VARICELA
Su distribución
mundial en las localidades tipo metropolitano, 90% de la población ha tenido
varicela antes de los 15 años de edad y, por lo menos 95%, en los comienzos de
la vida adulta.
Su tendencia es
estacional; en las zonas templadas la prevalencia de varicela es mayor en el
invierno y en los comienzos de la primavera.
El mecanismo de
transmisión es por contacto de gotitas de saliva o exudado vesicular con las
mucosas respiratoria, conjuntiva o con la piel. La tasa de ataque secundaria
entre hermanos susceptibles es de 70 a 90%.
La varicela es
una infección fundamentalmente infantil y más de 90% de los casos ocurren antes
de los 9 y 13 años: es rara en la población adulta en el mundo occidental,
aunque se han descrito casos en edades muy avanzadas.
La
susceptibilidad a la varicela de las personas que nunca tuvieron la enfermedad
es general: por lo común, es más grave en los adultos que en los niños. La
infección confiere inmunidad prolongada y rara vez hay segundos ataques, pero
es común la reinfección subclínica. Al parecer la infección vírica permanece
latente y puede reaparecer años después en forma de herpes zoster en una
proporción de adultos mayores y a veces en los niños.
La complicación
más frecuente es la infección secundaria cutánea por cocos gram positivos. La
neumonía varicelosa, rara en el niño, se presenta hasta en 20% de los adultos.
En los casos graves
la fiebre es alta, con tos hemoptoica, cianosis, taquipnea y afectación pleural que se manifiestan antes de la aparición del exantema hasta en 20% de los casos
La neumonía se presenta aproximadamente en 2.3 de cada 400 casos.
La afectación neurológica es una complicación sobre todo de la varicela infantil. El síndrome más frecuente es el encefalitico. Aparece de 3 a 8 días después del exantema. En los adultos puede ser mortal, se observa entre 0.1 y 0.2% de los casos.
El comportamiento de la varicela en nuestro país es cíclico, cada cuatro o cinco años se presentará un aumento en su incidencia.
La varicela es una entidad de origen viral caracterizada por fiebre y exantema cutáneo generalizado.
La varicela es
una enfermedad altamente infecto-contagiosa cuya única fuente de transmisión
son los seres humanos. Afecta por igual ambos sexos y no hay diferencias
raciales.
La varicela es producida por alguna de las 18 cepas de los virus de la varicela zoster (también conocido como herpes virus humano 3) que pertenecen a la familia herpesvirus, a la subfamilia alfaherpes y el género varicellovirus.
Caso probable
Cuando una
persona presenta cuadro clinico compatible con varicela, pero no hay:
- Antecedente de haber estado en contacto con una persona que se le haya diagnosticado varicela o herpes zoster por médico durante los 21 dias previos al inicio del cuadro clínico en personas inmunocompetentes o hasta 28 dias en personas inmunocomprometidos.
- Positividad a prueba diagnostica para varicela.
confirmado
Cuando una persona tiene cuadro clínico compatible con varicela y alguno de los siguientes criterios:
- Antecedente de haber estado en contacto con una persona que se le haya diagnosticado varicela o herpes zoster por médico durante los 21 días previos al inicio del cuadro clínico en personas inmunocompetentes o hasta 28 días en personas inmunocomprometidos.
- Antecedente de haber sido receptor de trasplante de paciente donador que hubiese tenido varicela en algún momento de su vida.
- Positividad a prueba diagnostica de varicela mediante prueba de Tzank. detección del virus de la varicela en cultivo viral, serología elevada de IgM e igG contra varicela, Reacción de Cadena Polimerasa o Anticuerpos Fluorescentes positivos contra Varicela.
La varicela es uno de los padecimientos más contagiosos. sobre todo durante las etapas tempranas de la erupción vesicular, diversos estudios señalan que la probabilidad de transmisión entre niños que asisten a la misma escuela o entre los miembros de una misma familia es superior a 90%.
Se considera
persona susceptible a aquella que:
- No tiene antecedente de varicela o herpes
- Tiene serología negativa contra varicela No tiene antecedente de vacunación contra varicela
Se considera
persona inmune a varicela a aquella que:
- Haya sido diagnósticado de varicela por mědico
- Tenga serologia positiva contra varicela Se le haya aislado varicela en alguna muestra de laboratorio
- Persona con esquema vacunal completo
En México
periódicamente se deberá ampliar y difundir la información epidemiológica de la
varicela para poder evaluar su comportamiento epidemiológico poder implementar
medidas sanitarias que prevengan y controlen la enfermedad.
