GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO

Quigley y colegas publicaron un análisis sobre prevalencia de glaucoma, el documento especifica que en el año 2006: sesenta millones de personas se encuentran afectadas por la neuropatía óptica glaucomatosa y tres cuartas partes de estas personas tienen glaucoma de ángulo abierto.

Las mujeres son más afectadas que los hombres (55% de glaucoma de ángulo abierto, el 70% del glaucoma de ángulo cerrado, y el 59% de todos los tipos de glaucoma).

El riesgo de la discapacidad visual por glaucoma es la pregunta más importante para un paciente recién diagnosticado. Es bien sabido que el glaucoma de ángulo abierto es una de las principales causas de ceguera; Sin embargo, este riesgo puede ser menor en un paciente de raza blanca.

La duración media de la enfermedad se ha estimado en aproximadamente 13 años en pacientes de raza blanca, y la edad promedio fue de 87 años con un rango de 50-103.

Aquellos que terminaron con ceguera bilateral por glaucoma lo hicieron a una edad promedio de 86 años (rango 66 a 98). La estimación de ceguera de un ojo a causa de glaucoma es de 33% a los 10 años y de 73% a los 20 años, para el caso de ceguera bilateral es de 8% a los 10 años y de 42% a los 20 años

El glaucoma es definido como una neuropatía óptica caracterizada por cambios estructurales específicos de la papila, además de déficit funcional detectado por examen automatizado de campos visuales. El incremento de presión intraocular es el factor de riesgo más importante, pero no define la característica principal de la enfermedad. La relación copa-disco vertical (VCDR) se puede utilizar como un índice de pérdida de tejido en el anillo neurorretiniano.

Se considera anormalidad del campo visual, cuando en el análisis de del grafico del campo 24-2 de Zeiss-Humphrey, hay un hemicampo de glaucoma fuera de límites normales o un grupo reproducible de 3 puntos, defecto de patrón nivel de 5% no fronterizo y distribución típica glaucomatosa.

Se recomienda la búsqueda intencionada de antecedentes familiares de glaucoma, diabetes, miopía, en especial a mujeres y su ascendencia.

La hipertensión arterial se considera un factor de riesgo para padecer glaucoma, el incremento de la presión intraocular es debido a sobreproducción de humor acuoso o alteración en el flujo de salida en la malla trabecular.

Además de descartar fluctuaciones en la presión arterial sistémica, se debe tomar en consideración el control de la misma para evitar variaciones inadvertidas en la toma de la presión intraocular.

En población mayor de 50 años interrogar sobre antecedentes de glaucoma particularmente en población con miopía, hipertensión, antecedente de migraña, diabetes, vasoespasmo periférico y uso de esteroides.

En estos momentos, la evidencia disponible sobre exámenes de detección es escasa, especialmente en el área de atención primaria lo que impide emitir conclusiones respecto a los programas de detección de glaucoma de ángulo abierto; la USPSTF es incapaz de determinar el balance entre riesgos y beneficios que ofrecen los programas de detección en población adulta asintomática

Se recomienda que la detección de la población considerada de alto riesgo debiera incluir medidas estructurales y funcionales de la enfermedad. La detección exclusiva mediante toma de presión intraocular debería evitarse, ya que tiene baja sensibilidad, baja especificidad y pobre valor predictivo para la detección de glaucoma

Dado que los programas de detección en población general no han demostrado claros beneficios, es importante enfocar los recursos en la población con factores de riesgo para diagnosticar oportunamente y limitar el riesgo de ceguera.

CUADRO CLINICO

Durante el interrogatorio se buscan antecedentes patológicos y/o uso de medicamentos oculares y sistémicos. Además, de revisar los registros previos sobre presión intraocular, nervio óptico y campos visuales automatizados cuando se disponga de ellos

En el paciente con sospecha de glaucoma la evaluación clínica incluye los siguientes elementos:

Antecedentes

Agudeza visual

Examen de segmento anterior y gonisocopía

Evaluación de fondo de ojo (papila y capa de fibras nerviosas)

La evidencia apoya firmemente la necesidad de un examen completo para diagnosticar con precisión todos los tipos de glaucoma. Esto incluye una historia

médica completa, examen ocular completo (incluyendo gonioscopía), evaluación funcional del ojo (campo visual) y medición de la presión intraocular

Durante el interrogatorio se investigan en forma dirigida los antecedentes oculares y sistémicos relacionados y el uso de medicamentos asociados con el desarrollo de glaucoma

A la exploración oftalmológica se realiza evaluación de agudeza visual y examen microscópico completo.

