DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE RETINOPATIA DIABETICA

La retinopatía diabética (RD) es una complicación crónica y especifica de la diabetes mellitus y tiene una prevalencia del 43.6% a nivel internacional; el estudio más extenso realizado en población mexicana encontró una prevalencia del 31.5%.

Es la causa más frecuente de ceguera entre la población en edad productiva a nivel mundial. Las formas de retinopatía que amenazan la visión son el edema macular clínicamente significativo (EMCS) y la retinopatía diabética proliferativa (RDP); ambas pueden tratarse eficazmente mediante fotocoagulación en etapas tempranas, lo cual reduce la incidencia de pérdida visual en un 50% o más.

Con relación a la edad se encontró que el grupo más afectado fue de 50 a 59 años y en cuanto al tiempo de evolución los más afectados se ubican entre uno y 5 años de evolución y representan 40.5%, seguidos por aquellos de más de 15 años con 26.2%

Esta complicación es cada vez más frecuente y predomina en pacientes cada vez más jóvenes; esto trae como consecuencia incremento en los casos de pensión por invalidez, lo que incrementa la carga económica.

La RD es una enfermedad crónica progresiva, que se asocia a hiperglucemia prolongada, es considerada la principal causa de discapacidad visual en los adultos en edad laboral. Aunque se han demostrado defectos en la función neurosensorial antes de la aparición de lesiones vasculares, las manifestaciones más comunes en etapas tempranas incluyen formación de microaneurismas y hemorragias intrarretinianas, daño microvascular que conduce a no perfusión en los capilares retinianos, exudados algodonosos, alteraciones venosas e incremento de las anormalidades microvasculares intrarretinianas.

Durante esta etapa, el aumento de vasopermeabilidad puede resultar en engrosamiento retiniano (edema) o exudados que pueden llevar a pérdida de la agudeza visual central. La fase proliferativa, conduce a cierre de arteriolas y vénulas con proliferación secundaria de neovasos (NV) en el disco óptico, retina, iris y en el ángulo camerular, en la retina estos NV generan tracción y desprendimiento traccional de retina.

El examen inicial de un paciente con diabetes mellitus, incluye todas las características de la atención médica completa, en especial aspectos relevantes para la RD como: Duración de la diabetes, control glucémico y antecedentes personales patológicos.

El examen oftalmológico debe incluir agudeza visual, biomicroscopia con lámpara de hendidura, presión intraocular, gonisocopía y examen de fondo de ojo con revisión de vítreo y retina periférica

Historia clínica que incluya:

Duración de la diabetes
Control de la glicemia
Antecedentes patológicos
Exploración oftalmológica que contenga:
Mejor agudeza visual corregida
Presión intraocular
Biomicroscopia
Gonioscopía
Examen de fondo de ojo bajo midriasis medicamentosa que incluya descripción de vítreo y retina en polo posterior, ecuador y periferia.
Con oftalmoscopia indirecta y/o bajo biomicroscopia con lámpara de hendidura

Se recomienda que las personas con retinopatía diabética no proliferativa tengan examen regular de fondo de ojo bajo biomicroscopia en lámpara de hendidura, para buscar características de isquemia retiniana constantemente (ver cuadro de seguimiento, anexo 5.3.5)

El diagnóstico de RD debe clasificar los dos ojos por separado estableciendo su categoría y gravedad, presencia/ausencia de EMCS, ya que cada ojo puede tener características y consecuentemente riesgos de progresión diferente.

No está indicado realizar OCT, como examen de detección de retinopatía en población diabética.

No está indicado realizar FAR, como examen de rutina en población diabética .

La ultrasonografía es útil para evaluar el estado de la retina en presencia de hemorragia vítrea o cualquier otra opacidad

En pacientes con hemorragia vítrea o cualquier otra opacidad es recomendable realizar ultrasonografía para conocer el estado de la retina.

Tratamiento láser en retinopatía diabética no proliferativa.

El tratamiento de laser: Panfotocoagulación (PFC), focal o en rejilla, no es recomendable para pacientes normales o con retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) leve o moderada.

En pacientes con RDNP leve y moderada no se debe aplicar tratamiento, solo deben ser monitoreados anualmente y mantener un buen control de la diabetes.