Se considera que
un sujeto ha desarrollado inmunidad contra varicela cuando:
- Tiene esquema completo de vacunación contra varicela.
- Existe confirmación serológica de niveles de lGg
- Nacidos antes de 1980 (a excepción de trabajadores de la salud, mujeres embarazadas e inmunocomprometidos).
- Diagnóstico previo de varicela hecho por un médico
- Diagnóstico previo de Herpes Zoster hecho por un médico
EL agente etiológico de la varicela es el virus herpes 3 o también conocido como el virus la varicela zoster.
Los humanos son la única fuente de transmisión de la varicela.
La forma de
transmisión de la varicela es de persona a persona por contacto con liquido de
las vesiculas o con las secreciones respiratorias que contienen el virus. Se
ha documentado la transmisión por medio
de fomites. La transmisión transplacentaria puede ocurrir.
La infección por varicela deja inmunidad contra el virus de por vida.
El tiempo de exposición necesario para adquirir la varicela es :
- En niños susceptibles de 5 minutos a 1 hora con exposición cara a cara.
- En el personal de la salud es de más de 15 minutos de exposición cara a cara, o haber estado en la misma habitación del paciente por más de 60 minutos.
El periodo de
incubación de la varicela es de 10 a 21 dias
Una persona con
varicela es contagiosa dos días antes de la aparición del exantema hasta que
todas las lesiones se encuentran en fase de cicatriz y sin que aparezcan
lesiones nuevas por más de 24 horas, lo
cual se presenta aproximadamente de los 4 a los 7 dias posteriores al inicio
del exantema
De uno a dos dias
antes de la erupción hay un pródromo caracterizado por fiebre leve, cefalea y
malestar general. Los síntomas generales aparecen luego del comienzo de la
erupción cutánea incluyendo malestar general prurito y anorexia
Las reinfecciones
de la varicela recurrente pueden ser producidas por dos cepas diferentes de
virus de la varicela zoster.
Se consideran
caso confirmado de varicela infantil cuando:
- Existe el antecedente de haber estado en contacto con una persona que haya padecido varicela o herpes zoster en los últimos 15 días.
- Se presenta el cuadro clínico compatible con la varicela, caracterizado por la triada de cuadro febril agudo, con exantema maculopapulovesicular, de distribución centripeta, con lesiones cutáneas en diferentes estadios al mismo tiempo.
- Confirmación por laboratorio mediante: Detección del virus de la varicela en cultivo viral, serologia elevada de IgM e IgG contra varicela. Reacción de Cadena Polimerasa o Anticuerpos Fluorescentes positivos contra Varicela
Se considera caso probable de varicela infantil cuando:
- Hay cuadro clínico compatible con varicela, pero no hay antecedente de contacto con paciente con varicela o herpes zoster, ni existe confirmación por laboratorio.
- El diagnóstico de la varicela suele ser puramente clínico: aunque en algunos casos puede presentarse de una forma atípica, por lo que es necesario hacer estudios complementarios (particularmente en inmunocomprometidos).
El cuadro típico
de la varicela es: un cuadro prodrómico con mialgias, artralgias, fiebre, dolor
abdominal y escalofrios. 24 a 48 horas posteriores aparecen un enantema maculo-
papular que afecta mucosas, piel de la cara y el tronco, que posteriormente
esas lesiones se hacen vesículas pruriginosas de líquido seroso claro. Las
vesiculas posteriormente se rompen dejando ulceraciones que evolucionan a
costras y finalmente quedan lesiones hipo o hipercrómicas. En los siguientes
dias se presentan nuevos brotes de estas lesiones cutáneas con distribución
centripeta. Se presentan de 3 a 5 brotes de lesiones cutáneas en los siguientes
días produciendo que las lesiones se encuentren al mismo tiempo en diferente
estadio. Se ha visto que las lesiones maculo-papulo-vesiculares pueden
presentarse en palmas y plantas.
La infección
primaria produce varicela, que se manifiesta por un exantema vesicular
generalizado y pruriginoso que consta típicamente de 250 a 500 lesiones y con
fiebre baja y sintomas sistémicos leves.
