Ulcera péptica complicada
La enfermedad
ulcerosa péptica afecta a 4 millones de personas alrededor del mundo
anualmente, reportándose en países desarrollados una frecuencia de 36 a 170
casos por 100,000 habitantes. El 70% de
los casos se presentan entre los 25 y 64 años.
El género no ha demostrado ser un factor
determinante en la incidencia de úlcera péptica complicada (UPC), debido a que
diversos estudios han tenido resultados
inconsistentes,
algunos con leve tendencia al sexo masculino, no significativa.
La úlcera péptica
es la causa más frecuente de hospitalización por hemorragia de tubo digestivo
alto. A pesar de que la incidencia de complicaciones agudas (sangrado y
perforación) ha disminuido en las últimas décadas, el patrón epidemiológico, ha
mostrado poco cambio.
También, la
introducción de nuevos fármacos para el tratamiento de dispepsia y erradicación
de Helicobacter pylori, ha contribuido a esta disminución en la incidencia de
úlcera péptica no complicada. Sin embargo, el incremento en la esperanza de
vida, el tabaquismo y el uso de antiinflamatorios no esteroideos, existe un
repunte en el número de casos de úlcera
péptica complicada
Los factores de
mal pronóstico que incrementan la morbi-mortalidad son: edad mayor a 70 años,
comorbilidades mayores, choque hipovolémico y retardo en el diagnóstico y
tratamiento por más de 24 horas.
Las úlceras
duodenales tienen peor pronóstico en comparación a las gástricas, debido al
aumento del riesgo de perforación y ser técnicamente más difíciles de manejar.
La gran mayoría
de los casos se presentarán como una enfermedad no complicada, pero entre el 10
al 20% de los casos presentarán algún tipo de complicación
La complicación hemorrágica es más frecuente que
la perforación, con una incidencia de 19.4 y 3.7 casos por cada 100,000
individuos respectivamente.
La intervención
quirúrgica será necesaria en 3.8 al 7% de los pacientes que se presentan con
UPC. Por otro lado, del 4.7 al 6% de aquellos que presentaron sangrado,
reingresarán a hospitalización dentro de 30 días por resangrado.
La mortalidad de
la UPC con sangrado es del 10% (3.7 - 33%), sin embargo, ésta puede
incrementarse o disminuir dependiendo de la población estudiada y de los
recursos disponibles en la unidad de
atención.
La úlcera péptica complicada constituye un problema para las unidades hospitalarias, ya que representa una emergencia médica que se asocia al incremento en la morbilidad, mortalidad y costos, cuya identificación temprana y tratamiento oportuno mejoran el pronóstico del paciente y optimizan los recursos en salud. La presente guía clínica pretenden ser un referente para la orientación en la toma de decisiones basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible en la literatura médica, por lo que su conocimiento y seguimiento por el personal de salud en todos los niveles de atención resulta crucial para el manejo adecuado de esta patología.
La enfermedad
ulcerosa péptica es una patología del tracto gastrointestinal caracterizada por
el desequilibrio entre la secreción de pepsina y la producción de ácido
clorhídrico que provoca daño a la mucosa del estómago, duodeno proximal, la del
esófago distal, aunque también puede afectar al duodeno distal y yeyuno. La
úlcera péptica es un defecto en la pared que se extiende a través de la
muscularis mucosae, se considera como úlcera péptica complicada (UPC) aquella
que se extiende más allá de las capas más profundas de la pared, submucosa o
muscular propia, pudiendo provocar hemorragia gastrointestinal, perforación,
penetración u obstrucción.
Las
complicaciones de úlcera péptica incluyen:
- Sangrado.
- Perforación.
- Penetración.
- Obstrucción de la salida gástrica
Las
complicaciones de úlcera péptica pueden ocurrir ante cualquier etiología, sin
embargo, se debe de investigar antecedentes para las principales causas
implicadas en perforación y sangrado:
- Uso de antinflamatorios no esteroideos (AINE) incluyendo dosis bajas de aspirina. ( Principal factor)
- Infección por Helicobacter pylori (H. pylori).
- Cáncer
El sangrado
digestivo alto es la complicación más frecuente de la enfermedad ácido péptica.
Características
de las úlceras asociadas al incremento de riesgo de complicaciones:
- Úlcera gigante (> 2cm).
- Úlcera en el canal pilórico.
- Úlcera refractaria.
- Úlcera crónica.
Diversos factores
de riesgo están relacionados a la perforación de una úlcera péptica:
- Uso de AINE.
- Tabaquismo.
