ASCITIS DEBIDA A CIRROSIS HEPATICA

La retención de líquido en un paciente con cirrosis hepática representa un desenlace importante en la historia natural de la enfermedad crónica del hígado: aproximadamente 15% de los pacientes que desarrollan ascitis fallece en 1 año y 44% sucumbe a los 5 años.

 

La ascitis es la más común de las tres principales complicaciones de la cirrosis: las otras complicaciones son la encefalopatía hepática y la hemorragia por ruptura de várices esófago-gástricas.

 

Las manifestaciones clinicas de la hipertensión portal pueden aparecer cuando el gradiente de presión portal respecto de la presión de las venas hepáticas, de acuerdo a estudios en que se ha evaluado clinicamente, aumenta por encima del umbral de 10 mm Hg, valor en el que se define la hipertensión portal clinicamente significativa (HPCS).

 

La presencia de ascitis, várices o hemorragia por várices es indicativa de HPCS.

 

Aproximadamente 50% de los pacientes con "cirrosis compensada", que no han presentado ninguna de estas complicaciones, desarrolla ascitis durante un periodo de observación de 10 años. La tendencia actual es referir al siguiente nivel de atención a los pacientes para considerar el trasplante hepático una vez que aparecen signos de "descompensación" de la cirrosis, como lo es la presencia de ascitis.

 

La cirrosis hepática es una de las 10 principales causas de muerte de personas adultas en México (cuarta en la población en edad productiva, y sexta en la población general).

La ascitis debida a cirrosis (CIE-10 R.18, Ascitis; K.70 Enfermedad alcohólica del hígado, K.74, Fibrosis y cirrosis del hígado) se define como la acumulación patológica de liquido en la cavidad peritoneal.

 

Aproximadamente 85% de los pacientes con ascitis es portador de cirrosis. En el restante 15% la retención de liquido obedece a causas ajenas al hígado.

Estilo de vida

 

Los pacientes con ascitis en quienes se sospecha hepatopatía por el consumo de alcohol, deberán abstenerse de consumirlo en forma definitiva.

 

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

 

El apego a las medidas no farmacológicas (abstinencia de alcohol, plan de alimentación, evitar automedicación) y el apego a los medicamentos prescritos para la condición subyacente retrasan la aparición de complicaciones y reducen los daños a la salud.

 

Se recomienda en los pacientes con insuficiencia hepática crónica indicar una dieta hipercalórica (30 a 40 Kcal/kg/dia), con un aporte proteico entre 0,8 hasta 15 g/kg de predominio vegetal, rica en fibra aporte de sodio de l a 2 g con restricción de líquidos si se presenta hiponatriemia <125 mEq/1.

 

Portador de cirrosis hepática.

Aquellos pacientes que no cuentan con una causa aparente de cirrosis, deberán ser interrogados sobre su evolución ponderal, los antecedentes sobre diabetes, cáncer, tuberculosis e insuficiencia cardiaca, aspectos que son relevantes.

 

Ante un abdomen abultado, la matidez a la percusión en los flancos sugiere colección de liquido peritoneal.

Deberá realizarse paracentesis abdominal en todos los pacientes con ascitis de novo grado 2 o 3 y en todos los pacientes hospitalizados con agravamiento de ascitis o con complicaciones de cirrosis.

 

Deberá medirse la cantidad total de proteinas en el liquido peritoneal obtenido; si es menor de 15 g/l, existe un aumento en el riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea, y podrá beneficiarse de profilaxis antibiótica.

 

La punción puede hacerse en el cuadrante inferior izquierdo (o derecho) del abdomen, dos traveses de dedo hacia arriba (3 cm) y dos traveses de dedo hacia la linea media.

 

La evaluación de laboratorio del liquido peritoneal deberá incluir una citometria con diferencial, determinación de proteinas totales y el cálculo del gradiente sérico-ascitico mediante la sustracción del nivel de albúmina en liquido de ascitis del nivel de albúmina sérica tomada el mismo dia. Un valor >1.1 g/di [11 g/1] sugiere hipertension portal.

