TRACOMA

 

La alianza de la OMS para la eliminación global de tracoma (GET 2020): promueve la aplicación de la estrategia SAFE para luchar contra la ceguera por tracoma. SAFE es un acrónimo de cuatro intervenciones de salud pública interrelacionados: cirugía para triquiasis, antibióticos para el tracoma activo, limpieza facial, y saneamiento ambiental para reducir la transmisión. La OMS considera que la ceguera por tracoma es endémica en 56 países del mundo no sólo, en África, Oriente Medio y Australia sino también en partes de Asia, América Latina, y el pacifico occidental.

 

El tracoma es la principal causa infecciosa de ceguera en el mundo. En general es la octava causa más frecuente de ceguera en el mundo. El tracoma causa episodios recurrentes de infección conjuntival y una inflamación crónica que juntos inician un proceso cicatrizal que finalmente conduce a la ceguera irreversible. Los esfuerzos en todo el mundo intentan controlar el curso del tracoma.

 

Esta enfermedad se comporta de manera endémica en países considerados en vías de desarrollo, por lo que la existencia del tracoma se ha asociado con la pobreza, marginación, y falta de acceso a los servicios de salud, entre otros. El tracoma es considerado un problema de salud pública mundial, la OMS, estima que existen alrededor de 300 a 500 millones de personas que padecen tracoma en el mundo y de estos aproximadamente 5 a 7 millones son ciegos o tienen algún grado de alteración de la agudeza visual.

El tracoma es una queratoconjuntivitis infectocontagiosa causada por Chlamydia trachomatis.

Episodios repetidos o persistentes llevan a inflamación cada vez más grave que puede progresar a la cicatrización de la conjuntiva tarsal superior. Un episodio de infección lleva a una conjuntivitis autolimitada. Episodios repetitivos de infección durante algún tiempo resultan en inflamación que lleva a cicatrización de la conjuntiva. La inflamación conjuntival intensa y recurrente es el predictor más importante de la posterior cicatrización de la conjuntiva. La progresión tiene lugar con una insidiosacicatrización que lleva a triquiasis.

 

Afecta primordialmente a la conjuntiva palpebral, provocando cambios progresivos en los párpados que contribuyen a la inversión de las pestañas que afectan a la cornea, provocando su opacidad y finalmente ceguera. El tracoma es considerado una de las principales causas de ceguera en el mundo después de lascataratas y la principal causa de ceguera prevenible.

 

El tracoma es una enfermedad que se desarrolla en la familia, ciertas comunidades y específicamente hogares, donde existe, insuficiente acceso al agua y deficiente saneamiento. La enfermedad se caracteriza por fácil transmisión de secreciones oculares infectadas entre personas. La pobre limpieza facial ha sido fuertemente asociada con tracoma y podría ser un factor importante en la rápida propagación de la infección dentro de las familias y la comunidad.

La mosca Sorbens ha sido identificada como posible vector en la transmisión de tracoma y prolifera en las heces humanas.

 

El estrato socioeconómico bajo, la falta de higiene, hacinamiento, presencia de moscas y factores ambientales relacionados con el uso del agua son factores determinantes en la presencia de tracoma.

 

Se recomienda que el médico de zonas endémicas, prepare al personal sanitario sobre las medidas higiénicas y ambientales para prevenir la transmisión de las infecciones.

Promoviendo entre ellos: 

• Lavado de manos frecuente con alcohol, clorhexidina, yoduros y otros  agentes antisépticos antes de tener contacto directo con pacientes y después de entrar en contacto con sangre, fluidos corporales o secreciones, mucosas, heridas o apósitos realizar lavado de manos. 

• Evitar tocar superficies en estrecha proximidad al paciente para evitar contaminación de las manos limpias y transmisión de patógenos. 

• Evitar el uso de uñas artificiales. 

Se recomienda que el medico en contacto con el paciente infectado por tracoma promueva:

• El aseo frecuente de la cara con jabón y agua limpia.

• La construcción de letrinas para reducir la población de moscas y transmisión de tracoma.

 

Se recomienda que el médico insista en el uso de agua potable y sanidad del ambiente.

Además de proporcionar un tratamiento efectivo para la reducción de la incidencia de tracoma.

 

Se recomienda al médico de zonas endémicas que realice examen de ojo como parte de cualquier evaluación de salud de todos sus pacientes para detectar y tratar los casos y sus contactos.

Los niños preescolares son la población más susceptible y cuentan con la prevalencia más alta de tracoma activo. Existe además un incremento en el riesgo en la población femenina que puede estar relacionado con el contacto cercano a los niños enfermos (ver anexo 5.3.1).

 

Antecedente de cirugía palpebral es considerado un factor de riesgo para el desarrollo de tracoma.

 

Recomienda al médico buscar signos clínicos de tracoma en:

• Niños y mujeres que habitan zonas endémicas.

• Pacientes con antecedente de cirugía palpebral

• En el paciente diabético además deberá realizarse un seguimiento riguroso para conservación de la visión

El diagnóstico clínico se realiza considerando:

• La duración del efecto de ojo rojo (una conjuntivitis folicular aguda puede ser debido a otros organismos).

• Antecedente de episodios similares (tracoma activo a menudo es recurrente).

• Descarga purulenta (aunque tracoma activo es a menudo asintomático o subclínico).

• Puede presentarse también dolor ocular, fotofobia, irritación, baja visual o pérdida de la visión, entropión y triquiasis.El diagnóstico clínico se realiza considerando:

• La duración del efecto de ojo rojo (una conjuntivitis folicular aguda puede ser debido a otros organismos).

• Antecedente de episodios similares (tracoma activo a menudo es recurrente).

• Descarga purulenta (aunque tracoma activo es a menudo asintomático o subclínico).

• Puede presentarse también dolor ocular, fotofobia, irritación, baja visual o pérdida de la visión, entropión y triquiasis.

 

Se recomienda al médico que realice un interrogatorio dirigido a documentar :

• El tiempo trascurrido con ojo rojo

• Antecedente de episodios similares (recurrente).

• Descarga purulenta

• Dolor ocular, fotofobia, irritación, baja visual o pérdida de la visión, entropión y triquiasis

Se recomienda que la exploración sea realizada con buena iluminación y eversión del parpado superior para buscar intencionadamente:

• Reacción inflamatoria que se puede acompañar de oscurecimiento vascular

• Cicatrices conjuntivales

• Pestañas con crecimiento anómalo

• Opacidad corneal.

Y en las unidades de primer nivel que dispongan de lupas de magnificación documentar además la presencia de folículos, tamaño y número.

El médico oftalmólogo del segundo nivel deberá realizar biomicroscopia.

 

El estándar de oro para la identificación de Clamydia Tracomatis es la reacción en cadena de la polimerasa pero no establece el diagnóstico de tracoma.

 

No existe una prueba diagnóstica de certeza, en el mejor de los casos la RCP detecta el contacto con la bacteria y la más utilizada a pesar de su baja sensibilidad es la tinción de Giemsa por ser económica sin embargo no establecen el diagnóstico de tracoma.

Tratamiento Farmacológico

Se recomienda tratamiento masivo con azitromcina a la comunidad si hay > 10% de niños de 1 a 9 años de edad con tracoma activo.

Se recomienda el tratamiento selectivo a casos clínicamente activos para una prevalencia menor.

Contactos en el hogar y en particular, los hermanos, también puede ser tratados, incluso si no tienen ningún signo de infección activa

 

Se recomienda que durante el tratamiento individual se administre:

Azitromicina dosis única:

• Niños < 16 años de edad, 20 mg/kg (dosis máxima de 1 gr.)

• En adultos: 1 gr.

 

Tetraciclina 1% ungüento oftálmico 2 veces al día dentro de ambos ojos por 6 semanas en mujeres embarazadas, en los niños menores de 6 meses y en aquellas personas alérgicas a macrólidos.