- Corticoesteroides.
- Abuso de cocaína o anfetaminas.
- Ayuno prolongado.
- Cirugía bariátrica después de bypass gástrico.
- Cáncer gástrico.
Dentro del
diagnóstico de UPAC con hemorragia se debe incluir:
- Historia clínica.
- Exploración física completa.
- Estudios de laboratorio.
- En algunos, casos lavado nasogástrico
Deberá realizarse
una historia clínica cuidadosa que habitualmente revela síntomas típicos de
enfermedad ácido-péptica. Aunque existe un importante número de pacientes que
desarrollarán complicaciones de forma silente
Debe revisarse de
forma detallada la historia clínica para identificar comorbilidades que pueden
ser la causa del sangrado digestivo y que además determinen el manejo
subsecuente.
Las comorbilidades
son de suma importancia ya que influyen en el tratamiento, como puede ser:
- Mayor susceptibilidad a hipoxemia (enfermedad arterial coronaria, enfermedad pulmonar crónica).
- Predisponer a una mayor sobrecarga de volumen (falla renal o cardiaca).
- Dificultad en el control del sangrado. (trombocitopenia, coagulopatías).
- Predisposición a aspiración (demencia, encefalopatía hepática).
En la historia clínica se debe considerar el consumo de algunos fármacos en específico:
- Uso de AINE (predisponen a formación de úlceras).
- Uso de agentes antiplaquetarios (favorecen el sangrado).
- Bismuto y hierro (alteran la presentación clínica, pueden hacer las heces negras).
Las manifestaciones clínicas más comunes de presentación del sangrado digestivo alto son:
- Hematemesis.
- Sangrado en posos de café.
- Melena
La hematemesis
sugiere que el origen del sangrado es proximal al ligamento de Treitz. La
presencia de vómito con sangre fresca franca sugiere que la hemorragia es
moderada a grave, mientras que el sangrado en posos de café indica un sangrado
menos intenso
La mayoría de la
melena (heces, negras terrosas) tiene origen proximal (90%) al ligamento de
Treitz, aunque pueden originarse en el intestino delgado o colon derecho.
La melena puede
observarse con cantidades variables de sangre, iniciando a verse hasta con 50
ml de sangre.
Hematoquezia
(heces con sangre fresca o marrón) es usualmente ocasionada por sangrado de
tubo digestivo bajo, sin embargo puede verse en sangrados masivos de tubo
digestivo alto, asociado con hipotensión ortostática.
Otras
manifestaciones clínicas incluyen:
- Formas indolentes, solo anemia.
- Fatiga, mareo, palidez.
- Presíncope/sincope.
- Hipotensión arterial.
- Taquicardia.
- Ortostatismo
Se puede sugerir
el origen del sagrado de acuerdo a los síntomas del paciente:
Úlcera péptica: dolor
epigástrico o en cuadrante superior derecho.
Úlcera esofágica: odinofagia,
reflujo gastroesofágico y disfagia.
Desgarro de
Mallory-Weiss: vómito o tos previa a la hematemesis.
Malignidad: disfagia,
saciedad temprana, pérdida de peso involuntaria y caquexia.
Para un
diagnóstico oportuno de perforación se requiere de alto índice de sospecha
basado en la historia clínica y exploración física. La perforación debe ser
sospechada en pacientes que presentan dolor abdominal severo de forma súbita
Existen tres
fases descritas en la úlcera péptica perforada:
Primer fase (las
primeras dos horas).
Segunda fase (2 a
12 horas).
Tercera fase
(> 12 horas)
Primera fase: Dolor abdominal súbito,
epigástrico que se generaliza, puede irradiarse a hombro derecho o ambos
hombros, conforme la fase avanza hay irritación peritoneal. Taquicardia, pulso débil, extremidades frías,
disminución de la temperatura y en ocasiones síncope
Segunda fase: Dolor abdominal disminuye
(por lo que erróneamente se puede pensar que el paciente mejora). El dolor es generalizado, empeora a los
movimientos, con rigidez a la exploración.
Desaparece la matidez hepática por la presencia de aire libre. Al tacto rectal puede ser doloroso (por
irritación del peritoneo pélvico).
Tercera fase: Distensión abdominal
evidente. Disminución del dolor y
presencia de rigidez abdominal.
Fiebre. Hipovolemia por
“secuestro a tercer espacio” en la cavidad peritoneal. Puede ocurrir colapso
cardiovascular conforme la peritonitis avanza.
Se recomienda tener
en cuenta las diferentes fases de la úlcera péptica perforada y un alto índice
de sospecha en adultos con factores de riesgo.
