DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATOGENO

 

El desprendimiento de retina (DR) afecta una de cada 10.000 personas por año. Se trata de un problema visual grave que puede ocurrir a cualquier edad, aunque normalmente suele darse en individuos de edad media o en personas de la tercera edad.

 

Suele ser más frecuente en personas que son miopes o en aquellos que han tenido anteriormente algún trastorno en retina o traumas oculares.

También corresponde a una de las complicaciones de la cirugía de cataratas. El tratamiento debe ser inmediato para evitar el deterioro o pérdida irreversible de la visión. El pronóstico con tratamiento quirúrgico es bueno si el desprendimiento no incluye a la mácula.

 

El abordaje del DR regmatógeno no traumático en una GPC está justificado debido a que la población joven puede verse afectada y repercutir de forma importante en el costo de la enfermedad cuando la visión se pierde por un mal diagnóstico y/o tratamiento. En los últimos años, ha habido numerosos intentos alrededor del mundo por cuantificar los costos asociados con el deterioro de la visión.

El DR es en la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario, que produce una rápida pérdida de la agudeza visual (AV) sin presencia de dolor

 

El DR permite la acumulación de líquido subretiniano en el espacio entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentado de la retina. El término regmatógeno se deriva de la palabra griega rehgma la cual refiere a una pérdida de continuidad de la retina o ruptura.

La miopía es considerada un factor de riesgo de acuerdo a su magnitud para el desarrollo de DR. De –1 y –3 dioptrías tiene 4 veces más riesgo de DR regmatógeno en comparación con un ojo no miope; si el error refractivo supera las 3 dioptrías, el riesgo se incrementó diez veces. 

 

El antecedente de cirugía ocular incluyendo cirugía de catarata o lente intraocular incrementa el riesgo para desarrollar DR 6 a 7 veces comparado con el ojo fáquico. El riesgo es mayor dependiendo de la técnica quirúrgica usada.

 

Otros factores de riesgo son:

•  Historia familiar de DR
•  Retinopatía diabética
•  Vítreo retinopatía hereditaria
•  Enfermedad congénita ocular
•  Prematurez

 

Lesiones precursoras o predisponentes con riesgo de DR:

•  Degeneración en empalizada
•  Diálisis retinal: El riesgo de progresar a DR es de 20%.
•  Desprendimiento del vítreo posterior (DVP) sintomático
•  Agujero retinal: tiene 7% de riesgo de progresar a DR.
•  Desgarro de opérculo retinal.
•  Roturas en herradura sintomáticas.

 

Los pacientes con historia de DR no traumático en un ojo tienen un incremento de 5 a 10% en el riesgo de presentar DR el ojo contralateral, especialmente si el ojo es afaco o pseudofáquico.

 

En población con factores de riesgo se recomienda individualizar los signos y síntomas sugestivos de DVP, ruptura retiniana, hemorragia vítrea o DR regmatógeno

Durante la evaluación oftalmológica es de vital importancia buscar antecedentes familiares de DR, antecedentes personales de DR en el ojo contralateral, miopía, cirugía ocular, lesiones degenerativas o predisponentes en la retina así como degeneración vítrea.

El examen ocular incluye la evaluación del vítreo y retina por medio de oftalmoscopia indirecta con indentación escleral o lente de Goldman, documentando las lesiones desde hemorragia, desprendimiento y células pigmentarias.

 

No hay síntomas que puedan distinguir el DVP con desgarro de retina asociado o sin el; por lo tanto, es necesario el examen periférico de la retina. El método preferido para evaluar la patología vitreoretiniana periférica es con oftalmoscopia indirecta, con la depresión escleral. 

 

Pueden presentarse síntomas de DVP manifestadas por en la mayoría de los casos con fotopsias y miodesopsias, como alteraciones del campo visual. La evolución aguda puede detenerse o progresar hacia el polo posterior del ojo con alto riesgo de alcanzar la mácula y presentar baja visual importante.

 

Con el paciente bajo midriasis medicamentos buscar en forma intencionada desgarros periféricos, opérculos, lesiones en empalizada, DVP, sinéresis vítrea, células pigmentadas con la lámpara de hendidura y lente de Goldman. Si se cuenta con oftalmoscopio indirecto la indentación escleral permite localizar lesiones ubicadas en la periferia.