 

Controlled Health Organization 2005. La OMS recomienda la estrategia SAFE, cirugía para triquiasis, tratamiento con antibiótico en masa, educación de limpieza facial y mejora del medio ambiente.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

La cirugía de triquiasis (rotación de tarso bilamellar o el procedimiento de Trabut relacionado) debe considerarse cuando existe:

• Roce de pestañas en la cornea

• Daño corneal por triquiasis

• Molestia severa por triquiasis.

 

Las contraindicaciones para cirugía de triquiasis incluyen el cierre palpebral defectuoso. Los niños con triquiasis (pueden necesitar anestesia general) y el mal estado de salud general.

 

Se recomienda considerar la cirugía de triquiasis en caso de:

• Una o más pestañas invertidas que rocen la córnea cuando el paciente está mirando al frente

• Evidencia de daño corneal pre-existentes por triquiasis

• Molestia severa por triquiasis.

 

Se puede realizar depilación de pestañas en caso de no realizarse cirugía palpebral

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

La cirugía de triquiasis (rotación de tarso bilamellar o el procedimiento de Trabut relacionado) debe considerarse cuando existe:

• Roce de pestañas en la cornea

• Daño corneal por triquiasis

• Molestia severa por triquiasis.

 

Las contraindicaciones para cirugía de triquiasis incluyen el cierre palpebral defectuoso. Los niños con triquiasis (pueden necesitar anestesia general) y el mal estado de salud general.

 

Se recomienda considerar la cirugía de triquiasis en caso de:

• Una o más pestañas invertidas que rocen la córnea cuando el paciente está mirando al frente

• Evidencia de daño corneal pre-existentes por triquiasis

• Molestia severa por triquiasis.

 

Se puede realizar depilación de pestañas en caso de no realizarse cirugía palpebral

Pacientes con triquiasis deberán ser referidos a oftalmología para cirugía. 

Referir a un segundo nivel de atención en forma ordinaria a todos los pacientes con triquiasis. 

 

Se sugiere al médico de primer contacto realizar envío ordinario a segundo nivel a todos los pacientes con ojo rojo persistente, fotofobia y sensación de cuerpo extraño que habiten en zonas endémicas.

Se sugiere el seguimiento individual 1 mes después del tratamiento y de ser necesario enviarlo antes en caso de reinfección.

 

Para el re-tratamiento hay que considerar que los folículos en ocasiones, disminuyen

lentamente, por lo que sólo se consideraría realizarlo en caso de no haber mejoría.

 

Después de la cirugía de triquiasis, los pacientes deben citarse en dos semanas para retiro de sutura, y anualmente para garantizar que la triquiasis no haya recidivado

 

Las comunidades que han recibido tratamiento deben tener una evaluación anual y re-evaluación tres años después.

 

Seguimiento recomendado por la OMS en zonas con prevalencia de TF de >10% en niños de 1-9 años de edad tratamiento antibiótico masivo, anual y durante 3 años, después de tres tratamientos, realizar una encuesta y establecer:

1. Prevalencia de TF en niños de 1-9 años de 10% o > continuar tratamiento de

masivo, anual

2. Prevalencia <10%

a. Prevalencia < al 5%, se puede detener el tratamiento masivo

b. Prevalencia > de 5% continuar tratamiento masivo anual hasta que descienda a < de 5%

• En las comunidades con prevalencia de entre 5 y 10%, se deben aplicar las intervenciones de F y E (sin tratamiento antibiótico) durante 3 años.

Encuesta de repetición después de 3 años

• Si la prevalencia es < 5%, las intervenciones de control del tracoma activo pueden ser descontinuadas.

• Prevalencia de 5-10%, deberían continuar intervenciones F y E por 3 años.

• Prevalencia <5%, la aplicación de A, F y E no es prioridad.

Después de que se detiene el tratamiento con antibióticos, la prevalencia de TF en niños debe medirse dos veces, con intervalos de 3 años.