DIAGNOSTICO
RADIOLOGICO Y LABORATORIO
Se recomienda
realizar en pacientes con sangrado digestivo alto los siguientes estudios de
forma inicial:
- Biometría hemática completa.
- Química sanguínea (glucosa, urea, creatinina).
- Aminotransferasas (AST, ALT). TP, TPT e INR.
- Electrocardiograma seriado y enzimas de daño miocárdico en situaciones especiales (adultos mayores, pacientes con historia de enfermedad arterial coronaria, o pacientes con dolor precordial y disnea).
Los pacientes con
sangrado de tubo digestivo agudo suelen tener anemia normocítica normocrómica;
la presencia de anemia microcítica sugiere sangrado crónico
Los estudios de
laboratorio no son útiles en el escenario agudo de la perforación y suelen ser
inespecíficos, pero puede encontrarse:
- Leucocitosis.
- Acidosis metabólica.
- Elevación de amilasa.
Se recomienda
realizar de primera intención una radiografía de tórax en bipedestación en
busca de aire libre subdiafragmático ante la sospecha de perforación.
La
ultrasonografía puede ser útil en manos expertas, sin embargo, el beneficio es
limitado y no deberá retrasar la cirugía si otros procedimientos diagnósticos
confirman la presencia de aire libre o existe deterioro progresivo del
paciente.
Diagnóstico
endoscópico de úlcera péptica aguda complicada con sangrado
La endoscopia
debe realizarse en forma temprana durante la hospitalización en los pacientes
con UPAC con hemorragia para establecer un diagnóstico y ofrecer un tratamiento
oportuno.
La clasificación
de Forrest es usada para clasificar y distinguir las características
endoscópicas de las úlceras según la actividad del sangrado y el porcentaje de
recidiva.
Ia. Sangrado
activo en chorro.
Ib. Sangrado
activo rezumante.
IIa. Vaso visible.
IIb. Coágulo
adherido.
IIc. Mancha plana
pigmentada.
III. Úlcera con
base de fibrina limpia. (Ver anexo 5.3, cuadro 1)
En la UPAC con
sangrado, los pacientes sometidos a endoscopia deben ser evaluados con la
clasificación de Forrest para otorgar el tratamiento endoscópico pertinente.
La presencia de sangrado activo o un vaso visible no sangrante, son los de mayor riesgo de resangrado y por lo tanto necesitan terapia endoscópica a la brevedad.
La mortalidad
estimada de la úlcera péptica perforada varía desde 10 al 40% según los
diferentes estudios.
Los predictores
de mal pronóstico en úlcera péptica complicada incluyen:
- Comorbilidades (principalmente sepsis, disfunción multiorgánica, enfermedad pulmonar, cáncer avanzado, hipoalbuminemia).
- Edad avanzada.
- Estado hemodinámico a la presentación.
- Choque o acidosis metabólica.
- Daño renal agudo.
La edad se
considera un factor independiente de mal pronóstico posterior a perforación o
sangrado por úlcera péptica complicada.
Se recomienda
evaluar los factores de mal pronóstico ante sangrado:
- Sangrado activo en la presentación.
- Hematemesis.
- Resangrado.
- Necesidad de cirugía.
- Hipotensión y úlceras > 2 cm como predictores de potencial falla el tratamiento endoscópico.
Se recomienda
evaluar los factores de mal pronóstico ante perforación:
- Estado de choque inicial.
- Acidosis metabólica en el prequirúrgico.
- Taquicardia.
- Daño renal agudo.
- Hipoalbuminemia.
- Retraso en la cirugía >24 horas.
- Persistencia de signos de peritonitis
Se recomienda
estadificar en alto y bajo riesgo usando escalas pronosticas en base a
criterios clínicos, de laboratorio y endoscópicos. Debido a que la
estadificación temprana de los pacientes de alto riesgo lleva a la apropiada
intervención, y minimiza la morbilidad y la mortalidad.
En caso de UPAC
con sangrado, se recomienda utilizar la escala de Blatchford para identificar a
pacientes que requieren intervención terapéutica endoscópica temprana. Una de
las ventajas de esta escala es que utiliza solo datos clínicos y de
laboratorio:
- Urea en sangre.
- Nivel de hemoglobina.
- Presión sistólica sanguínea.
- Pulso.
- Melena.
- Síncope al ingreso.
- Historia de enfermedad hepática.
- Historia de falla cardiaca. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 2)
La interpretación de la escala de Blatchford es:
- Riesgo alto >5 puntos.