Los pacientes con RDNP leve o moderada no son candidatos a recibir tratamiento con láser en ninguno de sus esquemas

Para RDNP moderada se deben medir riesgos y beneficios de tratamiento con láser sobre la visión.

El tratamiento láser focal o en rejilla algunas veces es recomendado para pacientes con RDNP moderada y EMCS .

En pacientes con RDNP moderada y EMCS, algunas veces se recomienda aplicación de láser focal o en rejilla.

En pacientes con RDNP severa se debe considerar la PFC temprana, especialmente cuando:

tienen mal control metabólico no cumplen las revisiones de retina de forma habitual

cursa con catarata que puede limitar la aplicación de láser en un futuro próximo

presenta isquemia generalizada existe embarazo.

Es apropiado aplicar PFC retiniana, en pacientes diabéticos tipo 2 con RDNP severa.

En pacientes con RDNP severa y EMCS, algunas veces se recomienda aplicación de láser focal o en rejilla.

Tratamiento láser en retinopatía diabética proliferativa

En pacientes con RDP se debe considerar PFC con sesiones de 300-500 impactos (si existe tracción hacer sesiones de 200-300 impactos) iniciando por cuadrantes inferiores.

El tratamiento con láser puede llevarse a cabo en una sola sesión o en múltiples sesiones. En la misma sesión de tratan ambos ojos, mácula y periferia. Se debe tener precaución al tratar el área macular cuando hay exudados situados junto a la fóvea para evitar que la función foveal se afecte, bajo estas circunstancias el tratamiento debe ser fraccionado y alcanzar la periferia extrema.

En pacientes con RDP sin características de alto riesgo algunas veces está recomendada la aplicación de PFC retiniana.

En pacientes con RDP sin características de alto riesgo y EMCS está recomendada la aplicación de láser focal o en rejilla.

El ETDRS y DRS concluyeron que el tratamiento temprano con láser evita la progresión de la RDP de alto riesgo (que tiene mayor riesgo de ceguera )

Las técnicas para aplicación de láser disponibles durante los estudios de ETDRS y DRS permitieron recomendar la aplicación de tratamiento en RDP de alto riesgo, con las técnicas actuales es posible iniciar el tratamiento antes de que inicie la proliferación vascular

La PFC está recomendada en pacientes con RDP de alto riesgo, independientemente de la presencia de edema.

Para RDP de alto riesgo, realice PFC tan pronto como sea posible.

La RDP de alto riesgo debe ser tratada con PFC retiniana para reducir el riesgo de pérdida visual severa.

Pacientes con RDP de alto riesgo deben ser sometidos a tratamiento con PFC a la brevedad posible.

En pacientes con RDP de alto riesgo y edema macular diabético algunas veces está recomendado aplicar láser focal o en rejilla.

En pacientes con NV en el iris y medios claros se debe aplicar PFC retiniana completa inmediata para inducir la regresión. La regresión se caracteriza por cierre de la punta de los NV, o sustitución por fibrosis. Se considera que la destrucción de la retina periférica no es necesaria para el éxito del control de la vaso proliferación y en casos avanzados los NV pueden persistir a pesar del tratamiento completo de láser.

Inhibidor del factor de crecimiento vascular endotelial.

El tratamiento con anti-VEGF está considerado para pacientes con RDP de alto riesgo sin edema macular diabético.

El tratamiento con anti-VEGF no está recomendado en pacientes con:

RDNP moderada o severa
RDP sin alto riesgo

Para conocer las indicaciones de aplicación de anti-VEGF en casos de retinopatía diabética con edema macular diabético vea guía correspondiente.

CIRUGIA

Considere vitrectomía dentro de 3 meses para los pacientes con DM tipo 1 y hemorragia vítrea severa en los ojos que se sospecha que tienen RDP severa.

Ojos que demuestran evidencia de hemorragia vítrea,tracción vitreomacular y edema macular deben ser considerados para vitrectomía .

Considerar vitrectomía temprana para los ojos conRDP, que no responde a PFC retiniana agresiva y extensa .

Considerar la vitrectomía para aliviar la tracción de la retina sobre área macular o periferia

La vitrectomía está indicada en pacientes que a pesar de PFC retiniana presentan: