RETINOBLASTOMA

El retinoblastoma (Rb) es un tumor maligno de la retina, afecta a niños de edades comprendidas entre 0-4 años. Suele presentarse en los dos primeros años de vida y el 30%-40% de ellos tienen afectación bilateral. No existe variación de la incidencia entre las razas o entre sexos. Los casos unilaterales son más frecuentes con 71.9% comparados con los bilaterales 26,7%.

El signo clínico que motiva la consulta en la mayoría de los casos es la leucocoria (brillo blanco en la pupila) y el estrabismo, que se presenta cuando se encuentra involucrada el área macular. Pueden observarse fenómenos inflamatorios y glaucoma, ambos secundarios a un tumor que empuja hacia adelante el diafragma cristaliniano o a células tumorales que azolvan la malla trabecular, modos de presentación menos frecuentes son la proptosis (secundaria a expansión extraocular retrobulbar), pseudohipopión de células tumorales en la cámara anterior, celulitis orbitaria, compresión de metástasis a distancia, ojo rojo o baja visual.

También puede presentarse como síndrome de enmascaramiento. Los diagnósticos diferenciales pueden ser enfermedad de Coats, hifema, desprendimiento de retina, celulitis orbitaria, proptosis inespecífica, uveítis y catarata con glaucoma.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y requiere un examen detallado del fondo de ojo. En los niños de esta edad puede ser necesario, la anestesia general para permitir un examen adecuado. Es recomendable que el diagnóstico sea realizado por médicos con experiencia para reducir el riesgo de falsos positivos y falsos negativos. Se requiere además de estudios de imagen como ultrasonografía (USG) para identificar calcificación de la masa tumoral e imagen de resonancia magnética (IRM), para evaluar la posible invasión al nervio óptico.

La toma de biopsia no tiene ningún papel en el diagnóstico y de hecho, se asocia con un aumento de la probabilidad de metástasis a distancia, que a su vez deteriora el pronóstico.

Retinoblastoma en México es un problema oncológico importante y representa 4.3% de los cánceres en niños, constituyendo la segunda neoplasia más común en menores de 1 año de edad y la tercera en los de 1-4 años. De acuerdo con la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud en México, podría representar la neoplasia sólida más frecuente después de los tumores del sistema nervioso central (SNC). El Rb tiene una supervivencia por arriba de 90% cuando se diagnostica antes de los 2 años; cuando el diagnóstico se establece entre los 2 y 7 años es superior a 95%. La invasión tumoral y las metástasis representan las causas más comunes de mortalidad.

Las modalidades de tratamiento son principalmente la cirugía, quimioterapia, radioterapia externa (RTE) y terapia focal con láser y adyuvante. El tipo de tratamiento depende del grado de enfermedad dentro del ojo y de si se ha diseminado más allá. El tratamiento también dependerá de la localización dentro del ojo, debiendo individualizarse. La única indicación absoluta para la enucleación es la posibilidad de que se encuentre afectación del nervio óptico

También esta indicada la enucleación ante un tumor con siembras vítreas. Las metástasis generalmente ocurren dentro del primer año del diagnóstico y si no se presentan en los primeros 5 años después del diagnóstico, el niño se considera curado. La sobrevivencia con enfermedad metastásica es limitada y la muerte generalmente ocurre dentro de los 6 meses posteriores al diagnóstico.

Hay pruebas considerables de que la detección temprana ofrece la mejor oportunidad de éxito en el tratamiento del Rb, y uno de los principales desafíos que enfrentan los médicos es identificar a los niños afectados, mientras que los tumores son pequeños y la terapia conservadora es eficaz.

Es un tumor intraocular maligno, derivado del tejido neuroectodérmico. Su incidencia ocurre entre el nacimiento y los seis años de edad. Se origina en la retina neural y puede afectar uno o ambos ojos.

Los pacientes con la forma bilateral de la enfermedad tienen elevado riesgo de desarrollar otros tumores malignos y si de adultos procrean, el producto de cada embarazo tiene un riesgo cercano al 50% de desarrollar la enfermedad, no así los pacientes afectados por la forma unilateral que son la mayoría.

Es el tumor primario intraocular más común en la infancia. Usualmente es detectado en el primer nivel de atención. La leucocoria es el síntoma más frecuente, el estrabismo sin leucocoria es el segundo síntoma más frecuente. La invasión tumoral y metástasis son las causas de la mortalidad. Tratados a tiempo, los pacientes tienen supervivencia de más del 95%.

Todos los recién nacidos, los lactantes y los niños deben tener examen del reflejo rojo de los ojos realizados por un pediatra u otro médico de atención primaria capacitado en esta técnica de examen antesdel alta hospitalaria después del nacimiento y en cada visita de revisión

El resultado del examen del reflejo rojo es que se tiene como normal cuando las reflexiones de los 2 ojos vieron tanto individualmente y simultáneamente son equivalentes en color, intensidad, y la claridad y no hay opacidades o manchas blancas (leucocoria) dentro de la zona de uno o ambos reflejos rojos.