- Riesgo intermedio 3-4 puntos.
- Riesgo bajo 0-2 puntos.
- Un puntaje de 0 tiene una sensibilidad de 99% a 100% para establecer manejo ambulatorio. También es muy útil para identificar hemorragia severa, aunque su especificidad es de 4% a 44%.
La escala
completa (endoscópica) de Rockall identifica mejor los pacientes de bajo riesgo
y que tendrán una baja incidencia de resangrado y mortalidad. Permite entonces,
planear un egreso temprano de pacientes con bajo riesgo (puntuación 0-1).
Se recomienda utilizar
las escalas de Blatchford o la escala completa de Rockall para determinar la
necesidad de endoscopía urgente por hemorragia grave y otorgar un tratamiento
oportuno, así como para establecer que pacientes se pueden egresar. (Ver Anexo
5.3, Cuadro 3)
En el caso de
úlcera péptica complicada con perforación se recomienda el empleo del sistema
de puntaje de Boey debido a su factibilidad para realizarse. (Ver anexo 5.3,
Cuadro 4).
El puntaje de
Boey se utiliza para predecir la morbilidad y mortalidad perioperatoria en la
UPAC perforada. Es simple, preciso y solo utiliza 3 parámetros. Choque preoperatorio. Evaluación ASA III-IV (condiciones médicas
graves). Perforación mayor a 24horas.
(Ver anexo 5.3, Cuadro 4).
Los pacientes
tienen mayor riesgo de mortalidad por UPAC con perforación con un puntaje de
Boey mayor a 1.
Tratamiento
pre-endoscópico
El abordaje
general del paciente con úlcera péptica complicada debe incluir:
- Soporte vital (restricción de la vía oral, reanimación con líquidos).
- Coordinación del equipo médico, quirúrgico y radiográfico.
- Terapia de supresión de ácido (inhibidor de bomba de protones).
- Tratamiento para H. pylori.
- Descontinuar AINE, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
- Cirugía de urgencia.
En el soporte
vital del paciente con UPAC se deberá:
- Mantener la vía aérea permeable, adecuada ventilación y circulación (ABC) como pasos iniciales en la evaluación.
- Tener vigilancia estrecha de la función cardiovascular y respiratoria con monitorización continua.
- Acceso venoso con calibre de catéter grueso.
- Obtener muestras sanguíneas para grupo sanguíneo, pruebas cruzadas para paquetes globulares, determinación de hemoglobina, hematocrito, plaquetas, tiempos de coagulación y electrolitos.
- Cruzar paquetes globulares.
- Iniciar resucitación con líquidos (cristaloides y coloides) para prevenir choque hipovolémico.
- Transfundir paquetes globulares en quienes lo requieran y esté indicado.
En pacientes con sangrado digestivo alto
sin comorbilidades significativas, se recomienda trasfusión con el objetivo de
mantener hemoglobina (Hb) ≥ 7 gr/dL. (Pacientes con sangrado activo e
hipovolemia pueden requerir hemotransfusión a pesar de una Hb aparentemente
mayor).
En pacientes con sangrado digestivo alto
y riesgo de sufrir eventos adversos en el contexto de anemia (enfermedad
arterial coronaria inestable) se recomienda mantener Hb ≥ 9 gr/dL
En pacientes con
una Hb > a 10gr/dL, difícilmente requerirán transfusión de paquetes
globulares.
El uso de
inhibidores de bomba de protones (IBP) tiene un papel importante en la
formación y estabilización del coágulo en las úlceras sangrantes, incrementando
el pH y ayudando a la agregación plaquetaria.
El uso
pre-endoscópico de IBP puede retrasar la necesidad de una intervención
endoscópica al disminuir las lesiones ulcerosas de estadio de alto riesgo en
bajo riesgo. Esto puede resultar útil cuando la endoscopia temprana no es
factible o la experiencia local es limitada. Sin embargo, el uso de IBP no debe
remplazar la reanimación inicial apropiada o retrasar la realización de una
endoscopia urgente.
La dosis
recomendada de IBP es de 80 mg en bolo seguido de 8mg por hora en infusión
durante 72 horas en pacientes con sospecha de sangrado activo.
Los regímenes de
terapia intermitente con IBP para el manejo de la úlcera péptica complicada con
sangrado, puede ser una mejor opción, debido a mayor facilidad de uso,
factibilidad (no requiere de bomba de infusión), menor costo y requerir menos
recursos.
