GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CERRADO
El
glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo. En los próximos años,
aproximadamente una cuarta parte de todos los casos de glaucoma será tipos de
ángulo cerrado. La edad avanzada, el sexo femenino, y grupos étnicos asiáticos
se describen como factores de riesgo, así como una longitud axial corta, cámara
anterior estrecha, posición y grosor del cristalino. Los nuevos hallazgos
sugieren que el volumen del iris y el grosor de la coroides a tienen un papel
clave en los mecanismos de cierre angular.
Las
formas clínicas clásicas son: aguda, intermitente y crónica.
El
ultrasonido por biomicroscopía y la tomografía de coherencia óptica del
segmento anterior contribuyen a una mejor comprensión de los mecanismos de
cierre angular.
Glaucoma primario de ángulo
cerrado
Cualquier
ojo que tiene por lo menos 180 grados de contacto iridotrabecular y presión
intraocular elevada o sinequias anteriores periféricas sin causa secundaria se
clasifica como primario de ángulo cerrado. La presencia de la hipertensión
ocular y / o sinequias anteriores periféricas es evidencia contacto
iridocorneal, puede causar cambios permanentes en la gonisocopía, evidencia de
daño del nervio óptico de cualquiera, o ambos, de los siguientes:
Anormalidades
estructurales del disco óptico o capa de fibras nerviosas de la retina
-
Adelgazamiento difuso, estrechamiento focal, o muescas en el anillo del disco
óptico, especialmente en polos superior o inferior
-
Adelgazamiento progresivo del anillo neurorretiniano con incremento asociado de
excavación de la papila documentado
-
Anomalías difusas o localizadas de la capa de fibras nerviosas de la retina
peripapilar, especialmente en polo superior o inferior
- Hemorragias
peripapilares en la capa de fibras nerviosas de la retina
-
Anillo neuroretiniano asimétrico entre los dos ojos con la pérdida de tejido
neural
Campo
visual reproducible y anormal considerada representación válida del estado
funcional
- Daño en
el campo visual consistente con daños capa de fibras nerviosas de la retina
(por ejemplo, escalón nasal, defecto del campo en forma de arco, o depresión
paracentral en sitios de prueba)
-
Pérdida de campo visual en un hemicampo que es diferente de otro hemicampo, es
decir, a través de la línea media horizontal (en los casos tempranos /
moderados)
-
Ausencia de otras explicaciones conocidas
Configuración
de iris en meseta o iris plateu se utiliza para referirse a los ojos que siguen
teniendo contacto iridotrabecular después de iridotomía, con una apariencia
gonioscópica del iris periférico estrechamente yuxtapuestas al ángulo a pesar
de una cámara central anterior profunda. Casi un tercio de los ojos con ángulo
primario cerrado que son tratados con iridotomía conservan contracto
iridotrabecular significativo. Sin embargo, en la dilatación pupilar, la
configuración de los ojos iris plateau no tienen aumento significativo de la
presión intraocular y ningún estudio longitudinal ha demostrado que el riesgo
de desarrollar glaucoma primario de ángulo cerrado a largo plazo sea más alto
que aquellos ojos cuyos ángulos son más amplios después de la iridotomía.
En raras ocasiones, los ojos de configuración
iris en meseta tienen picos de presión intraocular alta recurrente después de
iridotomía; estos ojos se llaman síndrome de iris plateau y requieren
tratamientos más extensos. (Ver anexo 5.3.1.)
Crisis de aguda de ángulo cerrado
Si gran
parte del ángulo de la cámara está obstruido repente, la presión intraocular
puede elevarse rápidamente. Esto puede causar edema corneal inducido por la
presión (experimenta como visión borrosa y ocasionalmente como halos alrededor
de las luces de varios colores), una pupila dilatada mediados, congestión
vascular, dolor en los ojos, y / o dolor de cabeza; esto se denomina crisis aguda
de ángulo cerrado. La presión intraocular elevada puede ir acompañada de
náuseas y vómitos. La crisis aguda de ángulo cerrado puede ser auto-limitada y
se resuelve espontáneamente y se puede producir de forma repetida. Si no se
trata, esta entidad puede causar la pérdida permanente de la visión o ceguera.