El paciente que acude a consulta por cualquier motivo debe ser valorado en forma integral incluyendo revisión ocular para detección temprana que permita la posibilidad de preservar el globo ocular y conservar una visión útil

Deberá considerarse con suma importancia la información referida por los padres que presenten fotografías donde se observe un reflejo blanco dentro de la pupila para canalizar en forma urgente a valoración oftalmológica bajo anestesia.

Se recomienda que todos los pacientes desde el nacimiento y hasta los 5 años de edad tengan exploración que contenga: (Ver anexo 5.3.1. y 5.3.2)

1. Historia clínica oftalmológica

2. Medición de Agudeza visual

3. Inspección externa de ojo y párpados

4. Evaluación de movimientos oculares

5. Examen pupilar

6. Examen de reflejo rojo

La exploración ocular recomendada desde el nacimiento y hasta los 3 años incluye la búsqueda del reflejo de la luz pupilar: Prueba de Bruckner (rojo es normal y blanco anormal) en ambos ojos (ver 5.3.1. y 5.3.2)

Todos los niños en quienes se haya observado reflejo pupilar blanco durante la exploración ocular o por algún familiar o en una impresión fotográfica requiere referencia urgente al oftalmólogo para someterse a examen de fondo de ojo

Se recomienda evaluación genética (Estudio molecular y consejo genético) a la familia del paciente. Así como valoración urgente por un oftalmólogo a cualquier niño en el que se detecte pérdida o reordenamiento del cromosoma 13q14

En los centros hospitalarios donde se cuente con el recurso se deberá realizar análisis de DNA.

El genetista puede aconsejar sobre los riesgos del desarrollo de Rb, intensificar la vigilancia, darconsejo prenatal temprano y definir sobre la necesidad del examen prenatal invasivo

Todos los niños con historia familiar de Rb deben ser revisados poco después del nacimiento y posteriormente a intervalos programados por el oftalmólogo.

Se recomienda consejo genético a los pacientes y sus familiares portadoras de la mutación en el alelo RB-1, sobre los riesgos de trasmisión de la enfermedad y desarrollo de segundas neoplasias. Información importante al planear la familia (Ver anexo 5.3.3.)

Quienes hayan sido portadores de Rb hereditario deberán ser examinados anualmente en busca de segundas neoplasias.

Se recomienda integrar una dieta balanceada en mujeres embarazadas, así como de complejos vitamínicos adicionados con elementos como folatos, luteína y zeaxantina.

Los signos clínicos reportados en población mexicana varían. Sin embargo los reportes muestran que la leucocoria es la presentación más frecuente seguida por el estrabismo. Otros menos frecuentes son fenómenos inflamatorios y glaucoma.

El tumor exofítico se presenta con desprendimiento de retina que enmascara en mayor o menor grado la masa tumoral que se encuentra debajo.

El retinoma o retinocitoma es una forma benigna, caracterizada por masa homogénea grisácea más o menos traslucida, con calcificaciones y pigmento enlos bordes imita a un Rb. Nunca susceptible de trasformación.

Los datos clínicos mas importantes y frecuentes son:

• Leucocoria: sigue siendo el signo mas frecuente.

• Estrabismo

• Opacidad corneal

• Heterocromía del iris

• Procesos inflamatorios

• Hifema

• Glaucoma

• Ojo rojo

• Dolor ocular

• Blefaroptosis

En la exploración de fondo de ojo bajo anestesia deberán especificarse las características de la lesión y el grupo al que pertenece de acuerdo a:

• Sistema de Clasificación Internacional del Retinoblastoma Intraocular (CIRI) para establecer la etapa oncológica

• Clasificación de Reese-Ellsworth que permite establecer el pronóstico

(Ver anexos 5.3.4, 5.3.5. y 5.3.6)

Todos los niños en quienes se detecta tumor serán sometidos a evaluación clínica y estudios como: cuenta sanguínea completa, examen de orina, TAC de cráneo y orbitas y/o resonancia magnética, ultrasonido ocular.

Solo con enfermedad confirmada se realizará aspirado de medula ósea y punción lumbar, que permiten determinar la extensión de la enfermedad.

Todos los niños con estrabismo o sospecha de estrabismo deberán ser valorados en busca de reflejo rojo, que será realizado por el pediatra, médico familiar o enfermera encargados del control del niño o personal de salud asignado por la organización de cada institución o unidad médica (por ejemplo en el caso del IMSS la enfermera materno infantil, la enfermera especialista en atención primaria de la salud [EEAPS] o el médico) tal como es referido en la guía control y seguimiento de la nutrición, el crecimiento y desarrollo del niño menor de 5 años.

