CATARATA SIN CO-MORBILIDADES

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que aproximadamente 314 millones de personas en el mundo son visualmente discapacitadas, de los cuales 45 millones son ciegos. Se ha considerado que más del 80% de la discapacidad visual se puede prevenir o es tratable.

 

Casi el 90% de las personas ciegas o visualmente discapacitadas viven en países en vías de desarrollo, incluidas algunas de las comunidades más pobres del mundo, el acceso a servicios médicos comúnmente no está disponible.

La catarata es la principal causa de ceguera, y la cirugía de catarata es el procedimiento quirúrgico más comúnmente realizado en el área de oftalmología. La OMS pronostica que para el 2020 se habrán realizado 32 millones de cirugías de catarata.

 

El costo de los procedimientos quirúrgicos toma un papel importante conforme aumenta el número de cirugías.

La catarata es la principal causa de ceguera en el mundo. En Latinoamérica, se calcula que la catarata produce entre un 41% a un 68% del total de los casos de ceguera (definida como agudeza visual menor de 20/400 en el mejor ojo, con la corrección óptica presente en el momento del examen) de acuerdo a los estudios RAAB y RACSS.

 

Uno de los indicadores utilizados para estimar si el número de cirugías de adecuado o no, es la Tasa de Cirugía de Catarata (TCC), definida como el número de cirugías realizadas en una determinada área por millón de habitantes por año.

 

El número de oftalmólogos en Latinoamérica es adecuado para tratar a los ciegos por catarata, pero el número de cirugías realizadas por cada oftalmólogo es muy pequeño comparados con los países industrializados.

 

Además, el precio del procedimiento quirúrgico es otra barrera para el acceso a este tipo de servicio.

Catarata es la opacificación parcial o total del cristalino o la capsula de uno o ambos ojos que condiciona disminución de agudeza visual (AV) o ceguera. Esta opacificación es clasificada mediante el Sistema de Clasificación de Opacidad Cristaliniana III (LOCS III) por sus siglas en inglés, que utiliza seis fotografías de lámpara de hendidura para calificar el color nuclear y opalescencia nuclear, cinco imágenes de retroiluminación para clasificar cataratas corticales, y cinco imágenes de retroiluminación para clasificar catarata subcapsular posterior.

 

La severidad de la catarata se califica en escala decimal.  La OMS por su parte la define a partir de una AV menor de 20/400 en el mejor ojo.

Se recomienda investigar sobre antecedentes de:

• Diabetes mellitus y niveles de hemoglobina glucosilada

• Uso de esteroides tópicos para lo que se sugiere suspender o cambiar de medicamentos cuando sea posible.

• Evitar el tabaquismo, exposición a rayos ultravioleta o rayos del sol y/o uso de gafas protectoras.

 

Todos los pacientes positivos a estas características deberán de ser sometidos a evaluación oftalmológica periódica.

Los pacientes y trabajadores de las unidades de radioterapia también deben ser evaluados en forma periódica.

HISTORIA CLINICA Y EXPLORACIÓN  FÍSICA

El deterioro en la capacidad visual genera un gran impacto en la calidad de vida que limita las actividades diarias.

 

Los cuestionarios estandarizados pueden proveer de valiosa información aunque hasta la fecha no son aceptados como un instrumento adecuado para uso rutinario

 

Debe realizarse el estudio completo del paciente con sospecha de catarata donde se incluya la exploración oftalmológica completa:

• Agudeza visual y capacidad visual.

• Examen de parpados, pestañas, puntos lagrimales y orbita.

• Movilidad y alineación ocular.

• Examen de la función pupilar.

• Medición de presión intraocular.

• Biomicroscopía de segmento anterior.

• Exploración del fondo de ojo.

La biomicroscopía es el estándar de oro para establecer el diagnóstico clínico de catarata cuando existen medios claros.

 

Se recomienda realizar exploración oftalmológica completa a todo paciente con sospecha de catarata, con especial atención en la biomicroscopía documentando las características del cristalino.