Con riesgo en el ojo contralateral.
Los principales
factores de riesgo demográficos para el glaucoma de ángulo cerrado
identificados en un meta-análisis incluyen:
- aumento de la edad (de 40 años),
- sexo femenino
- origen étnico de Asia oriental.
Los
factores de riesgo para el desarrollo de glaucoma de ángulo cerrado incluyen:
- Género femenino
- Mayores de 40 años
- Origen étnico de Asia oriental
- Cristalino grueso
- Antecedentes familiares de glaucoma
- Hipermetropía
También
es importante realizar un interrogatorio dirigido a detectar medicamentos que
pueden causar cierre angular (Ver anexo 5.3.2)
La
opinión de expertos sugiere que los factores de riesgo para glaucoma de ángulo
cerrado son: hipermetropía, antecedentes familiares, edad avanzada, género
femenino, origen asiático y cámara anterior estrecha
INTERROGATORIO
El
interrogatorio clínico está dirigido a obtener síntomas sugestivos de ataques
intermitentes como, visión borrosa, percepción de halos junto a la luz, dolor
ocular, cefalea y ojo rojo.
El
glaucoma agudo primario de ángulo cerrado puede causar dolor grave en los ojos,
dolor de cabeza, náuseas, vómitos, elevación de la presión intraocular (a
menudo por encima de 40 mm Hg) y reducción de la agudeza visual, siendo
considerada una emergencia oftálmica y que requiere tratamiento inmediato
El
interrogatorio deberá estar dirigido a obtener información como visión borrosa,
percepción de halos alrededor de la luz, dolor ocular, cefalea y ojo rojo.
EXPLORACION OFTALMOLOGICA
Durante la evaluación oftalmológica es importante realizar observación de la pupila.
- La pupila debe ser observada y registrar su reactividad, presencia o ausencia de midriasis media.
- Tamaño y forma (pueden ser asimétrica u oval en el ojo afectado durante o después de un ataque agudo)
- Reactividad (puede ser poco reactiva durante un ataque agudo y después de un ataque medio tónica-dilatada)
- Defecto pupilar aferente relativo (puede estar presente en ángulo cerrado crónico o asimetría por daño del nervio óptico
Para
los pacientes con hipertensión ocular o sospecha de glaucoma se requiere una
medida basal confiable, de la presión intraocular. Se recomienda un mínimo de
dos lecturas de la presión intraocular en una sola ocasión utilizando el mismo
tonómetro. El tipo de tonómetro y el momento de la medición deben especificarse
en la nota medica.
Se
recomienda la toma de presión intraocular con tonómetro de aplanación (Goldman)
previo a gonioscopía para evitar variaciones por la compresión del globo por el
lente de tres espejos
La sola
toma de presión intraocular no sustenta el diagnostico de glaucoma por lo que
sus resultados deberán ser evaluados en conjunto con el resto de información
que se obtenga.
Biomicroscopia
con lámpara de hendidura en busca de:
- Hiperemia conjuntival (en casos agudos)
- Profundidad central y periférica de la cámara anterior
- Inflamación en cámara anterior que sugiera ataque actual o reciente
- Edema corneal
- Perdida celular endotelial
- Atrofia segmentaria del iris, sinequias, disfunción pupilar o pupila irregular
- Cambios en el cristalino
- Glaukomflecken
- Datos de cierre angular (sinequias, atrofia de iris segmentaria)
La
exploración oftalmológica del paciente con sospecha de glaucoma de ángulo
cerrado debe incluir:
- Medición de la presión intraocular
- Exploración pupilar
- Refracción
- Biomicroscopia
La gonioscopía de ambos ojos se debe realizar
en todos los pacientes. Es necesario evaluar:(ver anexo 5.3.3 5.3.4 y 5.3.5)
- La anatomía del ángulo
- Cierre a posicional
- Presencia de sinequias anterior periféricas
- Debe realizarse gonisocopía.
