Miocarditis aguda

La miocarditis es una enfermedad que cursa asintomática en la mayoría de los casos, por lo que la incidencia se establece por estudios postmortem,  que sugieren que es la principal causa de muerte súbita no esperada en sujetos jóvenes menores de 40 años.

 

En México se reportó incidencia de 1 caso de Miocarditis aguda primaria por 1000 ingresos al año Guillen-Ortega 2005, el motivo de la amplia gama de positivos-negativos se debe a la diversidad de criterios en la selección de los pacientes así como las diferentes interpretaciones histológicas de la muestras obtenidas. En 1986 se estableció el criterio histológico de Dallas  sin embargo aún se considera que este criterio subdiagnóstica aproximadamente 10-15 % de los pacientes con miocarditis aguda con cuadro clínico sugestivo. En 1991 se estableció otro criterio histopatológico  sin embargo este no tuvo acogida favorable en la comunidad médica, y no se usa en la práctica clínica. Se ha considerado que la resonancia magnética pudiera guiar el sitio de biopsia cardiaca de acuerdo al lugar donde se detecte el problema inflamatorio aumentando la positividad del reporte. Futuros estudios deberán fortalecer la indicación del estudio.

 

En el curso natural de la Miocarditis aguda la mayoría de los pacientes evolucionan hacia la curación sin dejar secuelas, sin embargo existe un porcentaje de pacientes que cursan con disfunción y dilatación ventricular, y que pueden permanecer asintomáticos durante años, o evolucionar hacia el deterioro de la función, presentan síntomas e ingresan al estadio D de insuficiencia cardiaca crónica, finalmente, hay un tercer grupo de pacientes que tienen una evolución fulminante y fallecen, incluso tan solo algunas horas después de haber iniciado las síntomas . Establecer el diagnóstico de miocarditis aguda al inicio de los síntomas, disminuye la morbimortalidad y permite establecer tratamientos adecuados para prevenir ,detener o mejorar la posible evolución hacia miocardiopatía crónica que eventualmente será parte del grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica donde la alta mortalidad y los altos costos son los determinantes de esta entidad

 

Se considera como miocarditis a todo proceso inflamatorio no isquémico del miocardio, ya sea de causa conocida o desconocida, asociado a grados variables de disfunción cardiaca. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variables, ya que los pacientes pueden cursar la forma asintomática, o bien con dolor torácico, diferentes grados de insuficiencia cardíaca, trastornos del ritmo o conducción cardiaca, y hasta la muerte súbita (Ver tabla I).

 

Se clasifica de acuerdo al horizonte clínico-patológico en 4 grandes grupos:

1. Miocarditis fulminante;

2. Miocarditis aguda;

3. Miocarditis crónica activa 

4. Miocarditis crónica persistente. (Ver tabla II).

 

De acuerdo a su etiología se puede clasificar en 2 grandes grupos: Las infecciosas y no infecciosas. Dentro de las infecciosas destacan las de origen viral como la desarrollada por el virus coxsackie, sin embargo además del origen viral se han encontrado casos de origen bacteriano, por hongos, ricketsias, espiroquetas, protozoos y metazoos (Ver tabla III). 

Otra etiología no menos importante es la de origen no infeccioso, destacando la exposición a diferentes agentes físicos y químicos, hipersensibilidad a ciertos fármacos, procesos autoinmunes y algunas deficiencias biológicas (Ver tabla IV).

DIAGNOSTICO CLINICO

El diagnóstico de Miocarditis en adultos mayores de 18 años se sospecha por: Muerte súbita en adultos de más de 40 años y atletas jóvenes previamente sanos (20% de las muertes súbitas)

SINTOMAS:

• disnea como manifestación clínica
• dolor torácico como manifestación clínica.
• arritmias y sensación de palpitaciones.
• síntomas relacionados al resfriado común y ataque al estado general
• fiebre como manifestación inicial 
• Miocarditis aguda experimentan fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio.

El cuadro Clínico de Miocarditis puede confundirse con síndrome isquémico coronario agudo con evidencia de daño miocárdico pero no atribuible a enfermedad arterial coronaria epicardica.