Es importante establecer el diagnóstico diferencial con patologías de diversos orígenes entre los que se encuentran

• Tumorales

• Facomatosis

• Malformaciones congénitas

• Enfermedades vasculares

• Enfermedades inflamatorias

• Traumas

• Diversos

Es conveniente que siempre que existan dificultades para establecer el diagnóstico se realicen todos los estudios de gabinete pertinentes para tener certeza diagnóstica e iniciar el tratamiento temprano (ver anexo 5.3.7)

La ecografía tiene una confiabilidad diagnóstica elevada, detecta tumores menores de 2 mm. Los depósitos de calcio son focos de alta reflectividad detectados en el 85-90%. La presencia de calcio intraocular sugiere diagnóstico de Rb, pero su ausencia no lo descarta

Las imágenes de USG en 3ª dimensión permite:

1. Reconstrucción interactiva de volumen, sin contacto con el paciente o necesidad de anestesia

2. Reconstrucción coronal del nervio óptico.

3. Cuantifica las áreas de contacto con la coroides

4. Evalúa la invasión extraescleral

5. Identifica calcificaciones orbitarias

6. Reduce la variabilidad en las medidas

En retinoblastoma, muestra una masa irregular, más ecogénico que el cuerpo vítreo, con calcificacionesfinas (muestra una sombra acústica característica con focos muy reflectantes). Histológicamente, hay calcificación en aproximadamente 95% de los tumores.

La calcificación es clave para diferenciar retinoblastoma de lesiones masivas otros en un niñopequeño. En los Estados Unidos se detectan calcificaciones en 92-95% de los casos en que está presente histopatológicamente

La TAC permite delimitar la masa tumoral y es la prueba más sensible (superior al 90%) en la detección de calcificaciones; también permite el estudio del nervio óptico, órbita y de la posible extensión intracraneal

La IRM permite identificar tumores menores a 1mm.

La imagen se caracteriza por ser hipointensa sobre la secuencia de T2W y es útil evaluando el involucro del nervio óptico, para determinar la extensión y la presencia de metástasis intracraneales

Un estudio comparó IRM con estudio histopatológico encontrando:

Infiltración coroidea, con sensibilidad 35%, mientras que la especificidad y valor predictivo positivo parece ser elevado 100%.

La precisión global de IRM para excluir tumores extraoculares por extensión fue del 95%

El diagnóstico de Rb se establece mediante:

• Oftalmoscopia indirecta

• Fotografía de campo amplio digital RetCam 120

• USG modo A/B tridimensional detecta depósitos de calcio

• TC permiten evaluar extensión extraocular

• RMN logra la detección de tumores de 1 mm

Que sirven para apoyar el diagnóstico y determinar el estadio tumoral, por lo que es conveniente solicitar los disponibles en cada unidad médica. (Ver anexos 5.3.7)

En la actualidad no es necesario realizar un diagnóstico histopatológico para tratar el retinoblastoma. No se recomienda la biopsia por aspiración con aguja fina debido a que puede sembrar el tumor en todo el trayecto de la aguja.

Las imágenes radiológicas permiten mostrar el tumora los familiares del paciente, para concientizar sobre el diagnóstico y posibilidades de tratamiento.

CONSIDERACIONES GENERALES

En México se están realizando esfuerzo para obtener información confiable sobre los datos clínicos y se llevan a cabo esfuerzos para formar una base de datos nacional con el registro de estos pacientes que será llevada por el consejo nacional para la prevención y tratamiento del cáncer en la infancia y la adolescencia. Para lograr este objetivo nacional es necesario que todos los médicos en contacto con estos pacientes realicen los reportes a las instancias correspondientes.

El disponer de datos confiables y sistemas de clasificación estandarizados en todas las unidades hospitalarias acreditadas para la atención de estos pacientes, permitirá realizar investigación metodológicamente robusta que ofrezca evidencia científica confiable para ofrecer atención medica de calidad que establezca pautas mas sólidas de manejo

Se recomienda que el tratamiento de los niños con Rb sea multidisciplinario estandarizado incluyendo al oncólogo pediatra, oftalmólogo y radioterapeuta y en unidades equipadas para su tratamiento para lograr altos índices de curación con mínima mortalidad.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Cuando el Rb está confinado dentro del ojo, la enucleación es una excelente manera de curar la enfermedad

La enucleación es opción de tratamiento para el ojo afectado si el tumor es extenso o si hay poca expectativa de una visión adecuada en el ojo afectado. Los pacientes se siguen estrechamente para evaluar el ojo que queda y asegurar que no hay recidiva de la enfermedad, principalmente durante los primeros 2 años después de la enucleación.

Para el RB unilateral, unifocal, la enucleación es el tratamiento más seguro

Es importante que la decisión de enucleación vs salvamento ocular se tome en conjunto con los servicios de Oncología, Oftalmología y Radio Oncología.