La
sospecha diagnóstica de glaucoma primario de ángulo cerrado se establece en la
gonioscopía al observar contacto iridotrabecular y se corrobora al encontrar
elevación de la presión intraocular y/o sinequias anteriores periféricas
La
gonioscopía es la herramienta que nos permite evaluar la anatomía del ángulo,
especificar el grado de apertura del ángulo y situarlo en la clasificación de
Shaffer, su exploración se realiza con un lente de cuatro espejos o similar que
es particularmente útil para determinar si existe cierre a posicional o cierre
permanente sinequial. La exploración se realiza en un cuarto obscuro con un haz
de luz pequeño, de aproximadamente 1mm para no inducir ampliación del ángulo,
este haz no debe pasar a través de la pupila para evitar inducir constricción
pupilar, que puede ampliar el ángulo.; si la córnea se encuentra opaca se puede
utilizar glicerina tópica para mejorar la imagen.
Debe realizarse oftalmoscopia directa complementaria sin dilatación pupilar y evaluación con iluminación libre de rojo. Durante el ataque agudo puede observarse edema de papila y congestión venosa
En el caso de un ataque agudo de glaucoma, la evaluación y documentación de la papila, capa de fibras nerviosas y el campo visual podrá aplazarse. Se sugiere no dilatar al paciente para el estudio de la papila si no se han realizado iridotomía periférica.
La
gonioscopía, a pesar de sus limitaciones semi-cuantitativa, sigue siendo el
método de elección para la evaluación de la periferia de la cámara y el ángulo
camerular anterior en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. La tomografía
de coherencia óptica no sustituye, el análisis semi-cuantitativo realizado por
gonioscopía.
Se
recomienda realizar el diagnóstico diferencial con las siguientes entidades:
1.
Glaucoma neovascular
2.
Cierre angular de causas inflamatoria
3.
Síndrome iridocorneal endotelial
4.
Efusiones uveal o supracoroideas por medicamentos sistémicos (sulfonamidas,
topiramato,
fenotiazinas)
5.
Glaucoma maligno luego de cirugía láser (iridotomía)
6.
Cierre angular inducido por el cristalino (facomórfico, subluxacion)
7.
Desordenes del desarrollo (nanoftalmos, retinopatía de la prematurez, vítreo
primario hiperplásico persistente)
8.
Quistes o masas en cuerpo ciliar o iris.
PRUEBAS
FUNCIONALES
La
campimetría automatizada es la técnica preferida para la evaluación del umbral
del campo visual, siendo el central 30-2 y 24-2 los aceptados para diagnóstico
de glaucoma.
Debe
realizarse blanco-blanco inicialmente y en caso de considerar necesario evaluar
azul-amarillo.
Cuando
los pacientes no pueden realizar la campimetría automatizada de manera
confiable o si no está disponible, una alternativa aceptable es una prueba
manual estática y cinética.
La
evidencia apoya realizar campimetría automatizada en múltiples ocasiones al
momento del diagnóstico, con el fin de establecer una línea basal confiable.
Una evaluación de tasa de probable progresión requerirá de dos a tres pruebas por
año durante los dos primeros años.
La
campimetría de Goldmann es realizada usando estimulo de tamaño III en los
25-30° de campo central donde se localizan la gran mayoría de las células
ganglionares.
Para
aquellos con enfermedad avanzada es necesario considerar un estímulo tamaño V
en lugar del estímulo tamaño III o una estrategia perimétrica que se centre más
sobre el área remanente de campo visual. Se pueden utilizar patrones de punto
de prueba que cubren sólo 10° centrales en los ojos que sólo tienen visión en
túnel.
Los
defectos de campo visual pueden aparecer claramente glaucomatosos y coincidir
con la imagen clínica, en estos casos no es necesaria la confirmación
diagnóstica, en caso de defectos sutiles es necesaria una prueba confirmatoria.