No se recomiendan
el uso de somatostatina u octreótida en el tratamiento habitual de los
pacientes con UPAC con sangrado agudo. Se demostró que después de una
hemostasia endoscópica exitosa, la infusión continua de pantoprazol fue
superior a la de somatostatina para prevenir la recurrencia de sangrado y
promover la desaparición de estigmas endoscópicos. Sin embargo, por supuesto
esto no aplica si hay evidencia de sangrado por úlceras variceales.
No se recomienda
utilizar antagonistas de los receptores H2 (Ranitidina, cimetidina) para
pacientes con úlcera péptica aguda complicada con sangrado.
Los agentes procinéticos
utilizados antes de la endoscopia (metoclopramida), disminuyen la necesidad de
repetir endoscopia debido a pobre visualización por restos hemáticos (OR 0.55;
95% CI, 0.32-0.94). Sin embargo, no disminuye la mortalidad, días de estancia
hospitalaria, número de paquetes transfundidos o cirugía
Los procinéticos
se pueden utilizar en pacientes seleccionados cuando existen grandes volúmenes
de sangrado a nivel gástrico, por ejemplo en presencia de hematemesis, para
mejorar la visualización endoscópica o sonda nasogástrica).
Tratamiento
endoscópico de la úlcera péptica complicada con sangrado
El manejo actual
de la UPAC con sangrado activo no variceal, se recomienda realizar endoscopia
temprana (definida como aquella dentro de las 24horas de la presentación).
Los pacientes con
evidencia clínica de perforación aguda no deberían ser sometidos a endoscopia
Se recomienda
realizar tratamiento endoscópico en lesiones de alto riesgo, es decir, sangrado
activo, presencia de vaso visible no sangrante, o un coágulo adherido
En la UPAC los
pacientes con hemorragia activa o vaso visible no sangrante en la úlcera (Forrest
IIa, Ia-Ib) tienen mayor riesgo de resangrado y está indicada la terapia
endoscópica a la brevedad. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 1).
Los pacientes con
úlcera que presenta mancha plana pigmentada (Forrest IIc) o con base limpia
(Forrest III) no requieren tratamiento endoscópico ni IBP intravenosos. Se
recomienda IBP por vía oral.
En pacientes con
Forrest IIc en adelante pueden egresarse en caso de que no tengan factores de
alto riesgo de sangrado recurrente (edad mayor de 60 años, inestabilidad
hemodinámica, enfermedad concomitante grave, alteraciones de la coagulación,
sangrado durante la hospitalización).
El tratamiento de
una úlcera con coágulo adherido, consiste en lavar enérgicamente y tratar la
lesión encontrada, siempre y cuando se tenga los elementos necesarios para una
adecuada terapia endoscópica. Se ha observado en dos metanálisis que el
removerlo no disminuye el resangrado.
La terapia
endoscópica en la piedra angular en el manejo de la UPAC. Las modalidades que
se utilizan son: Inyección de agentes
químicos. Terapia térmica. Terapia mecánica. (clips endoscópicos).
La terapia de
inyección de epinefrina sola vía endoscópica no proporciona una adecuada
hemostasia y debe ser utilizado en combinación con otro modalidad o método
endoscópico.
La terapia
térmica aplica calor o corriente eléctrica a lesiones sangrantes, logrando la
coagulación de los vasos y la hemostasia exitosa. El tratamiento térmico se
divide en: Técnicas de contacto
(electrocoagulación o sonda de calor).
Técnicas sin contacto.
La
electrocoagulación por contacto cuenta con las modalidades monopolar, bipolar y
multipolar. A diferencia de la terapia monopolar, la bipolar y la multipolar
tienen circuito eléctrico localizado en la punta de la sonda y con esto
disminuye la disecación del tejido diana con el electrocauterio, limitando el
daño profundo y el riesgo de perforación.
La sonda caliente
por contacto, dispersa el calor por la punta y de manera tangencial, similar al
contacto de electrocoagulación. Su principal ventaja es que en la punta y en
los lados proporciona coagulación
La combinación de
inyección con adrenalina endoscópica más terapia térmica contra monoterapia
térmica no muestra diferencia significativa en el resangrado. Por lo tanto esta
última puede ser utilizada sin aplicación de adrenalina.
El plasma de
argón puede ser utilizado en vasos que miden menos de 1mm así como del sangrado
en capa. La utilización de plasma de argón como monoterapia disminuye el
resangrado comparado la aplicación de adrenalina sola
Los Clips
endoscópicos son dispositivos mecánicos que proporcionan hemostasia por
compresión o taponamiento directo de los vasos y tejido proximal del sitio de
sangrado. A diferencia de la inyección o cauterización, éstos no inducen lesión
tisular. Existen diferentes tamaños, longitudes y formas para individualizar el
manejo.