Otro punto que es importante considerares la opinión de los padres una vez que les sean explicadas las posibilidades de éxito y las posibles complicaciones a corto, mediano y largo plazo tanto a nivel ocular como sistémico.

En los casos bilaterales y simétricos que correspondan a los grupos C y D, es recomendable observar cual ojo responde mejor a dos ciclos de quimioterapia e intentar salvamento en el ojo con mejor respuesta.

El estudio histopatológico es de trascendental importancia para establecer cuando los bordes del globo o la esclera están tomador por tumor (Ver anexo 5.3.8, 5.3.9. y 5.3.10)

No es recomendable enuclear ambos ojos en el mismo tiempo quirúrgico, ya que una cirugía mutilante bilateral es una carga emocional que acarrea múltiples consecuencias además de que es necesario la confirmación del diagnóstico mediante el estudio histopatológico antes de realizar la enucleación del segundo ojo.

TRATAMIENTO MEDICO

Para el tratamiento del retinoblastoma, deben considerarse, en primer lugar, preservar la vida del paciente mediante el tratamiento sistémico adecuado.

En segundo lugar la posibilidad de conservar la visión cuando se detecta tempranamente.

Ambas estrategias deben ser armónicas y no debe ponerse en riesgo la vida del paciente por intentar una terapia conservadora de la función.

La decisión de las estrategias de tratamiento de Rbdepende de la interacción de varios factores como son visión útil, localización del tumor, la presencia de siembras vítreas, liquido subretiniano. Otros factores importantes son la localización del tumor (mácula), la edad del paciente (mayor de 2 meses) y el tamaño del tumor, se correlacionan con la respuesta a la quimioterapia.

El tratamiento conservador es efectivo y altamente recomendable en los diagnósticos tempranos

Los resultados para las etapas R-E IV y V son menosalentadores. Aunque hay una gran diferencia entre las series de salvamento en el mundo

La quimioreducción es exitosa con esquema de CEV y es una opción que se adiciona con la terapia focal para preservar la visión en ojos estadio R-E I-III, sin enucleación ni radioterapia.

Quimioterapia sistémica es una opción terapéutica como tratamiento primario de Rb del grupo B, C, o Dy terapia focal para el Grupo B y C con potencial de buena visión.

La evidencia es contradictoria en cuanto al momento de aplicar quimioterapia en ojos del grupo E, por lo que ante cualquier situación siempre debe considerarse hacer una resección cuidadosa e individualizar cada caso.

Se determinaron los factores que permiten establecer cuando realizar enucleación

• OR de 3.9 para pacientes >de 12 meses

• OR de 3.4 en etapas V

• OR de 1.2 del diámetro de la base tumoral

• OR de 1.5 en tumor >5 mm de grosor

Y cuando realizar radioterapia

• OR de 5.59 etapas IV y V de RE

• OR de 6.65 para las siembras vítreas

• OR de 1.3 >5 mm de grosor

El Rb en etapas tempranas sometidos a quimioterapia neoadyuvante mas terapia focal que muestran progresión tumoral o pérdida de la visión deberán ser considerados para enucleación.

Se recomienda enucleación en pacientes con Rb y las siguientes características:

• Grupos D y E de la IIRC o etapa IV y V

• Pacientes >de 12 meses

• Base tumoral de 1.2 mm de diámetro

• Tumor >5 mm de grosor

• Hemorragia vítrea extensa

• Siembras vítreas y subretinianas

El tratamiento conservador con etoposido y carboplatino es efectivo y altamente recomendable en los estadios tempranos

Criterios de respuesta de quimioterapia:

• Reabsorción de líquido subretiniano

• Regresión de las siembras vítreas

• Cambio en el aspecto del tumor (Atrofia coriorretiniana y/o calcificación: regresión)

• Reducción del tamaño tumoral.

Los criterios de respuesta a la quimioterapia pueden ser documentados con cualquiera de los siguientes recursos, según disponga la unidad hospitalaria:

• Exploración de fondo de ojo bajo anestesia

• Toma de imágenes con RetCam

• IRM

• USG ocular

Pacientes enucleados con enfermedad residual requieren de tratamiento de consolidación con RTE y triple esquema

Los factores de riesgo para recaída extraocular son:

• Invasión coroidea y esclera

• Invasión post laminar del nervio óptico

En pacientes enucleados con factores de alto riesgo para recaida extraocular son considerados para recibir terapia adyuvante.

Recomendamos que todos los sobrevivientes de Rb tengan seguimiento por largo tiempo individualizado con un equipo multidisciplinario con vigilancia de efectos adversos del tratamiento o la enfermedad.

Recomendamos el uso de

• protectores oculares en niños con ojo único

• examen de la cavidad enucleada y

• evaluación de prótesis y su posible extrusión

CRITERIOS PARA SALVAMENTO OCULAR

La enucleación en casos de Rb unilateral está indicada en tumor extenso con diseminación intraocular subretiniana o siembras vítreas:

• Grupo C con área macular afectada

• Grupo D y E.

