ADULTO CON CATARATA

 

La organización mundial de la salud estimó en el 2002 que había 37 millones de personas con ceguera secundaria a catarata relacionada con la edad. La catarata senil se mantiene como la causa número uno de ceguera reversible desde 1990.

El 50% de la ceguera mundial es debida a catarata y la mayoría de los casos están localizados en los países desarrollados.

 

La ceguera y la debilidad visual tienen un impacto muy significativo en el desarrollo socioeconómico de los individuos y las sociedades. El tratamiento quirúrgico tiene un ahorro a largo plazo en los costos de de la salud.

La catarata es la disminución de la calidad óptica del cristalino debida a su opacificación.

Epidemiológicamente la mayoría de las cataratas del adulto están relacionadas con la edad debido a que el cristalino incrementa su espesor y peso por una producción continua de fibras y compresión de su núcleo.

 

Subsecuentemente las proteínas del cristalino se modifican y agregan lo que le da coloración amarillenta que cambia su transparencia e índice de refracción. Revisar la coloración y transparencia del cristalino en pacientes mayores de 40 años, de preferencia con un oftalmoscopio directo.

 

A todo adulto que refiera baja visual y que no mejore con lentes se debe sospechar el diagnóstico de catarata. El médico debe obtener la colaboración del paciente para un tratamiento integral.

El tabaquismo, el uso prolongado de esteroides y la diabetes son factores de riesgo para el desarrollo de catarata. Los pacientes pueden reducir el riesgo de desarrollo o progreso de la catarata tomando ciertas preocupaciones como dejar de fumar.

 

Si es posible, de acuerdo con otros médicos tratantes de condiciones sistémicas asociadas, suprimir la ingesta prolongada de esteroides, en caso necesario sustituyéndolos por otra alternativa terapéutica.

 

Se recomienda llevar el mejor control posible de los pacientes que padecen Diabetes Mellitus.

 

Se recomienda a partir de los 40 años iniciar con acciones de detección de catarata en adultos con factores de riesgo.  Se recomienda a partir de los 50 años iniciar con acciones de detección en adultos sin factores de riesgo.

La historia clínica del paciente es importante, incluyendo paciente y otros factores de riesgo que puedan afectar el resultado de la cirugía (por ejemplo, un estado de inmunosupresión o el uso de simpático antagonistas alfa 1a.)

 

En todo paciente que se vaya a operar de catarata, es necesario realizar una historia clínica completa, haciendo énfasis en la evaluación del estado visual, las condiciones de salud asociadas (si es diabético o hipertenso, etc.) y otros factores de riesgo que puedan afectar el resultado de la cirugía (estado de inmunosupresión o consumo de simpático antagonistas alfa 1a).

 

Además de diagnosticar las condiciones sistémicas del paciente, es importante hacer un adecuado interrogatorio de los antecedentes heredofamiliares oftalmológicos (glaucoma, retinopatía diabética, etc) y personales patológicos oculares.

Se debe interrogar sobre baja en la agudeza visual, si hay deslumbramiento y cambios en la sensibilidad al contraste (apreciar el tono de los colores de manera semejante entre unos a otros, como ocurre en el atardecer).

 

Explorar la agudeza Visual del paciente con cartilla de Snellen con la escala de 3 metros.

 

Se debe realizar un examen clínico que incluya aspectos intencionados, que se enlistan a continuación:

a) Agudeza visual simple y, en su caso, con la corrección visual que utiliza, de lejos y cerca.

b) Examen externo (párpados, pestañas, aparato lagrimal, órbita)

c) Examen de la alineación y movilidad ocular

d) Evaluación de la función pupilar y reflejos

e) Examen del cristalino y, si su opacidad lo permite, del vítreo, papila óptica, retina

periférica y mácula.

 

Hacer un examen clínico como se muestra en la evidencia a todos los pacientes en que se sospecha catarata. En casos de pacientes con algún problema psicológico se debe evaluar cuidadosamente el mismo, porque pueden presentarse problemas en el transoperatorio.

La agudeza visual como prueba única no es válida para decidir el momento oportuno de intervenir quirúrgicamente la catarata, además es una prueba endeble para predecir razonablemente la visión que se obtendrá en el postoperatorio.