Se recomienda
siempre interrogar a los familiares del paciente con probable varicela sobre
antecedentes de vacunación contra varicela, diagnósticos previos de varicela
del paciente, casos familiares que han presentado reinfecciones por varicela,
factores de riesgo de inmunosupresión (utilización de medicamentos
inmunosupresores, corticosteroides en pacientes con asma, rinitis alérgica,
dermatitis atópica), enfermedades hemato oncológicas, enfermedades de la
colágena (lupus, artritis reumatoide) inmunodeficiencias, (VIH, trasplantes),
cirrosis, desnutrición, prematurez, y exposición reciente con pacientes con
varicela, el sitio de inicio de aparición de las lesiones cutáneas, la
distribución posterior de las lesiones cutáneas, y la sintomatología agregada
tales como fiebre. prurito, mialgias, artralgias, etc.
El diagnóstico
diferencial de la varicela infantil no complicada se hará con escabiasis,
prurigo por insecto, urticaria, herpes simple, molusco contagioso, enfermedad
mano pie-boca (Coxackie A). escarlatina, erisipela, infección por parvovirus
B19, rickettsias, pénfigo.
Para establecer
el diagnóstico diferencial con las enfermedades previamente mencionadas se
tendrán en cuenta: antecedentes epidemiológicos, cuadro clínico, periodos
estacionales, brotes comunitarios y los datos encontrados a la exploración
fisica.
Los diagnósticos
diferenciales de la varicela son: herpes simple diseminado, herpes zoster
diseminado, folicutlitis generalizada, eccema herpético, papulosis
linfomatoide, pitiriasis liquenoide, impétigo ampolloso, cocksakie. echovirus,
síndrome de Stevens Johnson
La biometria
hemática mostrará leucocitosis o trombocitopenia.
Las células de
una vesícula con tinción de Giemsa muestran células gigantes multinucleadas que
contienen inclusiones eosinofilicas intranucleares indicando la presencia de un
herpesvirus (prueba de Tzanck).
Se deberán
realizar los estudios de laboratorio de confirmación de varicela a todos los
pacientes que sean hospitalizados o fallezcan por varicela complicada
En los casos de
brotes de varicela es recomendable que de 3 a 5 pacientes se les realicen
laboratorios de confirmación (independientemente del antecedente de
vacunación).
Se
recomiendarealizar el citodiagnóstico de Tzanck ya que es una herramienta
diagnóstica de fácil realización económica y útil en la detección y
diferenciación de ciertas enfermedades cutáneas, tales como: lesiones
herpéticas, leshmaniasis cutánea, pénfigo, candidiasis y el carcinoma
basocelular
En este estudio
el citodiagnóstico de Tzanck tuvo una sensibilidad del 84.7% y una
especificidad del 100% en la detección de herpesvirus. El citodiagnóstico de
Tzanck se encontró positivo en 100% de vesículas, en el 69.2% de las pústulas y
en el 59.7% de las costras.
infecciones
severas en sujetos inmunocomprometidos y neonatos Se recomienda el rápido
diagnóstico
Las infecciones
por herpes y varicela producen lesiones típicas que habitualmente pueden ser
diagnosticadas clínicamente. Cuando la presentación clínica no es clara, se
recomienda la biopsia para el correcto diagnóstico.
A todos los
pacientes hospitalizados por varicela complicada se les deberá de confirmar la
varicela mediante estudios serológicos, cuyas muestras serán manejadas de
acuerdo a las recomendaciones vigentes del CDC
La técnica de la
toma y transporte de muestras del virus de la varicela deberán estar apegados a
lineamientos del CDC
Se ha visto que
las complicaciones de la varicela dependen de la existencia de factores de
riesgo, de la cepa infectante de varicela, del antecedente de vacunación
previo.
Los factores de
riesgo para presentar varicela complicada son: desnutrición, SIDA,
inmunodeficiencias primarias y secundarias, enfermedades cutáneas (dermatitis
atópica). Enfermedades hemato-oncológicas, trasplantados, enfermedad pulmonar
crónica, prematurez, edad menor a un año, utilización crónica y reciente de
corticosteroides sistémicos, familiares expuestos a pacientes con varicela.
utilización crónica de salicilatos, mujeres embarazadas, prematuros, adultos
que no padecieron varicela infantil, ausencia de vacunación contra varicela.
La administración
de esteroides tópicos o sistémicos durante el periodo de incubación de la
varicela ha producido casos severos e incluso fatales. por lo anterior se recomienda
no utilizarlos ante la sospecha de varicela.
