portador, inducir E. coli productora de toxinas de Shiga y mayor costo. Sin embargo, cuando se usan apropiadamente, los antibióticos son efectivos para la shigelosis, campilobacteriosis, C. difficile, diarrea del viajero e infecciones por protozoos.

En la mayoría de las personas con diarrea acuosa aguda, sin antecedente de viajes internacionales recientes, no se recomienda la terapia empírica antimicrobiana.

La loperamida puede causar una prolongación peligrosa de la enfermedad en pacientes con diarrea sanguinolenta o inflamatoria, por lo tanto, debe reservarse para pacientes con diarrea no sanguinolenta.

Se recomienda considerar el tratamiento sintomático con agentes antimotilidad y antieméticos, una vez que el paciente tenga un adecuado estado de hidratado, pero su uso no sustituye la terapia con líquidos y electrolitos.

Se puede utilizar loperamida en adultos inmunocompetentes con diarrea acuosa aguda, pero se debe evitar en casos sospechosos o comprobados de megacolon tóxico que pueden resultar en diarrea inflamatoria con fiebre.

Se recomienda el uso de SSB en pacientes con diarrea del viajero leve a moderada, a fin de reducir el número de evacuaciones.

No se recomienda el uso de suplementos de zinc en adultos con diarrea aguda, debido a que no hay evidencia que compruebe su efectividad.

En adultos inmunocomprometidos con diarrea aguda grave o sanguinolenta, se recomienda considerar el tratamiento antibacteriano empírico.

En pacientes asintomáticos en quienes se han identificado especies de Salmonella enterica en heces, se recomienda el tratamiento antibacteriano para reducir el riesgo de transmisión, especialmente en los que laboran en el cuidado de infantes y adultos mayores, así como, en el manejo de alimentos.(Cuadro 2 y 3)

Se debe modificar o interrumpir el tratamiento antimicrobiano cuando se identifique un agente causal clínicamente plausible.

Se recomienda seleccionar el tratamiento antimicrobiano de la diarrea aguda según el agente causal identificado. (Cuadro 2 y 3)

Se recomienda la terapia antimicrobiana con loperamida complementaria debido a que ofrece ventaja sobre los antibióticos solos, al disminuir la duración de la enfermedad y aumentar la probabilidad de curación clínica temprana.

Se recomiendan los probióticos solo en adultos con diarrea aguda asociada al uso de antimicrobianos, debido a que puede reducir la gravedad y duración de la sintomatología.

No se recomiendan las dietas restrictivas en pacientes con diarrea aguda, debido a la limitada evidencia de su beneficio.

Los pacientes con diarrea aguda deben evitar actividades relacionadas con el agua (nadar, bucear, pescar, entre otras), así como, el contacto sexual cuando se encuentran sintomáticos.

En adultos con diarrea aguda causada por enterobacterias, que realicen actividades relacionadas con el cuidado infantil, de adultos mayores y manejo de alimentos, se recomienda dar seguimiento con coprocultivos, hasta asegurar la erradicación del patógeno, a fin de disminuir el riesgo de transmisión.

En el primer nivel de atención, la prescripción de la incapacidad temporal para el trabajo la determinará el personal médico con base en la gravedad del cuadro clínico y la actividad laboral de cada paciente