 

Es de trascendental importancia documentar las características físicas del cristalino, especificando el grado de opacidad del núcleo, corteza y capsula posterior. Se debe asignar un grado de opacidad de acuerdo a uno de los sistemas de clasificación que existen. 

 

Las cataratas pueden ser graduadas durante la biomicroscopía por inspección visual y asignación de un valor numérico que indique su severidad. Las alternativas de sistemas de graduación utilizados incluyen Oxford Clinical Cataract Classification and Gradings System, Johns Hopkins system, Lens Opacity Classification System (LOCS, LOCS II/III), sistema Wilmer, sistema de Wisconsin o el Sistema Japones CCESG.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Cuando no es posible valorar el fondo de ojo es posible obtener información útil a partir de una cuidadoso examen de la respuesta pupilar de la percepción de luz y/o el uso de pruebas entópticas (efecto Purkinje). Se puede evaluar si el paciente presenta visión a color, si los reflejos pupilares están presentes, si existe un defecto pupilar aferente o si puede proyectar luz en los diferentes cuadrantes.

Otra opción es realizar ultrasonografía modo B cuando el hospital cuente con el recurso.

CANDIDATOS A CIRUGÍA

Tomando en cuenta como referencia la agudeza visual se recomienda la cirugía cuando: La cataratalimita la calidad de vida, siempre que el beneficiosupere al riesgo; puede estar acompañada por la presencia de deslumbramiento, diplopía, y /o anisometropia.

 

Hay evidencia que la agudeza visual de la cartilla de Snellen por sí sola no es un buen parámetro para decidir la cirugía de cataratas por lo que debe ser considerado el impacto de la discapacidad visual en la calidad de vida.

 

La presencia de una catarata por si sí misma no indican la necesidad de una cirugía. La cirugía de cataratas está indicada cuando la catarata reduce la función visual a un nivel que interfiere con las actividades diarias del paciente y el paciente desea una intervención quirúrgica para mejorar la visión

 

La cirugía de catarata se recomienda para la corrección del deterioro visual que no mejora adecuadamente con graduación óptica y que es directamente atribuible a la opacidad del cristalino.

 

La recomendación de cirugía de catarata debe estar basada en: la capacidad y calidad visual así como los beneficios funcionales esperados.

 

Las características del cristalino, la habilidad del cirujano y los recursos disponibles en la unidad dan la pauta para determinar la técnica a utilizar.

 

La decisión de envío de pacientes de atención primaria a segundo nivel para evaluación oftalmológica y posible cirugía de catarata debe basarse en el examen de la agudeza visual, discapacidad visual y sus potenciales beneficios.

La presencia de una catarata por si sí misma no indica la necesidad de cirugía. La cirugía está indicada cuando la catarata reduce la función visual a un nivel que interfiere con las actividades diarias del paciente

 

La cirugía de cataratas está justificada y es apropiada cuando el paciente experimenta una, o más de los siguientes:

• Dificultad para realizar tareas cotidianas como reconocer rostros, ver televisión, cocinar, jugar deporte/ cartas etc.

• Movilidad reducida por suelo irregular, incapaz de conducir

• Incapaz de trabajar, o vivir de forma independiente

De acuerdo a las estimaciones de la OMS y tomando en consideración la situación económica y de desarrollo del país, podemos percibir que al menos en las instituciones de salud del sector público, la población candidata a cirugía de catarata está en visión de 20/200 o menos con su mejor corrección óptica.

 

En México, como en el resto del mundo el sector privado puede funcionar como país del primer mundo donde una visión borrosa u opaca, con agudeza visual binocular corregida desde 6/10 * (0,20 log MAR) o peor, o visión borrosa u opaca, con agudeza visual monocular de 6/18 (0.4logMAR) o peor puede ser sometida a cirugía como lo hace el NHS y esto depende directamente de los recursos económicos con los que cuenta el paciente.

 

La extracción de catarata de ambos ojos deberá ser considerada en situaciones especiales:

• Cuando se requiere anestesia general.

• Cuando el paciente tiene difícil acceso a los servicios de salud para cirugía y seguimiento (requiere de viajes)

• Cuando las condiciones generales de salud del paciente no permiten 2 ingresos a quirófano. (co-morbilidades sistémicas)

 

La evaluación preoperatoria deberá realizarse en aquellos pacientes con riesgos generados por enfermedades sistémicas que requieran control.