El registro de presión intraocular es un requisito indispensable en el expediente clínico del paciente susceptible de glaucoma. Cifras de presión intraocular sin tratamiento >21 mm Hg con ausencia de causa secundaria y tomada preferentemente con tonómetro de Goldmann son indicativas de glaucoma

El diagnóstico de glaucoma requiere de evaluación cuidadosa del ángulo para excluir causas secundarias de elevación de la presión intraocular, como ángulo

cerrado, receso angular patológico, dispersión de pigmento, sinequias anteriores periféricas, neovascularización del ángulo y células inflamatorias

La biomicroscopia de segmento anterior puede proporcionar evidencia de hallazgos anatómicos en especial del ángulo, profundidad de la cámara anterior y de la periferia, patología corneal, defectos de transiluminación del iris y neovascularizaciones

La evaluación del segmento anterior debe especificar las características del ángulo camerular observado a través de gonisocopía, especificando:

Grado de apertura del ángulo camerular

(clasificación clínica) Anormalidades estructurales

El examen pupilar puede aportar información que contribuye a establecer el diagnóstico de glaucoma.

Durante esta evaluación es necesario establecer la reactividad pupilar y especificar cuándo se encuentre presente el defecto pupilar aferente.

La pupila, su reactividad y reflejos deberán ser evaluados y documentados en el expediente clínico.

Dentro de los criterios para el diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto es necesario realizar evaluación de la cabeza del nervio óptico. Se debe poner especial atención en la exploración de:

1. Anillo neuroretiniano con pérdida de la relación ISNT (Inferior, Superior, Nasal, Temporal)

2. Excavación de la papila siendo mayor el eje vertical

Monitoreo en población mayor de 70 años de edad, con PIO >21 mmHg, proporción grande y / o asimetría-excavación-nervio (en comparación con el tamaño del nervio), hemorragia del nervio y espesor corneal central delgado.

Búsqueda intencionada de hemorragias en astilla en el nervio óptico, localizadas o difusas en la capa de fibras nerviosas y atrofia peripapilar en zonas alfa y beta.

Medición del espesor corneal central de preferencia con medios ultrasónicos (paquimetría). La variación del espesor puede subestimar o sobreestimar el verdadero valor de la presión intraocular en un individuo.

METODOS DIAGNOSTICOS

La campimetría automatizada es la técnica preferida para la evaluación del umbral del campo visual, siendo el central 30-2 y 24-2 los aceptados para diagnóstico de glaucoma. Debe realizarse blanco-blanco inicialmente y en caso de considerar necesario evaluar azul-amarillo

Cuando los pacientes no pueden realizar la campimetría automatizada de manera confiable o si no está disponible, una alternativa aceptable es una prueba manual estática y cinética.

La evidencia apoya realizar campimetría automatizada en múltiples ocasiones al momento del diagnóstico, con el fin de establecer una línea basal confiable. Una evaluación de tasa de probable progresión requerirá de dos a tres pruebas por año

durante los dos primeros años.

Para aquellos con enfermedad avanzada es necesario considerar un estímulo tamaño V en lugar del estímulo tamaño III o una estrategia perimétrica que se centre más sobre el área remanente de campo visual. Se pueden utilizar patrones de punto de prueba que cubren sólo 10° centrales en los ojos que sólo tienen visión en túnel.

Los defectos de campo visual pueden aparecer claramente glaucomatosos y coincidir con la imagen clínica, en estos casos no es necesaria la confirmación diagnóstica, en caso de defectos sutiles es necesaria una prueba confirmatoria.

Cuando el examen de campo visual es basado en la campimetría automatizada con tecnología de onda corta y doble frecuencia, detecta defectos tempranos, por lo que esta estrategia es útil para detección y no para el seguimiento.

