TRATAMIENTO QUIRURGICO DE CATARATA CONGENITA

 

La ceguera infantil tiene un efecto adverso sobre el crecimiento, el desarrollo social y las oportunidades económicas. La discapacidad visual grave y ceguera en niños debe ser detectado tan pronto como sea posible para iniciar el tratamiento de inmediato para prevenir la ambliopía profunda. Aunque difícil, la medición de la agudeza visual de un bebé es posible.

 

La leucocoria o reflejo pupilar blanco puede ser causada por catarata congénita, la persistencia de vítreo primario hiperplásico, o retinoblastoma. Idealmente, la cirugía para las cataratas congénitas debe ocurrir dentro de los primeros 4 meses de vida. La detección en las primeras semanas de vida puede prevenir la ceguera.

 

Los neonatólogos, pediatras, parteras tradicionales, enfermeras y oftalmólogos deben ser sensibles a las quejas de los padres de la mala visión en un niño y asegurar el seguimiento adecuado para determinar la causa. Si es necesario, debe realizarse revisión bajo anestesia. 

El lente intraocular (LIO) utilizado en la cirugía de catarata constituye el estándar de cuidado para la corrección óptica de la afaquia en niños mayores y se esta utilizando con mayor frecuencia en los niños más pequeños. Sin embargo, se sabe poco sobre la agudeza visual a largo plazo cuando se implantan lentes intraoculares durante la infancia o de la potencia más apropiada de la LIO dado el rápido crecimiento del ojo infantil. Algunas reportes muestran mejores resultados visuales tras Implante de LIO unilateral durante la infancia en comparación con la corrección con el uso de lente de contacto.

 

También se ha informado que se asocia con una mayor frecuencia de complicaciones postoperatorias. Queda por determinar si este incremento está suficientemente compensado con la mejoría visual. Los lentes de contacto son el tratamiento más ampliamente aceptado para corregir la afaquia unilateral durante la infancia. Sin embargo, su uso está asociado con problemas que limitan su eficacia.

 

Entre estos se encuentran, la falta de cooperación del paciente para su colocación y extracción, el alto costo, una alta tasa de pérdida de lentes, la dificultad para la colocación y queratitis. Estas dificultades contribuyen sustancialmente a los pobres resultados visuales de muchos niños con afaquia unilateral.

 

La catarata infantil interfiere en el desarrollo del sistema visual; siendo un reto importante para laoftalmología pediátrica. El enfoque clínico, tratamiento quirúrgico, rehabilitación óptica y el pronóstico, son muy peculiares, y muy diferente al de las cataratas en adultos.

 

Entre los niños con  enfermedades oftalmológicas, la catarata congénita tiene una incidencia del 4%, y una prevalencia del 6% de los recién nacidos con problemas del segmento anterior. La catarata unilateral tiene un peor pronóstico que las bilaterales. La agudeza visual es generalmente peor en el ojo afectado, debido a la falta de una adecuada estimulación, pobre estímulo de acomodación e inferior crecimiento del ojo.

 

La ambliopía se podría definir como la interrupción del desarrollo agudeza visual causada por la falta de estímulos o estímulos inadecuados o insuficientes durante los períodos críticos del desarrollo.

 

Se puede clasificar como estrábica, anisometrópica, ametrópica o deprivacional. Este último incluye la catarata congénita. El tratamiento de la catarata infantil se basa en dos estrategias: la extirpación quirúrgica del cristalino opacificado y la rehabilitación óptica.

 

La rehabilitación se puede lograr con LIO, más corrección óptica o corrección ópticas sin implante de LIO.

 

El avance en la recuperación visual posterior a la cirugía de catarata congénita se debe a la mejor comprensión de los períodos sensibles para el desarrollo, a la reversión de la ambliopía, a la cirugía

temprana y a la mejora de las técnicas quirúrgicas. El implante primario de LIO se ha convertido en el enfoque preferido en niños mayores de 2 años, pero el implante de LIO en niños menores de 2 años sigue siendo controvertido ya que estos ojos son más susceptibles a la intensa opacificación de la cápsula posterior (OCP) y el exceso de inflamación uveal.