 

No se ha logrado establecer que los exámenes médicos pre-operatorio de rutina para pacientes conanestesia local, reduzcan la incidencia de complicaciones

 

 Para determinar la necesidad de exámenes o evaluación preoperatorios sugerimos revisar la guíade práctica clínica de valoración preoperatoria en cirugía menor e intermedia no cardiaca en el adulto.

CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA

 

La cirugía de catarata con fines de mejoría visual no se recomienda cuando:

Absolutas

• No se ha obtenido el consentimiento informado

• El paciente no desea cirugía.

• En caso de ceguera (no percepción de luz).

Relativas

• La calidad y estilo de vida del paciente no se encuentra comprometida.

• No es posible llevar a cabo un seguimiento postoperatorio apropiado.

• Problemas médicos sistémicos que no permitan la cirugía.

• Infección conjuntival y/o palpebral  concurrente.

 

LENTE INTRAOCULAR

El tratamiento actual de la catarata consiste en lasustitución del cristalino opaco por una lente artificial, que normalmente es de potencia fija (monofocal), lo que exige a los pacientes a utilizar gafas para visión de cerca.

 

Durante la cirugía de catarata la colocación de LIO es el procedimiento de elección para la corrección de afaquia quirúrgica. Los lentes intraoculares de cámara posterior son más usados que los de cámara anterior y esto depende de las condiciones transoperatorias y del tamaño de la incisión.

 

Los LIO multifocales pueden proporcionar excelente agudeza visual no corregida de cerca y de lejos, disminuyendo de forma importante la dependencia de lentes aéreos. Algunos pacientes llegan a presentar molestias difíciles de tratar (glare y halos).

 

Esto demuestra la importancia de:

- La educación del paciente antes de la cirugía

- La selección cuidadosa de cada caso

- Hacer un balance individual en cada paciente de los beneficios contra los riesgos de los LIO multifocales.

 

Se recomienda colocar lente intraocular siempre que sea posible. Se prefiere la colocación de lente intraocular en la bolsa capsular, si el cirujano determina que esto no es posible, se debe valorar la posibilidad de colocarlo en el sulcus.

 

Lentes multifocales y acomodativos ofrecen varios grados de corrección de presbicia, requieren cuidadosa selección del paciente; valoración preoperatoria apropiada y consentimiento adicional.

El cirujano tiene que individualizar cada caso para ver si el paciente es realmente candidato para el uso de este tipo de lentes.

El cirujano debe explicar al paciente los beneficios, riesgos y probables complicaciones que pueden surgir del uso de estos lentes, es primordial que el paciente entienda claramente lo que el uso de estos lentes implica. Es probable que la motivación para alcanzar independencia de las gafas sea el factor decisivo.

ANESTESIA

Los pacientes con enfermedad sistémica importante como angina inestable, diabetes mellitus, infarto al miocardio, hipertensión arterial mal controlada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y uso de  anticoagulantes, deben recibir una evaluación médica completa previo al evento quirúrgico.

 

Para la mayoría de los casos de cirugía oftalmológica, la anestesia local es la técnica de elección. Sin embargo será el cirujano quien determine cuál es la anestesia a utilizar de acuerdo a la evaluación de las condiciones, necesidades y preferencias de cada paciente

 

 No se debe administrar anestesia local para procedimientos complejos como cataratas difíciles, estrabismo, cirugía de vítreo-retiniana, glaucoma, oculoplástica y trasplante de córnea.

Se sugiere administrar anestesia general en procedimientos oftalmológicos, siempre que un paciente cuente con: trastornos psiquiátricos que impidan la cooperación del paciente durante la cirugía, pacientes sordomudos, niños, o cualquier otra condición que cause incapacidad de comunicación verbal con el equipo quirúrgico. Así como en pacientes que tengan importantes comorbilidades oftalmológicas y por ello puedan requerir procedimientos quirúrgicos prolongados, evitando así que se incremente el riesgo de complicaciones oculares y sistémicas

 

Independientemente de la causa, en ocasiones, se presentan complicaciones sistémicas serias durante las cirugías oftalmológicas sin importar la técnica anestésica utilizada.