La varicela
complicada severa puede ser la primera manifestación de inmunosupresión en
pacientes sin ningún antecedente patológico, por lo que todo paciente que se
hospitalice debido a complicaciones por varicela se le deberá valorar su estado
inmunológico y descartar patologías inmunosupresoras.
Las
complicaciones por varicela se dividen en: cutáneas, neurológicas,
hematológicas, oculares, y viscerales.
Debido a que las
complicaciones sistémicas por varicela que tengan signos de compromiso vital
tienen una elevada mortalidad a corto plazo, dichos pacientes deberán ser
manejados en cubículos aislados de Terapia Intensiva Pediátrica
Las
complicaciones cutáneas son las complicaciones por varicela que se presentan
más frecuentemente en niños inmunocompetentes, por ello los médicos de primer
nivel de atención médica deberán de realizar un interrogatorio y una
exploración física adecuado que permitan una detección y referencia oportunas
al segundo nivel de atención médica. Así mismo siempre se deberá de educar a
los familiares sobre los signos de alarma de las complicaciones cutáneas. y
también se les deberá de indicar medidas preventivas tales como: el corte de
uñas, el baño diario, evitar el rascado cutáneo
Después de las complicaciones cutáneas, las complicaciones más frecuentes en niños inmunocompetentes son las complicaciones neurológicas. Por ello el médico de primer nivel de atención médica deberá de ser capaz de realizar un interrogatorio y una exploración física que permitan detectar y referir oportunamente dichas complicaciones. Con la finalidad de evitar la presentación del Síndrome de Reye se deberá de suspender y no prescribir el ácido acetilsalicilico en todo paciente que presente varicela infantil. El médico de primer nivel de atención siempre deberá de educar a los padres de familia del paciente con varicela infantil sobre los signos de alarma que permitan una detección y referencia oportuna a segundo nivel de atención médica.
Todo paciente con
antecedente de patología hematológica o con tratamiento anticoagulante, previo
a la infección por varicela, se deberá de vigilar estrechamente y manejarse en
segundo nivel de atención médica.
El ultrasonido
biomicroscopico puede ser muy útil en la valoración de las uveitis. A pesar de
que la visualización hacer el diagnóstico, la implementación del ultrasonido
biomicroscopico ayuda a confirmar el diagnóstico y a realizar modificaciones en
el tratamiento
Los pacientes con
varicela deben de ser cuidadosamente valorados, asegurándose siempre que no
exista afección ocular cuando el exantema afecta las regiones periorbitarias.
En los casos en los que los pacientes presenten exantema periorbitario, se
deberá de referir al paciente a valoración por médico especialista de inmediato
debido a que las lesiones oculares por varicela pueden producir ceguera.
Afortunadamente
las complicaciones oculares son las complicaciones más raras que produce la
varicela infantil. sin embargo cuando se presentan se requiere de forma urgente
su valoración y su manejo por un oftalmólogo. Por ello todo médico deberá de
realizar un interrogatorio y una exploración física que permitan una detección y
referencia oportuna del paciente. Siempre se deberá de educar a los padres de
familia del paciente sobre los signos de alarma oculares.
Se deberá de
realizar siempre un interrogatorio y una exploración física que permitan la
detección y la referencia oportuna a segundo nivel de atención médica Así mismo
se deberá de educar a los familiares de los pacientes sobre los signos de
alarma con los que se pueden detectar las complicaciones viscerales de la
varicela.
Las
complicaciones por varicela son más frecuentes en:
- Ancianos
- Hijos de madre con varicela en el periodo perinatal Inmunodeficiencias adquiridas o congénitas
- Pacientes con enfermedades crónicas renales, o pulmonares cutáneas, Niños con tratamiento crónico con salicilatos.
- Malnutridos
- Embarazadas
- La varicela en niños incrementa el riesgo de accidente vascular cerebral en los siguientes 6-12 meses subsecuentes a haber tenido varicela.
Se reportaron
casos de un caso de varicela complicada con rabdomiolisis y otro con isquemia
retiniana debida a vasculitis por varicela, por lo que se recomienda tener en
mente este tipo de complicaciones en cuadros de varicela complicada.
En los pacientes
inmunosuprimidos la varicela visceral tiene una alta tasa de mortalidad
(21-55%) por lo que se recomienda un diagnóstico temprano y tratamiento
oportuno.