Cuando
el examen de campo visual es basado en la campimetría automatizada con
tecnología de onda corta y doble frecuencia, detecta defectos tempranos, por lo
que esta estrategia es útil para detección y no para el seguimiento
El
defecto visual campo visual: dependerán de la etapa de la enfermedad
- Campo normal (etapa pre-perimétrica)
- Escotoma de Bjërrum
- Escotoma paracentral profundo
- Escalones nasales
- Depresiones concéntricas
- Defectos altitudinales.
Los
resultados de campimetría deben quedar establecidos en el expediente clínico
especificando su ubicación de acuerdo a la clasificación de Hodapp para
establecer la magnitud del daño. (Ver anexo 5.3.6)
PRUEBAS
ESTRUCTURALES
La
medición del espesor corneal central ayuda a compensar las lecturas de la
presión intraocular y permite determinar la presión real del ojo a tratar
Aquellos
hospitales que cuenten con los recursos para realizar la medición del espesor
corneal central deberán realizarlo para ajustar las cifras de presión
intraocular y obtener datos más reales.
Debe
realizarse evaluación del fondo de ojo, papila y capa de fibras nerviosas
mediante biomicroscopia o con oftalmoscopio directo sin realizar dilatación
pupilar. Cuando no se obtengan adecuados resultados podrá retrasarse hasta que
el ataque agudo sea resuelto y se haya realizado la iridotomía. (Ver anexo 5.3.7.).
La
fotografía estereoscópica de color o el análisis de la imagen de la papila y
capa de fibras nerviosas debe realizarse cuando la tecnología esté disponible.
Cuando no se disponga de ella puede realizarse un dibujo detallado de la cabeza
del nervio óptico como registro.
El aspecto del nervio óptico debe ser documentado. La fotografía estereoscópica de color es un método aceptado para documentar la apariencia de la papila.
En ausencia de esta tecnología, una fotografía
no estereoscópica o un dibujo de la cabeza del nervio óptico deben ser
registrados
Es
importante considerar hallazgos anatómicos normales en la papila; tales como
variantes en el tamaño y forma (macro papilas, micro papilas, apreciación en la
excavación)
TRATAMIENTO
MEDICO DEL ATAQUE AGUDO.
En la
crisis aguda de ángulo cerrado, se inicia primero el tratamiento médico para
bajar la presión intraocular, reducir el dolor y aclarar el edema corneal para
realizar
iridotomía
tan pronto como sea posible
El
objetivo del tratamiento consiste en reducir la presión intraocular y aclarar
la córnea. El uso de medicamentos dependerá del estado físico y de salud
general del pacientes y puede incluir:
- Antagonistas beta-adrenérgicos tópicos
- Agonistas alfa 2-adrenérgicos tópicos
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos o sistémicos
- Mióticos tópicos
- Agentes hiperosmolares sistémicos
Tratamiento
inicial
Gonioscopía
dinámica para tratar de romper el bloqueo angular
Tratamiento
de primera elección: Inhibidores de la anhidrasa carbónica y / o beta
bloqueadores y / o agonista alfa-2adrenergicos
Acetazolamida: 125-250 mg por vía oral
(liberación inmediata) hasta cuatro veces al día, máximo 1000 mg / día; 250-500
mg por vía intravenosa cada 2-4 horas, máximo 1000 mg / día
Dorzolamida oftálmica: (2%) 1 gota en el ojo
afectado (s) dos veces o tres veces al día
Timolol
oftálmico: (0,5%) 1 gota en el ojo afectado (s) dos veces al día (reducen la
presión intraocular en un 20% a 30% en el plazo de 1 hora de la instilación)
Tratamiento
adjunto.
Agentes
hiperosmolares, se utilizan cuando la presión intraocular es mayor de 50 mm Hg.
Rara vez se administran durante más de unas pocas horas debido a que sus
efectos son transitorios. Están indicados cuando los tratamientos médicos no
tienen éxito o si las presiones son excesivamente altas.