 

Los pacientes con Miocarditis pueden también expresarse con Insuficiencia cardiaca aguda o subaguda de etiología no aparente

 

La Insuficiencia cardiaca asociada a arritmias ventriculares o bloqueo cardiaco, suelen ser signos y síntomas habituales del cuadro de Miocarditis. 

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

 

Cambios en el electocardiograma:

• Cambios inespecíficos en la onda T o en el segmento ST.
• Puede mostrar grados variables de bloqueos aurículo-ventriculares.
• Puede mostrar la presencia de ondas “Q” patológicas 

 

La presencia de ondas “Q” o bloqueos avanzados de rama en un paciente con miocarditis aguda se asocia a un riesgo elevado de muerte.

Los hallazgos electrocardiográficos pueden ser semejantes a los observados en los síndromes coronarios agudos del miocardio o en la pericarditis. 

Dentro de los hallazgos electrocardiográficos se pueden observar arritmias ventriculares o supra ventriculares. 

Otros hallazgos electrocardiográficos pueden incluir la presencia de taquicardia sinusal o alteraciones del intervalo QT. 

Como hallazgo electrocardiográfico puede encontrarse depresión del segmento P-Q.

Los niveles de biomarcadores cardiacos como CK total, CK-MB ó troponina I pueden encontrarse elevados en algunos pacientes. 

El Ecocardiograma puede mostrar distintos grados de hipocinesia generalizada. 

El Ecocardiograma puede mostrar derrame pericárdico  

Se recomienda utilizar los resultados de la R.M para guiar el lugar donde se tomara la BEM lo que aumenta el número de positivos hasta en un 85%.

 

Otros hallazgos ecocardiográficos pueden ser disfunción sistólica, disfunción diastólica o anormalidades en la movilidad segmentaria del ventrículo izquierdo.

La arteriografía coronaria con frecuencia revela ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. 

Se sugiere realizar resonancia Magnética, combinando captación temprana y tardía de Gadolinio con imágenes que miden la intensidad de la señal del miocardio (T2) 

La resonancia magnética con contraste es una prueba útil en el diagnóstico de la miocarditis aguda. 

En la resonancia magnética puede encontrarse captación del contraste en forma focal o generalizada como datos positivos en las primeras 2 semanas de la miocarditis aguda.

 

La asociación de una captación anormal focal de gadolinio en la resonancia asociada a una anormalidad en la movilidad regional en el ecocardiograma eleva el valor predictivo diagnóstico de miocarditis aguda.

 

La biopsia endomiocardica se indica en pacientes con reciente instalación de falla cardiaca (< 2 semanas) asociado a dimensiones del ventrículo izquierdo normales o ligeramente dilatados que presentan compromiso hemodinámico.

 

Es recomendable realizar biopsia endomiocardica en un paciente con falla cardiaca después de 3 meses de instalación con dimensiones del ventrículo izquierdo dilatados, que cursan con arritmia ventricular o grados severos de bloqueo aurículoventricular o que no han respondido tras dos semanas de tratamiento.

 

Es recomendable realizar biopsia endomiocardica en pacientes con reciente instalación de falla cardiaca (< 2 semanas) con dimensiones del ventrículo izquierdo dilatados pero sin arritmias ventriculares ni bloqueos aurículo-ventriculares y que responden favorablemente a la terapia usual en las primeras 2 semanas.

 

Es recomendable realizar biopsia endomiocardica en pacientes con falla cardíaca inexplicable de > 3 meses de instalación asociado con dimensiones del ventrículo izquierdo dilatado, sin arritmias ventriculares ni bloqueos aurículo-ventriculares y que responden favorablemente a la terapia usual en las primeras 2 semanas.

 

Es recomendable realizar biopsia endomiocardica en las zonas con captación anormal de gadolinio en la resonancia magnética.

 

Se consideran 4 elementos principales para confirmar la presencia de miocarditis aguda: Hallazgos clínicos relacionados con daño miocárdico reciente, anormalidad estructural cardiaca en ausencia de enfermedad coronaria, captación anormal regional o global de contraste en la resonancia magnética y presencia de células inflamatorias infiltrativas o genoma viral en la biopsia endomiocárdica.