El defecto visual campo visual: dependerán de la etapa de la enfermedad

Campo normal (etapa pre-perimétrica)

Escotoma de Bjërrum

Escotoma paracentral profundo

Escalones nasales

Depresiones concéntricas

Defectos altitudinales .

El aspecto del nervio óptico debe ser documentado .

La fotografía estereoscópica de color es un método aceptado para documentar la apariencia de la papila.

En ausencia de esta tecnología, una fotografía no estereoscópica o un dibujo de la cabeza del nervio óptico deben ser registrados.

La medición del espesor corneal central ayuda a compensar las lecturas de la presión intraocular y permite determinar la presión real del ojo a tratar

La papila glaucomatosa presenta características específicas de curva de daño por determinados cuadrantes y meridianos específicos. La exactitud entre estos parámetros en orden descendente, fue en promedio en los siguientes cuadrantes: inferior, superior, meridianos de las 7,6,11,12,1,5, nasal, temporal, 2,1,10,8,9,4 y 3respectivamente, determinando a su vez daño en la capa de fibras nerviosas

Es importante considerar hallazgos anatómicos normales en la papila; tales como variantes en el tamaño y forma (macro papilas, micro papilas, apreciación en a excavación)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El objetivo del tratamiento del glaucoma es mantener la presión intraocular en niveles meta, para reducir el riesgo de otras intervenciones y obtener el control de la presión intraocular.

Se debe estimar el límite superior al considerar la presión meta para proteger la visión, esta necesidad deberá ser evaluada en cada paciente por separado

Los análogos de prostaglandinas y los beta bloqueadores son los medicamentos más utilizados para reducir la presión intraocular en pacientes con glaucoma. Los análogos de prostaglandinas son considerados los más eficaces, cuando se considera el costo, efectos adversos, intolerancia o rechazo del paciente

Algunos pacientes con diagnóstico de glaucoma requieren de terapia médica múltiple, ya sea combinaciones fijas (2 o más ingredientes activos en una sola gota) o más de una preparación por separado. Se han identificado barreras que limitan el apego a la terapia hipotensora ocular: falta de comunicación médico-paciente, falta de motivación, limitaciones en la habilidad y destreza, nivel educativo y soledad, por parte del paciente.

Es importante ofrecer información clara y precisa del objetivo de la terapia, dar indicaciones de dosificación y cuidados de aplicación, así como motivar al paciente para lograr su interés y responsabilidad en la terapia.

La evidencia apoya firmemente el uso de análogo de prostaglandina tópico o beta-bloqueadores en el tratamiento inicial del glaucoma a menos que este contraindicado.

La evidencia apoya fuertemente inhibidores de la anhidrasa carbónica y agonistas alfa-2 adrenérgicos como medicamentos de segunda y tercera elección

Es preciso establecer el plan de tratamiento y la presión meta a alcanzar.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

No existe una clara superioridad de algún procedimiento que permita emitir recomendación.

Cirugía filtrante es eficaz en la reducción de la presión intraocular; por lo general se indica cuando la medicina o la terapia con láser es insuficiente para controlar la enfermedad y pueden considerarse en casos seleccionados como terapia inicial

Los pacientes que estén con terapia máxima y que no logren alcanzar la presión intraocular meta o que presenten intolerancia a los medicamentos son candidatos a tratamiento quirúrgico.

Son indicaciones de trabeculectomía:

1. Cuando la terapia médica o con láser ha fallado

2. Cuando otras formas de terapia no son adecuadas o no están disponibles

3. Cuando la presión meta no ha podido ser alcanzada con medicamentos tópicos o laser

4. Cuando existe un glaucoma avanzado con PIO elevadas y otras formas de tratamiento no permiten alcanzar el éxito terapéutico.

El seguimiento para el paciente pos-operado de trabeculectomía deberá incluir:

Evaluación postoperatoria 12 a 36 horas después de la cirugía y al menos una vez durante las primeras 1 a 2 semanas para evaluar la agudeza visual, presión intraocular, y el estado del segmento anterior.

En ausencia de complicaciones visitas adicionales por un período de 6 semanas para evaluar agudeza visual, presión intraocular, estado del segmento anterior y posterior.