Los clips
endoscópicos o hemoclips están indicados para colocarse en lesiones donde el
vaso es visible, o por debajo de un coagulo removido (Forrest Ia, IIa, IIb).
Con la finalidad que sea pinzado por el efecto mecánico del hemoclip.
La aplicación de
hemoclips más adrenalina mostraron mayor reducción del resangrado al compararse
con adrenalina sola (3.8% vs 21%, P= 0.008). Entre los pacientes con resangrado
la terapia combinada fue más eficaz que la terapia de inyección sola en el logro
de la hemostasia permanente (100% vs 33%, P= 0.02)
La terapia
endoscópica mecánica (hemoclips) no están recomendados para el manejo de la
perforación aguda en el cuadro de la UPAC para lo cual el cierre quirúrgico es
el abordaje inicial.
Una segunda exploración
endoscópica es aquella que se realiza dentro de las 16-24 horas de la
endoscopia inicial y se realiza en aquellos pacientes con datos de resangrado.
No debe ser utilizada como rutina.
En pacientes con
resangrado después de la intervención endoscópica inicial, se recomienda
repetir el tratamiento endoscópico antes de considerar tratamiento quirúrgico o
radiológico intervencionista.
Quienes son
llevados a hemostasia por estigmas de alto riesgo de sangrado deben ser
hospitalizados por al menos 72 horas posteriores a la endoscopia.
La angiografía
con Embolización Arterial Transcatéter (EAT) puede ser una alternativa a la
cirugía en pacientes quienes la terapia endoscópica, ha fallado especialmente
en aquellos pacientes de alto riesgo para cirugía
La EAT es útil en
el manejo de la UPAC con hemorragia que no responde a manejo endoscópico,
especialmente aquellos quienes son candidatos de alto riesgo para cirugía.
En centros donde
se tenga disponibilidad, la EAT debe ser el tratamiento de segunda línea si
falla la terapia endoscópica.
Tratamiento
Post-endoscópico de la úlcera péptica complicada con sangrado
El manejo actual
de la hemorragia por úlcera péptica incluye la realización de endoscopia
terapéutica temprana seguida de un periodo adecuado de supresión de ácido
clorhídrico.
Aunque no hay
evidencia que sustente la ruta y la dosis recomendada para el manejo
post-endoscópico, se recomienda utilizar dosis altas de IBP intravenosos,
iniciar con un bolo de 80mg, seguido de una infusión continua de 8mg/hora por 3
días.
Al egreso de los
pacientes con UPAC se recomienda prescribir una dosis diaria de IBP. La
duración será determinada de acuerdo a la etiología que provocó el ingreso. Por
ejemplo si el paciente requiere tomar AINE requerirán profilaxis secundaria por
largo tiempo.
Los pacientes
categorizados como de bajo riesgo después de la endoscopia pueden alimentarse
dentro de 24 horas.
Tratamiento
quirúrgico de la úlcera péptica complicada con sangrado
La consulta
precoz por el especialista en cirugía puede ser particularmente beneficiosa en
pacientes con alto riesgo con falla al tratamiento endoscópico inicial.
La proporción las
causas por la que se requiere de procedimiento quirúrgico debido a úlcera
péptica aguda complicada (UPAC) es de:
- Perforación 61%.
- Sangrado 21%.
- Obstrucción gástrica 12%.
- Falla del tratamiento médico 6%
La principal
indicación de cirugía en el tratamiento quirúrgico de UPAC con sangrado es la
falla al tratamiento endoscópico o angiográfico. El procedimiento quirúrgico se
limita a controlar el sangrado
En casos de UPAC
con sangrado el tratamiento quirúrgico está indicado en caso de:
- Falla a terapia endoscópica.
- Inestabilidad hemodinámica después de reanimación vigorosa (>3 unidades de sangre durante la reanimación inicial).
- Recurrencia de hemorragia después de control por endoscopia.
- Persistencia de sangrado, requiriendo más de 3 unidades de sangre por día.
Hay que tomar en
cuenta que el riesgo de muerte después de la cirugía es elevado por varias
razones. Los pacientes suelen ser adultos mayores, con comórbidos graves, por
lo general, no son capaces de soportar la cirugía después de una gran pérdida
de sangre e hipotensión. Además, la endoscopia selecciona un subgrupo de
úlceras de alto riesgo para la cirugía que representan desafíos técnicos para
los cirujanos
La cirugía de
control de daños consiste en:
- Control inicial rápido de la hemorragia.