Contraindicaciones de anestesia local incluyen:

• Negativa del paciente después de ser conocer los riesgos

• Sepsis local

• Trauma o perforación ocular

• Pacientes con problemas de coagulación

• Reacciones severas, alergias u otras.

• Incapacidad del paciente para comunicarse y seguir instrucciones.

• Temblor incontrolable

• Incapacidad para estar en una posición cómoda

En estas condiciones la anestesia general y local asistida con sedación, son alternativas que se pueden considerar.

 

Se recomienda revisar todos los datos obtenidos en el interrogatorio y la exploración, para conocer el estado de salud actual mediante la evaluación preoperatoria y realizar un plan quirúrgico. (Consultar guía de práctica clínica de valoración preoperatoria de cirugía no cardiaca)

Técnicas Quirúrgicas

 

Técnica: Extracción extracapsular

La extracción extracapsular de catarata con implante de lente de cámara posterior, ofrece los mismos resultados visuales que la cirugía con técnica de mininúcleo.

 

La extracción extracapsular de catarata, puede usarse exitosamente en todas las cataratas, aunque desde luego, no es apropiada para cristalinos luxados y

subluxados, en los que aún guarda su lugar la extracción intracapsular. La ventaja de la extracción extracapsular es que en algunos casos da mayor margen de seguridad que la facoemulsificación, especialmente en núcleos muy densos, pobre dilatación pupilar, en caso de que se presenten sinequias posteriores o inestabilidad zonular.

 

La evidencia científica muestra que realizar extracción extracapsular manual de catarata es válido ya que los resultados muestran que en manos con experiencia es una técnica segura y eficaz, con resultados visuales, pérdida endotelial y edema corneal similares a los obtenidos con otras técnicas.

Además de ser una técnica necesaria para las cataratas más densas, con inestabilidad zonular y que debe formar parte de las habilidades adquiridas por los residentes debido a la necesidad de conversión trasquirúrgica.

 

 

Técnica: Mini-núcleo

La extracción con técnica de mini-núcleo y la facoemulsificación son sin duda un medio igualmente seguro y procedimiento eficaz para cirugía de catarata.

 

La cirugía con técnica de mini-núcleo, ofrece resultados visuales muy similares a la facoemulsificación utilizada en el primer mundo, sin embargo en países en vías de desarrollo representa un menor porcentaje. En países en vías de desarrollo la cirugía con técnica de mini-núcleo y extracapsular manual son técnicas alternativas disponibles a menor costo, con resultados muy similares a la facoemulsificación.

 

 

Técnica: Facoemulsificación.

La cirugía de facoemulsificación es recomendable por ofrecer mejoría visual, pronta recuperación y reducir las complicaciones, siempre y cuando sea realizada por cirujanos con experiencia. Se prefiere en ojos con longitud axial menor de 20 mm.

Tratamiento médico 

El uso de antibióticos tópicos al igual que el uso de antibióticos intracamerulares aún es controversial ya que su duración es corta y sus niveles variables en lacámara anterior y posterior.

 

El dolor posterior a cirugía oftalmológica es a menudo considerado como signo de posible complicación. Sinembargo una cirugía sin complicaciones perioperatorias puede estar asociada con dolor postoperatorio significante durante el periodo temprano de recuperación.

 

La cirugía intraocular resulta en inflamación (un factor de riesgo para complicaciones corneal, trabecular o retinianas), los esteroides,antiinflamatorios no esteroideos o ambos se recomiendan en el periodo perioperatorio.