 

Se recomienda a los especímenes obtenidos por la biopsia endocardica realizar pruebas inmunohistologicas, y PCR viral.

DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO

 

La biopsia endomiocardica es el método más usado para establecer el diagnóstico de Miocarditis utilizando el criterio histológico de Dallas

El diagnóstico se establece con la presencia de Infiltrado inflamatorio asociado a daño de miocitos.

 

Grupos de 5 o más linfocitos (principalmente linfocitos T) ó 14 o más linfocitos por mm2 de tejido miocárdico, relacionados a miocitos con cambios degenerativos y/o necrosis.

 

Sin embargo la ausencia de cambios inflamatorios en la biopsia no descarta el diagnóstico de Miocarditis, ante la posibilidad de haber tomado la muestra de tejido no afectado.

 

Se recomienda tomar muestra del tejido representativo de acuerdo a: Resultados de Resonancia magnética. Obtener muestras del Ventrículo izquierdo (3 del septum, 3 de la pared anterior y 3 de la pared posterolateral).

 

En caso de tomar biopsia del ventrículo derecho obtener de 4-6 fragmentos de tejido de buen tamaño.

 

El diagnóstico de Miocarditis se establece por la demostración indiscutible y precisa de algún agente etiológico mediante histología, inmunohistoquímica, biología molecular y microscopía electrónica. Virus, hongos, bacterias, protozoarios, helmintos

 

El diagnóstico de Miocarditis se establece con la demostración de algún tipo de respuesta inflamatoria consistente con algún diagnóstico etiológico (granulomas, transformación celular, infiltrado inflamatorio etc.

 

Se debe de conservar el tejido obtenido por biopsia en formol al 10% amortiguado con fosfatos, evitar la sobre fijación por más de 24 hrs. (enmascara la reacción antigénica y las reacciones de inmunohistoquímica).

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

 

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

 

Está contraindicado el uso de esteroides en los pacientes en quien se cuenta con el diagnóstico de infección viral durante la fase aguda.

La administración de esteroides se recomienda en base a algunos reportes de casos, en los cuales se ha observado, una mejoría clínica espectacular

La utilización de tratamiento antiviral debe ser reservada para los pacientes en quien se encuentra el virus en la BEM y solo en centros especializados.

 

Azatioprina:

Las evidencias actuales, no apoyan su uso sistemático, dado en qué forma científica, sería pertinente que el tratamiento farmacológico fuera otorgado de acuerdo a etiología y en función al tipo de inflamación miocárdica.

Sin embargo se administran en base a reporte de casos, en los cuales se ha observado, una mejoría clínica espectacular

 

Se recomienda el tratamiento antiviral y el empleo de interferon solo por grupos con experiencia en el manejo de estos medicamentos. (ver tabla 5)

 

Se recomienda administrar Interferon Alfa a los pacientes que se les diagnostico enterovirus

Se recomienda administrar Hiperinmunoglobulina a los pacientes con diagnóstico de infección por Citomegalovirus.

 

La Utilización de Ciclofosfamida en pacientes con Miocarditis por Lupus ha demostrado mejoría, clínica así como el incremento de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo.

Ante la sospecha de Miocarditis viral aguda deberá enviarse el paciente a 2º y 3º nivel para confirmación diagnóstica y tratamiento

Los pacientes con miocarditis pueden tener recaídas o desarrollar cardiomiopatía dilatada en los primeros 3 años

Durante el seguimiento en los lugares donde se cuenta con los recursos se deberá realizar examen clínico cada 3 meses y los estudios de gabinete cada 6 meses (EKG, Rx de Torax, ECOTT, exámenes de laboratorio)

 

Los pacientes a los que se les diagnostico miocarditis que evolucionan a disfunción ventricular se les deben dar un seguimiento de por lo menos tres años. 

El seguimiento de los pacientes con miocarditis debe ser en unidades de segundo y tercer nivel de atención.