Manitol,
1,5 a 2 g / kg / dosis por vía intravenosa durante 30 minutos.
En
pacientes con cierre angular secundario a bloqueo pupilar o síndrome de iris
plateau, los agentes colinérgicos (por ejemplo, pilocarpina). debe iniciarse
después de que la presión intraocular disminuye a <40 mm Hg.
Los
agentes colinérgicos pueden paradójicamente resultar en adelgazamiento de la
cámara anterior y el estrechamiento del ángulo en ojos con cierre angular
secundario a mecanismo de lente inducida o mala dirección acuosa (glaucoma
maligno). Por tanto, están contraindicados en estos casos.
Tras la
resolución de la crisis aguda, el tratamiento quirúrgico definitivo debe
realizarse dentro de las 24 a 48 horas con el objetivo de conseguir un ángulo
persistentemente abierto
Las
guías de tratamiento farmacológico son similares a las del glaucoma primario de
ángulo abierto (GPAA). Según declaraciones de la Academia Americana de
Oftalmología, una vez realizada la iridotomía el tratamiento no varía respecto
al GPAA, por lo que los pacientes con ángulo abierto residual o cualquier
combinación de ángulo abierto y cerrado serían seguidos y tratados siguiendo
las mismas pautas que en el GPAA.
Tratamiento
laser del ataque agudo
Los
pacientes con sospecha de ángulo cerrado primario que no han tenido una
iridotomía deben ser advertidos sobre el riesgo de crisis aguda de ángulo
cerrado y que ciertos medicamentos (como descongestionantes, medicamentos para
el mareo o agentes anticolinérgicos) que podrían inducir una crisis.
En
sospecha de ángulo cerrado primario, la iridotomía está indicada en casos
especiales (drogas que ocasionan cierre angular, datos clínicos previos
compatibles con cierre angular, difícil acceso al hospital)
En los
pacientes con glaucoma primario de ángulo cerrado o ángulo estrecho que no tienen
un ataque agudo, la dilatación pupilar está contraindicada hasta que se hayan
realizado iridotomía.
El ojo
contralateral asintomático debe recibir una iridotomía con láser profiláctica
con prontitud si el ángulo de la cámara es anatómicamente estrecho
La
iridotomía está indicada en el manejo del glaucoma primario de ángulo cerrado,
ángulo primario cerrado y en el ojo contralateral después de un cierre angular
agudo.
Los
pacientes con ángulo cerrado primario o sospecha de ángulo cerrado primario, que
han sido sometidos iridotomía con éxito requieren un seguimiento de toda la
vida. El monitoreo debe incluir la medición de presión intraocular y campos
visuales; así como, la evaluación de la cabeza del nervio óptico y la
profundidad de la cámara anterior
Los pacientes deben ser informados sobre los síntomas de bloqueo pupilar para notificar a su oftalmólogo inmediatamente y sobre aquellos medicamentos que incrementan el riesgo de ataque agudo de cierre angular.
La iridotomía láser puede ser considerada para los pacientes con ángulos estrechos que requieren dilatación pupilar repetida para el tratamiento de otros trastornos de los ojos (por ejemplo, degeneración macular y retinopatía diabética)
En
pacientes con contacto iridotrabecular, y presión intraocular normal, sin
sinequias anteriores periféricas, la iridotomía puede considerarse para reducir
el riesgo de desarrollar un ataque agudo por ángulo cerrado.
La
iridotomía periférica con láser profiláctica debe ser considerada en todos los
pacientes con cierre primario de ángulo en un ojo y con historia de ataque
agudo de glaucoma de ángulo cerrado en el otro. En estos casos, la iridotomía
con láser se prefiere a la iridectomía quirúrgica.
Esta
estará indicada en los casos en que el primero no se puede hacer
Iridotomía
debe realizarse tan pronto como sea posible.
La
iridotomía con láser es el tratamiento quirúrgico de elección, y tiene una
relación riesgo-beneficio favorable
La
iridotomía está indicado para los ojos con ángulo cerrado primario, glaucoma
primario de ángulo cerrado e iris plateu y debe realizarse en cuanto sea
posible
La
medida mínima indicada para la iridotomía es de 150/200 μ.