 

Durante el interrogatorio de pacientes con factores de riesgo en importante realizar vigilancia de signos y síntomas de tracción vítrea retiniana: miodesopsias, fotopsias y disminución de AV con escotoma. Ver anexo 6.3.1. al 6.3.4.

Cuando no es posible evaluar la retina la ultrasonografía B Scan puede establecer la presencia de desgarros, DR y otras causas de hemorragia vítrea.

 

Cuando existen medios opacos que no permiten la evaluación de la retina es recomendable realizar ultrasonografía para determinar la presencia de DR, número y localización de los desgarros

TRATAMIENTO PROFILACTICO

El paciente que acude por signos y síntomas de tracción vítrea retiniana: como miodesopsias y/o fotopsias en el que se encuentra desgarro en herradura durante su exploración es conveniente realizar tratamiento con fotocoagulación láser de la lesión y mantener en vigilancia.

 

Se recomienda realizar aplicación de fotocoagulación láser en pacientes sintomáticos con hallazgo de desgarro en herradura.

 

El tratamiento con fotocoagulación láser para lesiones retinianas diferentes al desgarro en herradura sintomático no ha demostrado ser de utilidad. Ver anexo 6.3.5.

 

Aun cuando no hay evidencia suficiente en la literatura mundial para emitir una recomendación de uso rutinario de la fotocoagulación con láser como tratamiento profiláctico del DR. Existe una tendencia general a utilizarla. Las recomendaciones actuales para el tratamiento, están basadas en una opinión especializada consensuada y están en contradicción con la mejor evidencia disponible. Ver anexo 6.3.5.

 

El tratamiento profiláctico de desgarros y áreas de degeneración retiniana con micro agujeros son tratadas con fotocoagulación láser, aplicando tres anillos continuos que rodean la lesión.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se recomienda tratamiento quirúrgico durante los primeros 10 días de desprendida el área macular.

Al paciente con respeto de la visión central y macula aplicada deberá ofrecérsele tratamiento antes de que se desprenda el área macular igualmente debe contar con evaluación sistémica previa.

 

La retinopexia neumática es una alternativa en el tratamiento del DR regmatógeno no complicado en casos seleccionados como en desgarros únicos superiores.

 

El cerclaje escleral realizado con implante o exoplante es igualmente efectivo para tratar el DR regmatógeno y con la diferencia de reducción de tiempo quirúrgico al utilizar exoplante

 

Todas las técnicas quirúrgicas han demostrado ser útiles en el manejo del DR regmatógeno no complicado. Sin embargo parece existir más beneficio en ojos fáquicos tratados con cerclaje escleral y en ojos pseudofáquicos tratados mediante vitretomía. La retinopexia neumática queda reservada para casos seleccionados con desgarros únicos superiores.

 

Para determinar qué técnica quirúrgica elegir, hay una gran variedad de datos a considerar: características clínicas como ubicación y tamaño de los desgarros, opacidad o claridad de los medios y presencia de VRP entre otros. Además de la experiencia del cirujano.

Cada caso debe ser evaluado por separado considerando características clínicas, factores de riesgo para recidiva, experiencia y habilidad del cirujano, y ventajas y desventajas de la técnica quirúrgica a utilizar.

Es de suma importancia que el médico de primer contacto detecte los signos y síntomas que el paciente refiera para realizar su canalización a oftalmología en el segundo nivel para diagnóstico de certeza y tratamiento oportuno.

 

El medico de primer nivel deberá realizar envío urgente de pacientes que acuden con baja visual súbita, o fotopsias y miodesopsias de menos de una semana de aparición brusca con rápida evolución.

 

El medico de primer nivel deberá realizar envío ordinario de paciente que refiere cursan con fotopsias o miodesopsias de mas de un mes de evolución.

Los pacientes sin hallazgos en el examen inicial deben ser evaluados de acuerdo a las recomendaciones emitidas en la guía clínica Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation 2005.

 

Todos los pacientes con factores de riesgo deben mantener seguimiento con el oftalmólogo y acudir a valoración inmediata cuando aparezcan fotopsias, nuevas miodesopsias, perdida de campo visual periférico o disminución de la AV Ver anexo 6.3.6.

 

El médico de primer nivel deberá detectar los factores de riesgo, enviar a evaluación oftalmológica anual e informar al paciente sobre la importancia de realizar una detección temprana en caso de presentar DR para recibir un tratamiento temprano y mejorar su pronóstico visual.