 

Los cuestionarios que ayudan a determinar el desenvolvimiento visual del paciente con catarata son, entre otros, el de Bernth-Peterson, el cuestionario de actividades visuales, el ADVS y el National Eye Institute Visual Function Questionnaire.

 

Aunque existen cuestionarios especiales estandarizados, lo más práctico es interrogar al paciente sobre su desempeño general y su grado de dificultad visual lejana y cercana en diferentes condiciones de luminosidad.

 

Si bien las pruebas mencionadas en la evidencia pueden ser útiles para determinar la funcionalidad del segmento posterior, deben de ser realizadas por un oftalmólogo.

Se debe hacer el diagnóstico diferencial de la catarata con todas aquellas patologías oculares que disminuyan la agudeza visual y no logre mejorarla con lente.

Se deben realizar exámenes de laboratorio que incluyan la determinación de biometría hepática, química sanguínea, pruebas de coagulación y exámen general de orina, procediendo a mejorar en lo posible las condiciones físicas, ya sea el control de tensión arterial o diabetes, así como la detección y eliminación de focos sépticos, como podrían ser infecciones dentales, pielonefritis, etc., por mencionar algunos ejemplos.

 

A todos los pacientes que se sometan a cirugía de catarata se les deben realizar los exámenes de laboratorio que se indican en la evidencia encontrada y se deben estabilizar sus condiciones generales antes de su envío al siguiente nivel

En pacientes mayores de 40 años se deberán realizar estudios de gabinete que muestren las condiciones generales de salud del paciente, como electrocardiograma, una tele de tórax y valoración por el especialista correspondiente (internista, cardiólogo, anestesiólogo, etc.).

La cirugía de catarata no se debe realizar en las siguientes circunstancias: la refracción (corrección con lentes) soluciona las necesidades visuales del paciente ya que la cirugía no mejorará la función visual; las condiciones sistémicas u oculares del paciente contraindican la cirugía cuando el paciente no tendrá adecuado cuidado en el postoperatorio.

 

En estos casos se recomienda no operar al paciente, excepto cuando la extracción de la catarata permita solucionar otra patología ocular.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento con esos suplementos no está indicado para retardar o evitar el desarrollo de catarata.

 

Se debe evitar el uso de sustancias como el polisulfonato sódico de azapentaceno, la pirenoxina o el extracto de cineraria marítima, ya que estas substancias no detienen el progreso de una catarata.

 

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Se recomienda a los pacientes abandonar el hábito del tabaquismo, pues reduce el riesgo de desarrollo o progreso de la catarata. En aquellos pacientes que reciben esteroides se debe buscar un tratamiento alterno como anti inflamatorios no esteroideos u otros inmunosupresores

 

Mientras llega el momento de intervenir la catarata se puede mejorar la calidad visual, actualizando la graduación de lentes auxiliándose con filtros adecuados.

 

Está contraindicado el uso de midriáticos en forma permanente en pacientes con cataratas centrales pequeñas porque aumenta el deslumbramiento y puede provocar otras complicaciones.

 

TRATAMIENTO QUIRURGICO

El único tratamiento definitivo para la catarata es el quirúrgico. Solamente se recomienda el tratamiento quirúrgico de la catarata.

 

No hay que esperar a que madure la catarata. Se debe operar cuando el paciente sienta que la deficiencia visual afecta sus actividades cotidianas.

REHABILITACION

Una vez cicatrizada la herida quirúrgica, en todo paciente se debe realizar una refracción óptima que permita la rehabilitación visual.

 

Se debe enviar al paciente de regreso al primer nivel, una vez que el ojo operado se encuentre libre de datos de inflamación y rehabilitado con su mejor corrección óptica tanto de lejos como de cerca.

 

Dependerá de la condición ocular que acompañe a la cirugía de catarata, el tipo de procedimiento que se deberá realizar, además de la extracción del cristalino. Para glaucoma, se puede realizar una cirugía combinada con trabeculectomía.

Para opacidades corneales, se puede realizar una queratoplastía penetrante. Para opacidades vítreas, se puede realizar una vitrectomía.