Es
preferible realizar iridotomía con Nd:YAG láser entre el M II y el M IV
El
oftalmólogo que realiza la iridotomía con láser o iridectomía incisional tiene
las siguientes responsabilidades
Obtener
el consentimiento informado del paciente o del responsable del paciente después
de discutir los riesgos, los beneficios y los resultados esperados de la
cirugía
Asegurarse
de que la evaluación preoperatoria confirme la necesidad de cirugía
Realizar
al menos un control de presión intraocular dentro de 30 minutos a 2 horas
después de la cirugía
Prescribir corticosteroides tópicos en el postoperatorio.
Una vez
que se ha realizado la iridotomía, el tratamiento médico del glaucoma crónico
de ángulo cerrado es igual al tratamiento del glaucoma crónico de ángulo
abierto.
TRATAMIENTO
LASER
La
iridoplastía periférica con láser de argón está indicada en pacientes con
cierre angular persistente tras iridotomía láser.
En
ángulo primario cerrado o glaucoma primario de ángulo cerrado; la iridoplastia
periférica con argón láser asociada a iridotomía láser no ofrece ventajas por
si misma
La
trabeculoplastia puede ser utilizada en pacientes mayores cuando existe:
-Dificultad
para administrar las gotas
-Falta
de respuesta a tratamiento médico
-Riesgo
de malos resultados a cirugía incisional
Estos
pacientes requieren de seguimiento cercano debido a que el beneficio disminuye
con el tiempo.
La
evidencia respecto al uso de iridoplastia periférica con láser argón es
limitada y sus conclusiones no logran ofrecer claras ventajas sobre otras
estrategias de tratamiento; por lo que, el médico tratante deberá
individualizar a cada paciente y considerar los recursos con los que cuenta su
unidad hospitalaria para tomar la decisión sobre el tratamiento más benéfico.
La
trabeculoplastia resulta menos efectiva que otras opciones de tratamiento y no
logra mantener sus resultados a lo largo del tiempo; por lo que el médico tratante,
deberá considerar opciones rutinarias que ofrezcan claros beneficios a largo
plazo.
El
travoprost es más eficiente que el cartelol y produce un descenso de la presión
intraocular que no está relacionada con el grado de apertura angular.
Las
prostaglandinas son el tratamiento médico de primera línea
Latanoprost y travaprost tiene similar
eficacia después de la iridotomía
Bimatoprost y latanoprost tienen similar
eficacia.
Bimatoprost
puede ser más efectivo en cierre por sinequias de más de 3 husos horarios
Bimatoprost
produce hiperemia en un alto porcentaje de ojo.
Travaprost es más eficiente y más tolerado que la pilocarpina en adición a fácil posología. Travaprost es más eficiente que carteolol en la reducción de presión intraocular, no se puede correlacionar con el ángulo abierto.
Timolol
es cercanamente efectivo a las prostaglandinas y puede ser una buena
alternativa terapéutica
Los análogos de prostaglandinas y los beta -bloqueadores son útiles en el control de la presión intraocular diurna, control de picos y en obtener los niveles más bajos de presión intraocular. Información adicional que deberá ser considerado para decidir la mejor opción para un paciente será la presión intraocular meta establecida y el costo de cada unidad de tratamiento, dado que este último puede marcar una gran diferencia.
En cierre sinequial incompleto las prostaglandinas son la primera elección de tratamiento medico. La brimonidina tópica tiene similar efecto al presentado en glaucoma de crónico de ángulo abierto
El resto de los grupos terapéuticos y su combinación con terapias fijas y no fijas pueden tener algunas indicaciones en el glaucoma primario de ángulo abierto
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica y alfa agonistas son de utilidad como fármacos de segunda línea en terapia combinada.