- Control de la contaminación.
- Cierre abdominal temporal.
- Reanimación en la unidad de cuidados intensivos.
- Re-exploración subsecuente con reparación definitiva.
Ante la presencia
de una UPAC con sangrado se recomienda realizar cirugía de control del sangrado
En base a la
localización de la úlcera sangrante se debe realizar:
- Resección de la úlcera si está localizada en la curvatura mayor, antro o cuerpo del estómago.
- Gastrectomía parcial con reconstrucción en Bilroth I o II si está localizada en la curvatura menor o el área de la cisura angularis.
- Gastrectomía distal con esófagoyeyunoanastomosis si está localizada en la unión gastroesofágica
En úlceras
sangrantes a nivel duodenal se debe realizar duodenotomía longitudinal y cierre
del vaso sangrante en el cráter ulceroso además de ligadura de la arteria
gastroduodenal.
En UPAC con
sangrado controlado quirúrgicamente, en la actualidad la vagotomía, en
cualquiera de sus variedades, no es clara y no se recomienda, ya que aumenta la
morbilidad de forma significativa.
Tratamiento
quirúrgico de la úlcera péptica complicada con perforación
Casi el 70% de
las muertes por úlcera péptica son debidas a perforación.
En el manejo
inicial de la perforación debe incluir:
- Colocación de sonda nasogástrica.
- Reemplazo de volumen intravascular.
- Tratamiento con inhibidores de bomba de protones.
- Antibioticoterapia de amplio espectro.
La intervención
quirúrgica está indicada en la mayoría de los casos en el manejo de úlcera
perforada. En pacientes con alto riesgo y que presenten úlcera perforada
contenida, se puede realizar tratamiento no quirúrgico.
Se recomienda
realizar cirugía de urgencia ante el diagnóstico de UPAC con perforación si el
paciente presenta deterioro clínico o evidencia de perforación libre, independientemente
si hay fuga o no de líquido gastroduodenal.
En base a la
localización de la úlcera perforada el tratamiento recomendado es:
- Cierre primario con parche si está localizada en la curvatura mayor, antro o cuerpo del estómago.
- Gastrectomía parcial si está en la curvatura menor o en la cisura angularis.
- Gastrectomía distal con esófago-yeyunoanastomosis si está en la unión gastroesofágica.
Hay evidencia de
que la reparación laparoscópica ofrece mayores beneficios que la cirugía
abierta, sobre todo en pacientes de bajo riesgo. Entre ellos están los
siguientes:
- Reducción del dolor postoperatorio y analgésicos.
- Menor estancia hospitalaria.
- Menor tasa de infección de la herida.
- Disminución de sepsis abdominal.
- Menor morbilidad y mortalidad.
- Menor tiempo quirúrgico.
- Reducción en las fugas del sitio de sutura.
- Menor riesgo de reintervención.
- Menor pérdida sanguínea.
Se recomienda
realizar de abordaje laparoscópico para el tratamiento quirúrgico de la UPAC
con perforación.
La laparoscopia
es el tratamiento de primera elección en UPAC perforada. Aunque en las
siguientes condiciones pudiera estar contraindicada ya que aumenta la morbilidad
y la mortalidad.
Presencia de
choque.
Puntaje de Boey
> 3.
Paciente mayor de
70 años.
Síntomas
persistentes por más de 24 horas.
Puntuación de ASA
III-IV.
Poca experiencia
en técnica laparoscópica.
Las siguientes
condiciones son proclives a resultar en una falla en la reparación
laparoscópica y que se requiera conversión a cirugía abierta:
- Una localización inadecuada.
- Perforación grande (definido por algunos como mayor que 6 mm y por otros más de 10 mm). Úlceras con bordes friables.
El cierre
primario de la perforación es el tratamiento de elección para pacientes que
requieren cirugía de urgencia por UPAC con perforación.
La técnica más
utilizada en el manejo de la UPAC con perforación es el cierre con un parche de
epiplón comúnmente llamado parche de Graham u omentopexia.
La resección
gástrica y la vagotomía en UPAC con perforación empezaron a ser obsoletas con
el advenimiento de los inhibidores de la bomba de protones. En la actualidad se
realiza cierre primario de la perforación con parche de epiplón o sin él.
La morbilidad y
mortalidad por UPAC con perforación disminuye con las siguientes estrategias
perioperatorias:
- Uso de antimicrobianos pre y postoperatorios.
- Corrección del deterioro clínico.