 

El implante primario de LIO para el tratamiento de catarata congénita en menores de un 1 año de edad ha sido realizado en algunos casos. Aunque hay gran debate sobre la edad para el implante primario de LIO, o corrección con gafas en el primer año de edad o implante secundario de LIO en torno a 2 años de edad puede ser el mejor método para evitar las complicaciones que se ha mencionado anteriormente.

 

El implante de LIO después de 3-4 - años de edad, puede disminuir la eficiencia de rehabilitación.

El momento de la intervención quirúrgica para la catarata congénita bilateral tiene implicaciones clínicas importantes porque poco se sabe sobre el período privación crítico de la ambliopía bilateral en los seres humanos.

 

Además, esta información puede contribuir a la definición del riesgo-beneficio de la cirugía temprana para catarata congénita bilateral. Una asociación entre la cirugía temprana para las cataratas congénitas y un mayor riesgo de glaucoma se ha reportado, pero no está claro si la cirugía temprana aumenta el riesgo o si los ojos con catarata congénita se encuentran en mayor riesgo de desarrollar glaucoma que las cataratas adquiridas.

 

Los menores de 1 mes de edad con colocación de LIO tienen mayor riesgo de glaucoma, así como de membranas secundarias. Sin embargo, el riesgo para el estrabismo y nistagmo puede aumentar si la cirugía se retrasa más allá de los 2-3 meses de edad.

El término de catarata congénita se refiere a la opacidad del cristalino presente al nacimiento, es la más común dentro de las cataratas pediátricas, siendo la causa más común de ceguera tratable en niños, en algunos casos no progresan y pueden ser visualmente insignificantes, sin embargo otros llegan a producir deterioro visual significativo.

Candidatos a cirugía por catarata congénita

La evidencia coincide en realizar tratamiento quirúrgico a pacientes que presentan opacidad central igual o  mayor a 3 mm, o bien en cristalinos en los que no es posible obtener reflejo rojo simétrico y de buena calidad en pupilas no dilatadas.

 

El tiempo en que se debe realizar la cirugía en casos de catarata congénita, dependerá de la severidad de la opacidad cristaliniana, el efecto de esta en el sistema visual y la edad del niño. Se cree que la cirugía durante el primer año de vida, aumenta el riesgo de glaucoma.

Actualmente todavía se debate, si la cirugía de catarata antes de las 4 semanas de vida aumenta o no el riesgo de glaucoma.

 

¿Cuándo se debe operar?

Solo serán quirúrgicas aquellas opacidades mayores de 3 mm que estén en el eje visual u opacidades totales.

 

En las bilaterales la cirugía debe realizarse:

Antes que se desarrolle el nistagmo.

En los primeros 2 meses.

En la unilateral:

En las primeras 4 a 6 semanas

 

La evidencia muestra que el momento más indicado para realizar la cirugía en pacientes con catarata congénita unilateral es entre las 4 y 6 semanas para minimizar las complicaciones posquirúrgicas y aprovechar las últimas fases del desarrollo visual.

Además de minimizar el efecto ambliopizante.

En pacientes con cataratas bilaterales el mejor momento para operarlos se considera entre las 4 y hasta las 14 semanas.

 

Es posible realizar ambas modalidades (simultánea y secuencial) ya que en la literatura publicada se reportan resultados similares en cuanto a agudeza visual y eventos adversos.

Cuando se realice cirugía secuencial se recomienda que el segundo ojo se opere en un tiempo menor a 7 días para reducir el riesgo de ambliopía.

Al estudiar los beneficios y riesgos entre ambas modalidades de tratamiento, es conveniente sopesar los riesgos que representa la posibilidad de endoftalmitis en la cirugía simultánea y contra el riesgo anestésico en la cirugía secuencial.

 

Precauciones en caso de cirugía simultanea:

• La cirugía en cada ojo debe manejarse como un procedimiento totalmente separado

• Si se generan complicaciones durante la cirugía en el primer ojo, se deberá considerar cuidadosamente si se debe o no hacer cirugía en el segundo ojo

• Se deben de dar instrucciones precisas para usar diferentes goteros en el lavado

posoperatorio de cada ojo, además de lavado de manos antes de instilar gotas en el segundo ojo

• Se debe hacer todo lo posible para reducir la probabilidad de infecciones causadas por el uso de instrumentos, líquidos y es preferible que los lentes intraoculares vengan de lotes diferentes

• El oftalmólogo debe poder justificar la decisión de realizar cirugía bilateral en base indicaciones médicas precisas y no solo por conveniencia

 

Una de las ventajas de realizar cirugía simultanea es que se puede comenzar de forma paralela la rehabilitación de ambos ojos (véase guía de rehabilitación visual en catarata congénita)

TECNICA QUIRURGICA

En el niño, se realiza una facoaspiración con el equipo de facoemulsificación, que puede incluir una vitrectomía anterior en los niños menores de 4 años, según criterio técnico.

 

La capsulorrexis circular continua (CCC) de la cápsula anterior y posterior del cristalino, puede ser realizada con pinza o con vitrector ( a 250 cortes por segundo y vacío de 150 mmHg), con efectividad y seguridad similares

 

La vitrectomía con calibre 25 fue segura y efectiva en la cirugía de catarata congénita.

 

La lensectomia puede ser realizada con equipo de vitrectomía automatizado. En caso de que sea necesario colocar un LIO secundario debe dejarse un soporte capsular suficiente.

 

En el niño, se realiza una facoaspiración con el equipo de facoemulsificación, que puede incluir una vitrectomía anterior en los niños menores de 4 años, según criterio técnico.

 

 Es raro que se requiera de facoemulsificación para remover cataratas en pacientes pediátricos.

Usualmente la aspiración del cristalino es suficiente. El uso de técnica bimanual reduce las fluctuaciones de la cámara anterior y es preferible utilizarla.

 

Ambas técnicas son adecuadas para hacer una capsulorrexis circular posterior en caso de presentarse una placa fibrosa posterior, es importante tener a la mano un vitrector para llevar a cabo una vitrectomía anterior en caso necesario.

 

No existe evidencia que demuestre seguridad para realizar fijación de lente al sulcus cuando no existe soporte capsular, por lo tanto deben ser consideradas otras opciones como la colocación de lente de contacto o gafas

 

En pacientes menores de 6 años es recomendable que la capsulorrexis posterior, la colocación de LIO y la vitrectomía anterior se realicen en el mismo tiempo quirúrgico.

 

Si esto no se hace, los padres deben ser informados en el preoperatorio que es probable que el niño necesite un segundo procedimiento para tratar la capsula posterior opaca.

 

El realizar cirugía simultanea o no en casos de catarata bilateral es objeto de controversia. En ciertas circunstancias, la cirugía bilateral simultanea está indicada, por ejemplo: en caso de riesgo anestésico alto o si el paciente se presenta en forma tardía a la consulta y existe preocupación de que se genere ambliopía profunda en el segundo ojo.

 Precauciones:

La cirugía en cada ojo de manejarse como un procedimiento totalmente separado

Si se generan complicaciones durante la cirugía en el primer ojo, se deberá considerar cuidadosamente si se debe o no hacer cirugía en el segundo ojo

Se deben de dar instrucciones precisas para usar diferentes goteros en el lavado posoperatorio de cada ojo, además de lavado de manos antes de instilar gotas en el segundo ojo

 

Se debe hacer todo lo posible para reducir la probabilidad de infecciones causadas por el uso de instrumentos, líquidos y LIOS que vengan de lotes diferentes

 El oftalmólogo debe poder justificar la decisión de realizar cirugía bilateral en base indicaciones médicas precisas y no solo por conveniencia.

 

El uso de azul de trípano al 0.1% para teñir la capsula anterior de cristalino durante la cirugía de catarata en niños menores de 5 años, ayuda a completar la CCC, así como a visualizar lacapsulorrexis en cataratas blancas y no provoca daño corneal

 

En la cirugía de catarata en niños el azul de trípano al 1% permite una mejor visualización y por consiguiente mejor control de la capsula, además de facilitar la capsulorrexis.

 

En niños mayores de 5 años, la colocación de LIO hidrofóbico mas vitrectomía y capsulorrexis posterior disminuyen la frecuencia de segundas intervenciones quirúrgicas para eliminar la OCP

 

La opacificación de cápsula posterior en niño postoperados de catarata congénita es muy frecuenteespecialmente operados antes de los 3 años, por lo que se recomienda hacer CCC en capsula posterior con vitrectomía para evitar la OCP, así mismo si le cirujano lo prefiere se puede abotonar la óptica a la capsulorrexis anterior dejando las hápticas en sulcus.

Colocación de lente intraocular

Después de los 2 años de edad es posible colocar LIO.

Antes de esta edad: La técnica quirúrgica es más difícil, la reacción inflamatoria es mayor, difícil el cálculo del LIO, saco capsular más pequeño y complicaciones frecuentes.

 

La literatura internacional coincide en colocar LIO a pacientes sometidos a cirugía de catarata cuando estos tengan 2 años o más de edad. Sin embargo existe controversia en pacientes menores de esta edad donde la colocación de LIO puede generar mayor cantidad de procedimientos adiciones en dicho ojo. Aunque tampoco existe contraindicación solo por la edad.

Por otro lado los resultados visuales no tienen grandes diferencias al comparar el uso de LIO o afaquia con lente de contacto.

Características de lente intraocular

Se recomienda el uso de LIO de material hidrofóbico en niños, combinado con capsulorrexis posterior y vitrectomía anterior, con la finalidad de evitar la opacificación de eje visual.

 

En ojos operados de catara congénita en los que se coloco LIO de PMMA heparinizados, desarrollaron opacidad del eje visual, pese a que se realizo capsulorrexis posterior y vitrectomía anterior. Lo que no sucedió en niños a los que se les coloco LIO de acrílico hidrofóbico combinado con vitrectomía anterior.

 

se confirmo que el uso de lentes plegables, de una sola pieza, de acrílico hidrofobico, mantuvieron de forma adecuada la configuración de la capsulorrexis anterior (mínima ovalización). Debido a su diseño de hápticas flexibles.

 

La evidencia indica que el LIO de acrílico hidrofóbico produce OCP con igual o menor frecuencia comparado con los de PMMA, pero esta opacificación, es de menor intensidad y más lentamente, en comparación con los de PMMA. Por lo que el material con más ventajas en la población infantil es el acrílico hidrofóbico. Sin embargo ambos pueden ser utilizados ya que ninguno de ellos tiene contraindicación.

Poder dióptrico de lente intraocular.

Los esfuerzos por establecer la formula de calcular el poder de LIO en la población infantil no han bridando resultados positivos; por lo que actualmente no existe

un acuerdo en cuanto a cómo tomar la decisión sobreel poder de LIO. Contrario a lo anterior los expertos buscan una formula especialmente diseñada para la población infantil que permita realizar mejores cálculos.

 

Aun así los autores coinciden que se debe realizar la medición de longitud axial mediante inmersión o bien bajo anestesia general previo al procedimiento quirúrgico.

Error dióptrico del lente intraocular

Cuanto más joven es el niño mayor es el efecto de ambliogénico de la hipermetropía y por lo tanto es necesaria una oportuna corrección con lente de contacto o lente aéreo. El tema de refracción postoperatorio es controvertido.

 

Hay buena evidencia de que el ojo pediátrico pseudofáquico sigue creciendo como un ojo fáquico normal. Sobre la base de esta hipótesis se recomienda hipocorregir para que el niño se quede hipermétrope. Sin embargo, el cambio miópico puede ser grande. La edad es un factor de gran influencia en jóvenes pseudofaquicos, donde el cambio miópico puede ser grande e impredecible (Anexo 5.3)

 

 

La mayor parte de la información actual coincide enque el paciente debe permanecer con hipermetropía después de la cirugía y paralelo a esto realizar refracción temprana que debe ser vigilada de cerca para corregir adecuadamente y llevar a emetropía en forma constante hasta que concluya el crecimiento del globo ocular. Muy pocos autores consideran dejar al paciente en emetropía al nacimiento. No se localizaron autores que prefieran la miopía.