Es
bueno el uso de mióticos preoperatorios ya que facilita la iridotomía o
iridectomía debe ser utilizado antes de la cirugía para evitar la repentina
elevación de la presión intraocular, especialmente para los pacientes que
tienen una enfermedad grave.
El
oftalmólogo que realiza la iridotomía con láser o iridectomía incisional tiene
las siguientes responsabilidades:
- Asegúrese que la cirugía es necesaria
- Consentimiento informado antes de cirugía
- Realizar al menos un control de presión intraocular a los 30 minutos y a las 2 horas después del procedimiento
- Prescribir corticosteroides tópicos en el postoperatorio
En el seguimiento inmediato de la iridotomía o iridectomía incisional se debe incluir al menos un control de presión intraocular a los 30 minutos y a las 2 horas después del procedimiento y se deberá de prescribir corticosteroides tópicos en el postoperatorio.
Cuando iridotomía con láser no es posible o si la crisis aguda de ángulo cerrado no puede ser roto por razones médicas, la paracentesis, e iridotomía incisional permanecen como alternativas eficaces
En
glaucoma primario de ángulo cerrado la trabeculectomía es más eficiente que la
iridotomía láser.
La
trabeculectomía es eficiente para reducir la presión intraocular en glaucoma
primario de ángulo cerrado, pero puede presentar importantes complicaciones.
Ofrecer cirugía para la reducción de la presión intraocular cuando los medicamentos y / o trabeculoplastia no alcanzan la presión intraocular meta, y visión se ve amenazada. Cuando los riesgos inherentes al procedimiento invasivo, se vea justificado por los beneficios.
El manejo quirúrgico está indicado para revertir el ángulo cerrado, para alcanzar el control de presión intraocular y evitar daño al nervio óptico, cuando la iridotomía y/o iridectomia y los fármacos no alcanzan la presión intraocular meta, la trabeculectomía es la siguiente estrategia de tratamiento.
Durante
el proceso deberá:
- Asegúrese que la cirugía es necesaria
- Consentimiento informado antes de cirugía
- Realizar control de presión intraocular después del procedimiento
- Prescribir corticosteroides tópicos en el postoperatorio
El uso
de antimetabolitos no ha demostrado beneficios a largo plazo, por lo que su uso
solo incrementa los riesgos de complicaciones
La colocación de implantes de Molteno es una cirugía eficiente para glaucoma primario de ángulo cerrado, que con frecuencia se asocia a complicaciones post-cirugía
La viscogonioplastia o goniosinequiolisis asociado a la facoemulsificación determina una mayor reducción de la extensión de sinequias anteriores periféricas, pero no añade eficacia hipotensora ocular de facoemulsificación. Además, se incrementa el riesgo de complicaciones después de la cirugía
Los reportes respecto al uso de implantes de drenaje y cirugías como esclerectomia profunda no penetrante y viscocanalostomia son escasas y con limitaciones que no permiten emitir recomendación respecto a su uso en pacientes con glaucoma primario de ángulo cerrado.
Los documentos coinciden en que el seguimiento de pacientes con trabeculectomía es con visitas al día siguiente, a la semana, 2 semanas, 4 semanas, 3 meses y cada 3 meses por un año. Posteriormente de acuerdo a criterio del médico tratante.
En
cuanto a los criterios de vigilancia se deben especificar:
agudeza visual, presión intraocular, características de la burbuja (bula), grado de catarata cuando tiene cristalino (Clasificación LOCS) y posibles complicaciones inmediatas y a largo plazo
Los objetivos preoperatorios del paciente son de suma importancia en la planificación de la cirugía de glaucoma. Es importante que el paciente esté bien informado acerca de la intención de la cirugía, con especial énfasis en el hecho de que la cirugía se hace en un intento de preservar la función visual y no para mejorar la visión. El éxito sólo puede lograrse cuando el resultado quirúrgico deseado está en alineación con expectativas realistas del paciente
Los procedimientos quirúrgicos están orientados a alcanzar niveles de presión intraocular normales; es importante especificar que los procedimientos deberán ser decididos por el médico tratante considerando experiencia, habilidades y recursos materiales disponibles en la unidad hospitalaria; debido a que el tratamiento de estos pacientes es de por vida, serán necesarios múltiples procedimientos quirúrgicos donde es primordial conservar conjuntiva sana, por lo que se recomienda tomar esto en consideracion a la hora de decidir realizar cualquier cirugia.