- Diagnóstico oportuno e identificación temprana de complicaciones.
- Uso de inhibidores de bomba de protones.
- Corrección del equilibrio ácido/base.
- Elección del tipo de cirugía a realizar.
Se recomienda que
la terapia empírica antimicrobiana iniciada en pacientes con úlcera péptica
perforada tenga cobertura para bacilos entéricos gram negativos, gram positivos
y anaerobios.
La terapia
antimicrobiana empírica inicial en úlcera péptica perforada es: Cefalosporina 3ª generación +
metronidazol.
Piperacilina-tazobactam.
Ticarcicilina-ácido clavulánico.
Carbapenémicos (en áreas donde hay organismos productores de
betalactamasa).
Los factores de riesgo asociados a recurrencia de úlcera péptica aguda complicada son:
- Edad avanzada (mayor o igual a 75 años).
- Comorbilidades.
- Uso de AINE y/o aspirina.
- Uso de anticoagulantes, inmunosupresión o corticoesteroides.
- Choque.
- Infección por Helicobacter pylori. Úlcera > 1 cm.
- Clasificación de Forrest I-II.
- Niveles bajos de hemoglobina en su presentación.
- Tratamiento de erradicación para H. pylori.
- Suspender el uso de AINE.
- Mantener la terapia de supresión de ácido.
En pacientes con
sangrado por úlcera péptica, se recomienda realizar pruebas para detección de
H. pylori, tratamiento de erradicación en caso de ser positivo y posteriormente
la confirmación de la erradicación.
Los pacientes
quienes tengan alta sospecha de infección por H. pylori y que en el cuadro
agudo la prueba es negativa, se recomienda posteriormente, al ceder la
hemorragia aguda, realizar nueva prueba por la probabilidad de un falso
negativo.
Se recomienda
como terapia de primera línea para erradicación de H. pylori:
- Omeprazol 20 mg vía oral cada 12 horas.
- Amoxicilina 1 gr vía oral cada 12 horas.
- Clartitromicina 500 mg vía oral cada 12 horas.
En pacientes alérgicos a la penicilina, puede
sustituirse amoxicilina por metronidazol 500 mg cada 12 horas. El tratamiento es por 7 a 14 días.
La erradicación
de H. pylori por sí sola no reduce la recurrencia de úlcera gastroduodenal en
pacientes que están recibiendo tratamiento crónico con AINE. Estos pacientes
requieren de continuar con tratamiento con IBP así como el de erradicación
Se recomienda
realizar pruebas de detección para H. pylori en pacientes que usan aspirina con
historia de úlcera gastroduodenal.
La prueba de
aliento con urea para detección de H. pylori tiene una sensibilidad de 88% y
especificidad de 95%. La prueba de antígeno de H. pylori en heces tiene una
sensibilidad de 95% y especificidad de 100%
La erradicación
de H. pylori es benéfica antes de comenzar el tratamiento con AINE. Es
obligatoria en pacientes con historia de úlcera péptica
Se recomienda
suspender los AINE en pacientes con antecedente de sangrado por úlcera péptica.
Sin embargo si son necesarios a largo plazo, deberá emplearse una combinación
de analgésicos inhibidores selectivos de COX-2 e IBP.
En pacientes con UPAC
con sangrado que utilizan antiagregantes plaquetario, con riesgo cardiovascular
aumentado, se recomiendan continuar con la ingesta de aspirina o clopidroguel
después de iniciar una adecuada terapia endoscópica y farmacológica, si se
considera que los riesgos de complicaciones cardiovasculares son mayores que
las del sangrado gastrointestinal
En pacientes que
requieran uso de antiagregantes plaquetarios a largo plazo se debe realizar
detección de H. pylori y en caso de ser positiva, se recomienda la erradicación
El clopidogrel se
asocia a resangrado en 9-14% y la profilaxis con IBP debe ser considerada en
aquellos pacientes con antecedente de UPAC.
Los antagonistas
de la vitamina K deberán suspenderse hasta corregir el trastorno de la
coagulación del evento agudo.
Se debe de enviar
de primer a segundo nivel a todo paciente que presenta las siguientes
condiciones clínicas: Dolor abdominal intenso
con datos de irritación peritoneal.
Hematemesis. Vómitos en poso de
café. Melena. Hematoquezia.
Datos de respuesta inflamatoria sistémica. Signos radiográficos de perforación (aire
libre subdiafragmático). Inestabilidad
hemodinámica. Hemoglobina y hematocrito
por debajo de valores normales en la biometría hemática asociado a cualquiera
de los puntos anteriores.
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