En pacientes con complicaciones las visitas serán más frecuentes y requerirán cuidados específicos para el control de cámara anterior plana, falla de bula o inflamación persistente.

El uso de antimetabolitos no está considerado como una herramienta de primera línea; Sin embargo, es benéfico si el riesgo de falla es alto.

No obstante, está documentado que incrementa de forma importante el riesgo de complicaciones graves por lo que se deberá sopesar riesgos contra beneficios

Es conveniente considerar el beneficio de un implante valvular frente al uso de antimetabolitos y los riesgos que esto representa.

Durante la evaluación de cambios, la progresión aparente necesita ser confirmada en dos o más campimetrías y determinar el porcentaje de progresión

Los factores que determinan la frecuencia de las evaluaciones incluyen la gravedad del daño (leve, moderado, severo, con evaluaciones más frecuentes en la enfermedad más grave), la tasa de progresión, el grado en que la PIO meta es excedida y otros factores de riesgo de daño

Se recomienda la campimetría estándar automatizada como prueba en el diagnóstico y control del glaucoma y es lo indicado para el seguimiento de los pacientes con glaucoma.

Para considerar un esquema de seguimiento ver tabla en anexos.

El seguimiento en cada caso es diferente:

Daño leve: establecer presión intraocular meta 20-30% inferior a la basal
Daño moderado: establecer presión intraocular meta de 30-40% de la basal
Daño avanzado: establecer presión intraocular meta de 40% o más de reducción de la basal.

Documentación de la presión intraocular meta. Individualizar la reducción de la presión intraocular basal a la meta.

Mantener los campos visuales estables durante el curso de tratamiento y seguimiento.

En cada visita de seguimiento, el médico oftalmólogo debe considerar el evaluar:

Registro de medicamentos tópicos o sistémicos actuales
Efectos locales o sistémicos con los medicamentos
Impacto en la función visual
Frecuencia y uso apropiado de los medicamentos
Agudeza visual en ambos ojos
Biomicroscopía con lámpara de hendidura
Presión intraocular en cada ojo
Seguimiento del daño al nervio óptico.

Se debe buscar establecer una correlación entre los cambios funcionales y los cambios estructurales en los casos de sospecha de deterioro.

El estado del nervio óptico es esencial en el manejo del glaucoma, debe documentarse el estado inicial y su seguimiento con fotografía, cuantificación de la cabeza del nervio óptico y análisis de capa de fibras nerviosa.

Los portadores de glaucoma primario de ángulo abierto con las siguientes características son candidatos a evaluación clínica en tercer nivel de atención:

Con trabeculectomía previa fallida.

Con presión intraocular descontrolada, en terapia máxima tolerada y remanente visual no menor a cuenta dedos a 50 cm para valorar si es candidato a implante valvular, con o sin trabeculectomía previa sea fallida o no.

Que requieran cirugía combinada de catarata y glaucoma o retina/vítreo y glaucoma, en especial con ojo único con/sin trabeculectomía previa sea fallida o no.

Con deterioro campimetrico sostenido, progresivo y demostrado.

Todo paciente con glaucoma enviado a tercer nivel debe contar y portar para su atención con exámenes preoperatorios completos y vigentes así como campos visuales recientes (2 meses de antigüedad como máximo)

No amerita, ni se justifica el envío a tercer nivel de atención de:

Pacientes con sospecha de glaucoma o sin diagnóstico de glaucoma bien establecido y justificado.

Pacientes portadores de glaucoma controlado y estable.

Pacientes para iridotomía yag laser o iridotomía quirúrgica

Trabeculectomía de primera intención.

No contar con recursos o infraestructura (fluoresceína, medicamentos, tonómetro,

campimetría, laser, instrumental quirúrgico, lentes y/o lupas de exploración)

Ojo ciego doloroso para alcoholización de nervio óptico y/o evisceración.

Los pacientes que son candidatos a contrareferencia al segundo nivel de atención:

Posoperatorio mediato o tardío con presión intraocular y campos visuales estables

Glaucoma controlado y estable con medicamentos

Pacientes no candidatos a cirugía de glaucoma