Características histopatologías de alto riesgo para metástasis incluyen infiltración a:

• Iris, Cuerpo ciliar, Coroides

• Nervio óptico

• Lamina cribosa

• Invasión retrolaminar de nervio óptico

• Línea de sección de nervio óptico

• Esclera

• Estructuras extraesclerales

• Invasión uveal >3mm de diámetro

• Glaucoma neovascular

• Margen positivo en invasión post laminar de nervio óptico

Estos pacientes pueden recibir quimioterapia adyuvante con o sin radioterapia externa.

Los predictores clínicos de alto riesgo en ojo enucleados por Rb fueron mayor edad, hifema, pseudohipopion, estafiloma, celulitis orbital y período más largo de tiempo entre el primer síntoma y el comienzo del tratamiento se asociaron fuertemente con la aparición de hallazgos histopatológicos de alto riesgo.

Criterios de Salvamento

• Tumores grupos A, B o C que no afecten el área macular

• Tumor sin evidencia de invasión a nervio óptico (en RM o TC)

• Tumor sin desprendimiento total de retina

• Visión conservada (a excepción de ojos con grupos A o B)

• Sin siembras en humor vítreo (a excepción de los casos con ojo único, sin desprendimiento de retina y sin evidencia de daño al nervio óptico, los casos bilaterales con ambos ojos en Etapas C, D, E)

El desafío sigue siendo, preservar la visión con tratamientos conservadores sin arriesgar la vida del paciente.

La terapia de salvamento no se recomienda en grupo C y D cuando el otro ojo es normal.

RECURRENCIA

Tratamiento adyuvante lo recibieron pacientes con enucleación y que presentan además invasión escleral combinada con invasión de nervio óptico post laminar y subaracnoidea

Los esquemas incluyeron: Ifosfamida, etopósido, topotecan, carboplatino, ciclofosfamida, idarubicina y vincristina

• Radioterapia orbitaria con invasión subaracnoidea

• Excentración orbitaria después de recaída orbitaria

Características histopatológicas de alto riesgo en Rb. Infiltración a: (Ver anexo 5.3.8-10)

• Iris, Cuerpo ciliar, Coroides

• Nervio óptico

• Lamina cribosa

• Invasión retrolaminar de nervio óptico

• Línea de sección de nervio óptico

• Esclera

• Estructuras extraesclerales

• Invasión uveal >3mm de diámetro

• Glaucoma neovascular

Cuando se observen características de alto riesgo como son invasión de nervio óptico, esclera, coroides o segmento anterior, recomendamos tratamiento profiláctico con quimioterapia

En la enfermedad prelaminar del nervio óptico o invasión aislada de la coroides, no se recomienda quimioprofilaxis debido a que no es considerada enfermedad diseminada

La terapia adyuvante es de beneficio en pacientes con Rb no metástasico con :

• Invasión escleral o invasión post laminar de nervio óptico con enfermedad coroidea concomitante

En pacientes con Rb sin metástasis con: Margen positivo e invasión post laminar de nervio óptico se recomienda terapia combinada

Children’s Oncology Group (COG) recomienda terapia adyuvante cuando existe enfermedad prelaminar del nervio óptico con cualquier grado de invasión coroidea.

El tratamiento de los pacientes con invasión postlaminar del nervio óptico es controversial pero la mayoría de los centros están de acuerdo con la recomendación de terapia adyuvante, sobre todo en caso de invasión concomitante. Sin embargo otros indican radioterapia orbitaria.

La mayoría de los participantes no recomienda terapia adyuvante en invasión prelaminar aislada, pero la mayoría lo hace cuando se extiende más allá de la lamina cribosa

El pronóstico en los pacientes con enfermedad extraocular regional parece estar mejorando actualmente, aun pueden ser curados con quimioterapia convencional y RTE.

En contraste, la enfermedad metastásica que tiene un pobre pronóstico.

Cada tumor tratado tiene 22% de riesgo de recurrencia, de estas la mayoría se detectan en el primer año de iniciada la quimioreducción y no se detectan después de 4 años

Factores de riesgo para recurrencia

• Raza no caucásica

• Localización macular

• Incremento en el grosor del tumor

La recurrencia esta relacionada con el patrón de cicatrización después de quimiorreducción, una serie mostro:

• Tipo 0 (sin remanentes visibles)= 20% de recurrencia

• Tipo 1 (remanente completamente calcificado) = 21% de recurrencia

• Tipo 2 (remanente no calcificado completamente) = 14% de recurrencia

• Tipo 3 (parcialmente calcificado) = 24%

• Tipo 4 (cicatriz plana de atrofia coriorretiniana) 4.9% de recurrencia

Los factores asociados con la recurrencia del tumorson diversos entre ellos destacan:

• Invasión retrolaminar de nervio óptico

• Tumor R-E grupo Vb manejado con RTE durante el intento de salvamento (41.3%)

• Raza no caucásica

• Sexo femenino en el grupo A

• Localización macular o foveolar

• Invasión de coroides, esclera y cámara anterior

• Incremento en el grosor del tumor en grupó B, C y D

• Patrón de regresión diferente a la cicatriz plana coriorretiniana

• Siembras vítreas y subretinianas e incremento en la edad del paciente.

FOTOCOAGULACION

La fotocoagulación con láser se utiliza para los tumores de 2 mm de altura y situado posterior al ecuador.

Recomendamos terapia dirigida a salvar el remanentedel ojo afectado excepto en ojos del Grupo C y D, cuando el otro ojo es normal o Grupo A.

Los reportes coinciden en evitar la enucleación o RTE en los grupos R-E I, II, III y IV cuando se tratan con 6 ciclos de quimioterapia neoadyuvante (VEC) más tratamiento focal.

Se recomienda laser para el tratamiento de pequeñostumores posteriores en grupos A, B y C de IIRC o para recurrencias después de otros tratamientos.

Se recomienda aplicar fotocoagulación por oftalmoscopia indirecta preferentemente con láser diodo

• Aplicar 2 o 3 sesiones con intervalos de 1 mes

• Tumores situados en el ecuador o polo posterior

• Tumores menores de 2 mm de altura, menos de 4.5 mm en la base y menos de 2.5 mm de grosor, sin siembras vítreas

• Grupos A, B y C primario o recurrente

• Contraindicada en siembras vítreas, invasión coroidea o compromiso de la fóvea, disco óptico o pars plana

CRIOTERAPIA

La crioterapia se utiliza en retinoblastomas pequeños ecuatoriales y periféricos (3 mm en basal diámetro y 2 mm de espesor), se puede repetir en 4-6 semanas hasta la regresión completa del tumor.

La crioterapia se usa para tratar tumores pequeños ecuatoriales o periféricos que no excedan de 3 mm de diámetro y 1,5 mm de espesor

Recomendamos crioterapia 24-72 horas antes de la aplicación de quimioterapia para incrementar la penetración de la droga en el ojo, particularmente en las siembras vítreas, pero no en presencia de desprendimiento de retina.

La experiencia en Hospitales de México muestra que la quimioterapia puede ser administrada en las primeras horas después de aplicado el tratamiento local, específicamente al ser egresado de la sala de recuperación de anestesia.

Recomendamos crioterapia para el tratamiento de Rb pequeños periféricos, primeramente en IIRC grupos A, B y C o para recurrencias después de otra terapia. Para Rb refractarios posteriores a través de incisión conjuntival

La crioterapia esta indicada en tumores

• Como tratamiento primario o en tumores recurrentes o residuales

• Ecuatoriales y periféricos

• Menores o iguales a 3.5mm de diámetro y 3mm de grosor, sin siembras.

TERMOTERAPIA

La termoterapia es un método donde el objetivo es lograr una temperatura de 42-60 grados, que se utiliza para los tumores de 3 mm en dimensiones basales, localizados en el polo posterior o periferia y sin siembras vítreas. Tiene un efecto sinérgico con la quimioterapia

Se recomienda aplicación de TTT en:

• Tumores <1.5 diámetros de disco en la base pueden ser tratados con TTT sola, puede repetirse en las recurrencias con bajo poder y por corto tiempo.

• Tumores de >1.5mm y <3-4mm puede

combinarse con quimioterapia.

Durante el tratamiento focal se debe considerar la expansión de la lesión que puede alcanzar los 2.74mm ±1.40. Para ofrecer seguridad a estructuras vitales como la fóvea y el nervio óptico

Quimioterapia Subconjuntival

La quimiorerapia subconjuntival se ha administrado en un intento por preservar la función del ojo afectado. Sin embargo su uso provoca efectos inflamatorios adversos por lo que no se recomienda

QUIMIOTERAPIA LOCAL

La evidencia científica es insuficiente por lo que no se recomienda el uso de quimioterapia local.

RADIOTERAPIA EXTERNA

La decisión de utilizar RTE debe estar debidamente evaluada por los riesgos que su aplicación conlleva.

Esta relacionada con segundos tumores malignos y en niños pequeños cursa además con complicaciones como hipoplasia facial entre otras. Aunque ofrece la posibilidad de conservar el globo e incluso la visión cuando es bien utilizada.

Así que es necesario determinar si el riesgo se justifica al utilizarla como tratamiento.

En general las tasas de preservación, varían en las diferentes series. La probabilidad de salvar un ojotratado con RTE varía según el grupo en el se encuentren en las diferentes clasificaciones diagnosticas y pronosticas, entre mas temprana sea la etapa en que se detecte mas posibilidades de vida y conservación de globo y visión habrá.