 

Si existe la sospecha de infección deberán tomarse muestras para cultivo a la cabecera del paciente, como medio de transporte deberán emplearse frascos para hemocultivo

 

Podrán solicitarse otros estudios fundamentados en la probabilidad preprueba de enfermedad: glucosa, deshidrogenasa láctica, amilasa, cultivos y tinción de Gram

 

Los pacientes con ascitis debida a cirrosis que no muestran hemorragia gastrointestinal también podrán recibir durante la hospitalización, o a largo plazo en forma ambulatoria, norfloxacina por vía oral o trimetoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX), si el citoquímico del líquido peritoneal muestra un nivel de albúmina s1g/dl, y al menos una de las siguientes determinaciones: creatinina 21.2 mg/dl, Na sérico 130 mEq/l o valoración de Child-Pugh 29 puntos con bilirrubina sérica 23 mg/dl.

 

Cada vez que un paciente con ascitis sea hospitalizado deberá ser sometido a paracentesis abdominal. Ésta deberá ser repetida (aun cuando hayan sido dados de alta) en aquellos pacientes con sospecha de infección (por ejemplo dolor abdominal, fiebre, encefalopatía, falla renal, acidosis, o leucocitosis en sangre periférica).

 

Los pacientes con cuenta de neutrófilos >250 cel/mm (0.25 X 10' /), en el liquido peritoneal, deberán recibir en forma empírica terapia antimicrobiana; por ejemplo, cefotaxima 2 g cada 8 horas, en tanto se tiene disponible el informe del cultivo,

 

Los pacientes con cuenta de neutrófilos <250 cel/mm' (0.25 X 109 /1), en el liquido peritoneal, y signos y síntomas de infección (fiebre mayor de 38 °C, dolor abdominal) también deberán recibir en cefotaxima 2 g cada 8 horas, en tanto se tiene disponible el informe del cultivo.

 

La ofloxacina oral (400 mg cada 12 h) puede sustituir a la terapia parenteral en pacientes que no muestran intolerancia gástrica, estado de choque, o encefalopatia hepática grado Il o mayor, o elevación de la creatinina sérica >3 mg/d.

 

Los pacientes con cuenta de neutrófilos >250 cel/mm (0.25 X 109/1), en el liquido peritoneal, y sospecha clinica de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y que también tienen creatinina sérica >Img/d, nitrógeno ureico >30mg/d, bilirrubina total >4 mg/dl deberán recibir 1.5 g/kg de peso de albúmina al momento de la detección, y 1.0 g/kg de peso el dia 3.

 

Aquellos pacientes que han sobrevivido a un episodio de PBE deberán recibir profilaxis por largo plazo con norfloxacina oral (o TMP/SMZ).

 

No se recomienda el empleo intermitente de antimicrobianos debidi a la emergencia de resistencia bacteriana.

Los pacientes con hemorragia gastrointestinal deberán recibir ceftriaxona endovenosa por 7 dias o norfloxacina por vía oral dos veces al dia en un plazo de 7 dias para prevenir las infecciones bacterianas.

El marcador CA 125 en suero no es útil en el diagnóstico diferencial en pacientes con ascitis, por lo que su empleo no es recomendado en pacientes con ascitis de cualquier tipo

En pacientes con síndrome hepatorrenal tipo I, deberá considerarse la infusión de albúmina asociada a la administración de agentes vasoactivos como el octreotido y la terlipresina

 

Aquellos pacientes con ascitis debida a cirrosis portadores de síndrome hepatorrenal tipo I, deberán ser evaluados para trasplante.

 

El propranolol protege a los pacientes con cirrosis hepática de la peritonitis espontánea cuando se administra a dosis de 40 mg cada 12 horas, independientemente de su efecto hemodinámico.

El tratamiento de primera línea para los pacientes con cirrosis y ascitis consiste en la restricción de sodio a 2 g/día [88 mmol/dia] y diuréticos

 

En pacientes con primer episodio de ascitis moderada (grado 2) debe iniciarse terapia con espironolactona a una dosis de inicio de 100 mg día con un incremento de la dosis de 100 mg cada 7 días hasta un máximo de 400 mg al día.