Tras iridotomía, los pacientes con un ángulo abierto residual o una combinación de ángulo abierto y sinequias anteriores periféricas con o sin neuropatía óptica glaucomatosa; se deben seguir al menos anualmente, con especial atención a repetir gonioscopía para determinar cambios, tales como aumento de la extensión de las sinequias o desarrollo de cierre angular secundario, progresión de catarata o aumento de espesor del cristalino.
También deben ser informados acerca de los síntomas de la crisis aguda de ángulo cerrado e instruidos para notificar a su oftalmólogo de inmediato si se presentan síntomas.
La
evidencia apoya realizar gonioscopia:
Cuando existe aumento inexplicable de la
presión intraocular, sospecha de ángulo cerrado y / o después de iridotomía.
Tres a seis veces al año a pacientes con
ángulo cerrado pacientes con ángulos estrechos que son potencialmente ocluibles
El
medico deberá documentar la evolución del paciente mediante estudios de función
y estructura que tenga disponibles en su unidad hospitalaria.
Después de la iridotomía, los pacientes pueden tener ángulo abierto residual o una combinación de sectores abiertos con zonas cerradas por sinequias anteriores periféricas con o sin neuropatía óptica glaucomatosa; estos pacientes se deben ser evaluados al menos anualmente, con especial atención a repetir gonioscopía para determinar cambios, tales como aumento en la extensión de las sinequias o cierre angular secundario a la progresión de catarata, los intervalos de seguimiento posteriores dependen de los hallazgos clínicos y el juicio del oftalmólogo tratante.
El ojo contralateral debe recibir una iridotomía profiláctica con láser a la brevedad si el ángulo de la cámara es anatómicamente estrecho.
Los pacientes con ángulo cerrado primario o sospecha de ángulo cerrado primario, que han sido sometidos iridotomía con éxito requieren un seguimiento de toda la vida. El monitoreo debe incluir la medición de presión intraocular y campos visuales; así como, la evaluación de la cabeza del nervio óptico y la profundidad de la cámara anterior con gonioscopía
Todos
los pacientes sometidos a cirugía deberán tener seguimiento con evaluación de
elementos específicos.
Los
cuidados postoperatorios y el seguimiento del paciente sometido a cirugía
incluye:
- La evaluación de la permeabilidad de la iridotomía
- La medición de la presión intraocular
- Gonioscopía con compresión / sangría para evaluar el alcance de las sinequias anteriores periféricas, si no se realizó inmediatamente después de la iridotomía
- Dilatación de la pupila para disminuir el riesgo de formación de sinequias posteriores
- Examen del nervio óptico
Cada ojo del paciente debe ser clasificado como normal, sospechoso, daño temprano, moderado o glaucoma avanzado basado en las características del nervio óptico y/o examen de campos visuales (Ver anexo 6.7.8).
Establecer límite superior del rango inicial de la presión meta para cada ojo en la primera visita y luego volver a evaluar en cada visita, basado en la estabilidad / cambio en la estructura y la función del nervio óptico (es decir, el examen de la cabeza del nervio óptico con o sin información adicional de imágenes, así como los campos visuales (Ver anexo 6.7.9 )
En cada
visita de seguimiento, el médico oftalmólogo debe considerar el evaluar:
- Historia ocular
- Historia sistémica
- Problemas locales o sistémicos con los
- medicamentos
- Impacto en la función visual
- Frecuencia y uso apropiado de los medicamentos
- Agudeza visual en ambos ojos
- Biomicroscopía con lámpara de hendidura
- Gonioscopia
- Presión intraocular
- Ajusta la presión meta de acuerdo a hallazgos clínicos
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