La Canadian Retinoblastoma Society y diversos autores coinciden en, recomendar que la radioterapia sea usada solo como terapia de salvamento para ojo después de que la quimioterapia y terapia focal hayan fallado en el control del tumor y que además presenten:

• Etapa IV y/o V de RE

• Tumor con siembras vítreas

• Grosor del tumor de >5 mm

• Tumor refractario

• Tumor grande

• Numerosos tumores

• Tumor en el nervio óptico y fóvea

• Persistencia de tumor

• Recurrencia de tumor

• Recurrencia orbitaria

• Enfermedad progresiva

• Durante o después de quimioterapia o enucleación.

Algunos autores reportan que también es utilizada como terapia adyuvante, por lo que siempre será importante realizar la aplicación de radioterapia mediante técnicas que limitan el daño a tejidos sanos, permitiendo mejor calidad de vida y reducción de complicaciones

La radioterapia de haz externo sigue siendo una opción de manejo en casos seleccionados por lo que se recomienda realizar un análisis individual de cada caso y aplicarla siempre que sea conveniente.

FACTORES DE RIESGO PARA METASTASIS.

Los sobrevivientes de Rb tienen alto riesgo de segundas neoplasias por lo que deben participar en programas de detección temprana para el cáncer en la edad adulta.

Se recomienda, examen de fondo de ojo bajo dilatación pupilar cada 6 meses hasta los 9 años y anualmente hasta los 15 años y cada 2 a 3 años después de esta edad. En México los protocolos técnicos de cáncer en niños, recomiendan que la evaluación oftalmológica sea con fondo de ojo bajo anestesia y dilatación pupilar con identación:

• En el primer año cada 2 meses

• Del segundo al cuarto año cada 3 meses

• Durante el quinto año cada 6 meses

• Del sexto año en adelante una vez al año

En la guía canadiense se recomienda vigilar a los sobrevivientes de Rb tratados con quimioterapia o RTE cada 3 a 6 meses por 5 años después de finalizar la quimioterapia, y cada 1 a 2 años hasta los 18 años y seguir a lo largo de la vida cada 2 años en oncología

de adultos. En México los protocolos técnicos de cáncer en niños, recomiendan vigilancia por el oncólogo pediatra cada dos meses durante el primer año, cada 3, durante el segundo año, cada 4, durante el tercer año y después cada 6 meses. La vigilanciadeberá incluir exploración orbitaria del ojo enucleado y/o radiado en cada visita.

Se recomienda que las personas con mutación RB-1 o sobrevivientes de Rb sin mutación que fueron tratados con quimioterapia y radioterapia externa sean vistos en oncología anualmente hasta los 18 años de edad, con seguimiento cada 2 años en la edad adulta.

El seguimiento dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social establece vigilancia oncológica los primeros 5 años después de concluido el tratamiento es por el oncólogo pediatra y posteriormente por el medico pediatra hasta los 16 años de edad.

Seguimiento para detectar actividad tumor.

El seguimiento oftalmológico

Se recomienda que tras la finalización del tratamiento, para niños en riesgo de desarrollar nuevos tumores se continúe con revisión cada 3 semanas o más, con movimiento en los intervalos de acuerdo a la reducción de actividad tumoral, hasta que el riesgo de nuevos tumores y recidivas sean bajos, y el niño es capaz de cooperar en la revisión (alrededor de 3 años de edad). La frecuencia de exámenes será mayor cuando el niño tiene una mutación línea germinal RB1 probada.

Los niños que no tienen la mutación no requiere vigilancia tan frecuente

En menores de 3 años la exploración bajo anestesia en menores de 3 años o en niños mayores si tuvieron tumor anterior.

Se recomienda que todos los sobrevivientes de retinoblastoma reciban seguimiento permanente individualizado, vigilancia y asesoramiento por parte del equipo multidisciplinario a cargo.

Visitas para revisión del ojo

Cuando el niño se deja revisar cada 6 meses hasta los 9 años. La exploración consiste en agudeza visual, fondo de ojo bajo midriasis medicamentosa, refracción y alineación de los ojos

De los 9 a los 15 años la revisión es anual

Después de los 15 años la visita es cada 2-3 años por el resto de la vida.

El seguimiento al ojo enucleado por posibilidad de infección o extrusión

Se recomienda que los pacientes tratados con quimioterapia o radioterapia tengan seguimiento oncológico con intervalos de 3 a 6 meses hasta cumplir 5 años después de la quimioterapia y cada 1 a 2 años hasta la edad de 18 años y el resto de la vida cada 2 años.