 

En pacientes que no responden a la aldosterona deberá agregarse un diurético de asa, como la furosemida, a dosis de 40 mg al día incrementándose 40 mg cada 7 dias hasta un máximo de 160 mg/dia.

 

Los pacientes con ascitis tensa (grado 3) deberán someterse a paracentesis de largos volúmenes en sesiones únicas. 

Se deberá administrar albúmina (8 g/1) para prevenir  la disfunción después de la paracentesis, en los  pacientes con volúmenes extraídos >5 litros.

No se requiere la restricción de líquidos en tanto el sodio sérico sea menor de 120-125 mEq/l. El paciente con cirrosis que desarrolla ascitis deberá ser evaluado para trasplante hepático.

Promover una alimentación adecuada, actividad física regular, evitar el consumo de alcohol y revisar el perfil de toxicidad hepática y renal cada vez que se indique algún tratamiento farmacológico.

 

Los pacientes que responden a diuréticos idealmente deberán ser manejados sin paracentesis seriadas. 

Los inhibidores de prostaglandinas, como los AINE (antiinflamatorios no esteroideos) pueden reducir la excreción urinaria de sodio e inducir azoemia. Estos medicamentos pueden convertir a una ascitis sensible a diuréticos en ascitis refractaria y deberán evitarse. El uso de medicamentos que disminuyen la presión arterial y el flujo renal, como IECA, ARAIL O bloqueadores de los receptores alfa, no se recomienda en pacientes con ascitis, debido a que incrementan el riesgo de falla renal, al igual que los aminoglucósidos.

 

Pacientes con ascitis recurrente deberán tratarse con una combinación de antagonistas de la aldosterona más furosemide. 

Los diuréticos deberán ser discontinuados en caso de hiponatriemia severa (120 mmol/l), falla renal progresiva, agudización de la encefalopatía hepática o calambres incapacitantes.

 

La primera linea de tratamiento en pacientes con ascitis refractaria es la extracción de grandes volúmenes, más albumina. Los diuréticos deben ser discontinuados en pacientes con ascitis refractaria que no excreten más de 30 mmol/día. No es necesaria la infusión de albúmina cuando la paracentesis es única y se obtienen menos de 4 a 5 litros.

 

En caso de haber sustraído un volumen mayor podrá considerarse la infusión de 6 a 8 g de albúmina por via endovenosa por cada litro de ascitis extraído.

La colocación transyugular de una prótesis o derivación percutánea transyugular intrahepática (TIPS) se debe indicar en pacientes que requieran frecuentemente paracentesis de largos volúmenes, o en quienes la paracentesis es inefectiva.

 

Las TIPS no se recomiendan para pacientes con falla hepática severa (bilirrubina >5 mg/dl, INR >2 o Child- Pugh >11, encefalopatía hepática crónica o encefalopatía recurrente mayor de grado 2, infección activa concomitante, falla renal progresiva o enfermedad cardiopulmonar severa).

 

La derivación portosistémica quirúrgica para pacientes con ascitis refractaria deberá ser considerada en pacientes que no son candidatos a paracentesis seriada, DPTI o trasplante.

Una vez que se ha considerado refractariedad al manejo médico rutinario, deberá considerarse el trasplante hepático entre las opciones de tratamiento para el paciente con ascitis. La evaluación para trasplante hepático deberá ser expedita en pacientes con ascitis refractaria.

Ante la presencia de liquido de ascitis el paciente deberá ser referido al segundo nivel para evaluar la paracentesis abdominal, diagnóstico diferencial, estadificación de la descompensación, planes de manejo dietético y evaluar su referencia a tercer nivel (ascitis refractaria, sindrome hepatorrenal, evaluación de trasplante)

En el paciente con cirrosis hepática compensada se recomienda evaluar clínicamente cada 2 meses; cada 6 meses con exámenes de laboratorio: biometría hemática completa, química sanguínea, tiempo de protrombina, pruebas de funcionamiento hepático en el primer nivel de atención médica.