 

Para el tratamiento posquirúrgico se recomienda el uso de :

1. Antibiótico: quinolona 1 gota cada 4hrs hasta por 2 semanas

2. Antiinflamatorio esteroideo: 1 gota cada 4 horas dosis reducción por 3 a 4 semanas (ejemplo)

 1 gota 4 veces al día (semana 1)

 3 veces al día (2 semanas)

 2 veces al día (semana 3) una vez al día (semana 4)

3. Antiinflamatorio no esteroideo: aplicar 1 gota cada 6 horas por 2 semanas

• El uso de antibióticos sistémicos no está indicado como tratamiento profiláctico de

endonftalmitis

• Se pueden utilizar antiinflamatorios no esteroideos orales para el control de dolor postquirúrgico en cirugía de catarata.

 

Se sugiere revisar la guía de práctica clínica de endoftalmitis para aplicación de recomendaciones antes, durante y después de cirugía de catarata para y reducir el riesgo de complicaciones

Seguimiento post-operatorio

Las visitas posoperatorias se deben realizar con la siguiente periodicidad:

- Primer día

- De 7-14 días de operado

- De 3-4 semanas de operado

- De 6-8 semanas de operado

- Y finalmente 3-6 meses de operado

 

Estas visitas se realizaran conforme encontremos datos de mejora o no de la agudeza visual, datos de infección ocular o datos de opacidad de la capsula  posterior.

 

La evidencia actual es insuficiente para recomendar cambios a la práctica actual. En los pacientes  sometidos a facoemulsificación la revisión inicial debe ser entre 2 horas y 2 días después de la cirugía.

 

Se recomienda que la revisión en el pos-operatorio se realice con la siguiente periodicidad:

• En las primeras 24 a 36 horas

• Entre los 7 y 14 días

• Entre las 3 y 4 semanas

• Entre la 6 y 8 semanas

 

En cada visita se debe realizar toma de agudeza visual, exploración con lámpara de hendidura, toma de presión intraocular, exploración de fondo de ojo  por lo menos en una ocasión y realizar refracción a partir de las 2 semanas hasta los 3 meses dependiendo de las necesidades del paciente.

Capsulotomia

Para disminuir la incidencia de opacidad de capsula posterior los cirujanos deberían de considerar cuidadosamente realizar hidrodisección

 

La capsulotomia con Nd:YAG láser está indicada cuando los síntomas visuales son atribuibles a opacidad de la capsula posterior. La decisión de realizar la capsulotomia debe considerar el incremento en el riesgo para desarrollar desprendimiento de retina pseudofaquico, particularmente en ojos de alto riesgo, ya existe un incremento en la incidencia de DR de 0.5% a 3.6% comparando los tratados y los no tratados.

 

Durante la cirugía el medico deberá realizar adecuada hidrodisección y de preferencia utilizar lentes intraoculares con bordes agudos, si aun así se presenta opacidad capsular es necesario evaluar riesgos/ beneficio considerando las característicasespecíficas de cada ojo y realizar la capsulotomia con las siguientes características:

• Iniciar los tratamientos fuera del eje visual central y evitar disparos al centro del LIO y eje visual.

• Utilizar el láser con el menor poder posible.

• Considerar los síntomas referidos por el paciente para decidir el tamaño.

• Si se considera un re-tratamiento es razonable esperar 1 mes para que el efecto de la ampliación de la capsulotomía pueda ser visto, sobre todo si el paciente presenta placas fibrosas, estrías y bordes irregulares en la capsula.

 

Con el fin de reducir al mínimo la incidencia de opacidad de la capsula posterior, los cirujanos deben considerar cuidadosamente el tamaño de la capsulorrexis.

 

Guías internacionales apoyan que la opacidad de la capsula posterior se reduce si la capsulorexis anterior se apoya completamente sobre la superficie anterior de la óptica del lente, sin embargo no se ha demostrado que el tamaño de la capsulorexis influya en el grado de opacidad.

Envió de primer a segundo nivel a todos los pacientes con déficit visual que afecte su calidad de vida.

Aquellos ojos con menos de 20 mm de longitud axial deberán ser enviados a una unidad que cuente con equipo de facoemulsificación, el resto deben ser operados en unidades de segundo nivel con cualquiera de las técnicas descritas al interior de esta guía.

 

Contrarreferencia a primer nivel de atención, los pacientes operados de cirugía de catarata no complicada deben ser contrarreferidos en un periodo no mayor a 8 semanas después de su cirugía.