Se recomienda que durante el seguimiento oncológico se remplace la tomografía computada por resonancia magnética siempre que sea posible por el riesgo de desarrollar segundas neoplasias

En pacientes con evidencia de riesgo de retinoblastoma extraocular se recomienda realizar aspirado de medula ósea y punción lumbar cada 3 meses por 3 años después de la ultima quimioterapia

En pacientes con examen histopatológico de pacientes enucleados que tiene riesgo de metástasisen SNC sean monitoreados durante 5 años con aspirado de medula ósea y RM de cabeza orbitas y cuerpo entero si es posible

Todos los pacientes con alto riesgo para metástasis sistémicas o de SNC deben tener evaluación cada 3 a 8 meses con punción lumbar por 5 años y seguimiento adicional en pacientes con riesgo extremadamente alto con aspirado de medula ósea de la espina iliaca posterior, IRM de cabeza y orbitas y de todo el cuerpo.

No se recomienda seguimiento en pacientes con retinoblastoma unilateral y exámenes de sangre negativos para RB1 que fueron tratados solo con enucleación

Seguimiento oncológico

• Niños que recibieron quimioterapia a intervalos de 3-6 meses hasta alcanzar sobrevida de 5 años

• El seguimiento a largo tiempo es cada 1 a 2 años hasta los 18 años de edad.

• Cada visita oncológica debe incluir historia clínica, peso talla y signos vitales, examen físico, cuenta sanguínea incluyendo diferencial y plaquetas.

El monitoreo especifico depende de las drogas que haya recibido durante la quimioterapia

Carboplatino

• Audición debe ser examinado 3 meses después de la finalización de la quimioterapia, después cada 1-5 años como clínicamente apropiado.

• Nefrotoxicidad: BUN (nitrógeno ureico en sangre) Creatinina y Electrólitos 3 meses después de terminar la quimioterapia y después anualmente.

• Rango de filtración glomerular depuración de creatinina en orina de 24 horas después de terminar la quimioterapia y cada 5 años.

• Monitoreo anual de la TA

Etoposido

• Cuenta sanguínea completa cada año por 10 años

Vincristina

• Historia clínica y examen rutinario por persistencia de neuropatía periférica

Durante las visitas de seguimiento con el oncólogo-pediatra pueden detectarse datos de actividad tumoral como son nódulos linfáticos preauriculares que hacen sospechar de invasión, en estos casos esta recomendado realizar

• Punción lumbar

• Aspirado y biopsia de médula ósea

En caso de pacientes que acuden con dolor óseo se recomienda la serie ósea metastásica, que en caso de evidencia de lesión puede ser apoyada por centellografía ósea

En pacientes tratados que son clasificados en etapa 4 de enfermedad metastásica o bien aquellos con dolor óseo se recomienda la serie ósea metastásica, que en caso de evidencia de lesión puede ser apoyada por centellografía ósea

Diversos autores coinciden en que los estudios de extensión para la detección de recaída son:

• Punción lumbar

• Aspirado y biopsia de médula ósea

• USG abdominal

• Serie ósea metastásica

Estos estudios se utilizan para descartar metástasis a distancia, pero las metástasis son tardías y raras en el momento del diagnóstico, por ello, estas pruebas no están indicadas de inicio.

Si el Rb se extiende al interior de la orbita, al final del corte del nervio óptico, quiasma o cerebro o médula ósea recomendamos quimioterapia adyuvante, radioterapia, seguido por trasplante de células madre hematopoyéticas

Si el Rb involucra las meninges o la medula espinal recomendamos tratamiento paliativo

La enfermedad metastásica exceptuando la afección aganglios, como único sitio de metástasis, es incurable a reserva de ser tratada con megadosis de quimioterapia y rescate con células madre.

En el Rb extraocular el tratamiento incluye pero no se limita a RTE de la orbita, recurrencia orbitaria post enucleación, quimioterapia sistémica, células madre/trasplante de medula ósea con buena respuesta después de la quimioterapia sistémica e intratecal para enfermedad meníngea o de SNC.

No se recomendamos la excentración orbitaria para el Rb

Cuando se detecten células tumorales en el LCR recomendamos quimioterapia adyuvante, trasplante de células madre e intratecal por un periodo de 3 años

Que cualquier examen genético que reporte deleccióno reordenamiento del cromosoma 13q14 en niño o adulto sea enviado a valoración urgente por un oftalmólogo. Habitualmente estos estudios son solicitados por pediatras o genetistas y ellos mismos enviaran para valoración de fondo de ojo.

El médico de primer nivel deberá remitir de forma urgente al pediatra u oftalmólogo a un niño cuyos padres han señalado leucocoria o sospecha de estrabismo o algún síntoma ocular igualmente inquietante (ojo rojo, mala visión, dolor y pupila dilatada), aunque no sea posible detectarlo durante su primera exploración.

El paciente deberá ser enviado a segundo nivel para someterse a examen oftalmológico con dilatación pupilar incluyendo reflejo rojo en las primeras 72 horas

El paciente en el que se confirme el diagnóstico deberá ser enviado en forma urgente al tercer nivel de atención