El tratamiento no
farmacológico del prurito producido por la varicela se puede tratar con:
- Baño diario
- Compresas frias
- Baños con harina de avena oleosa
Las medidas
generales que el Consenso Mexicano del Tratamiento del Prurito recomienda:
- Evitar todo alimento que genere histamina tales como: huevo, condimentos, alcohol, trigo, pescados, mariscos, enlatados, cacahuates, nueces, almendras, piñones, avellanas, chocolates, cítricos y lácteos.
- No se recomienda la administración de zinc, piridoxina y vitamina E.
- Evitar la utilización de champúes y jabonescorporales perfumados.
- Evitar ropas sintéticas (nylon y poliéster), lana y ropa forrada
- Evitar utilizar vestimenta ajustada.
- Evitar los detergentes para la ropa ricos en enzimas,suavizantes y odorizantes Enjuagar la ropa con agua corriente dos veces para retirar por completo los detergentes.
- Realizar baños coloides que no excedan media hora.
- Al término de la realización de los baños coloides se recomienda utilizar un aceite suave.
- Utilizar correctamente emolientes que contengan pocos conservadores y ningún perfume. (Los emolientes más recomendados son petrolato, cold cream y aceite de almendras dulces).
Se deberá
administrar aciclovir por vía oral a los pacientes con varicela dentro de las
primeras 24 horas cuando
Haya tomado esteroides orales o inhalados (pacientes asmáticos) en las últimas 2 semanas.
Tenga enfermedad
cutánea crónica (etcema).
Tenga enfermedad
pulmonar crónica (fibrosis quistica).
Sea un
adolescente mayor de 13 años de edad (recomendación opcional para disminuir
complicaciones).
El manejo de
aciclovir oral se dará a inmunocompetentes y el aciclovir intravenoso a los
inmunosuprimidos
Debido a que el
aciclovir se elimina vía renal se deberá mantener un adecuado estado de
hidratación y se deberán hacer ajustes en pacientes con disfunción renal.
Las infecciones
producidas por cepas de varicela zoster resistentes al aciclovir deben ser
tratadas con fosfocarnet parenteral
En casos de sobreinfección
bacteriana se podrá aplicar pomada de mupirocina dos veces al día en las
lesiones cutáneas.
Se ha visto que
el interferón 2 alfa produce una aceleración en la curación de las lesiones
cutáneas, inhibición de la diseminación cutánea y visceral y disminución del
dolor. lo que deberá considerarse como
medicamentos de segunda elección en el tratamiento de pacientes con herpes
zoster
El tratamiento
del prurito consiste en tratar la enfermedad de base, medidas generales medidas
farmacológicas, medidas específicas y otras medidas. Para reducir el prurito
farmacológicamente se utilizan los antihistaminicos tipo H1, los cuales son
ebastina, hidroxicina, loratadina, cetirizina, norastemizol, desloratadina.
El tratamiento
médico del niño con varicela en su domicilio consiste en:
- Baño frío por 10 minutos para control del prurito. Aplicar loción de calamina en las lesiones cutáneas pruriginosas.
- No se deberá aplicar difenhidramina tópica porque puede producir efectos adversos. Se deberá indicar difenhidramina oral en caso de que el prurito sea severo o no deje dormir al paciente. Se deberá aconsejar que evite el rascarse las lesiones cutáneas
- Para el tratamiento de la fiebre mayor a 39°C se deberá administrar paracetamol. Se deberá evitar la administración de aspirina por el riesgo del síndrome de Reye.
- Tampoco deberá de administrar ibuprofeno debido a que se incrementa el riesgo de infecciones severas por estreptococo.
- Se recomendará dieta blanda y liquida en casos de lesiones bucales dolorosas. Se recomendará en los niños mayores de 4 años con lesiones bucales severas, la administración de antiácido liquido 4 veces al dia después de los alimentos
En los casos de
disuria se deberá de aplicar vaselina o lidocaina al 25%. 4 veces al dia.
La administración
de inmunoglobulina para varicela durante las 72 horas postexposición evita o
modifica la evolución de haya estado en contacto con caso de varicela, aunque
tenga historia de haber desarrollado la enfermedad previamente. Se ha descrito
efectividad de hasta 84% con la administración temprana de inmunoglobulina
hiperinmune en la profilaxis para varicela.
Los pacientes con
varicela deberán de acudir de inmediato a valoración médica al servicio de
urgencias cuando el paciente:
- Tenga alguna enfermedad crónica que produzca disminución en la inmunidad (por ejemplo quimioterapia, inmunocompromiso) y se deberá de valorar en ellos la administración de aciclovir Intravenoso.
- Tenga dificultad para despertar o esté confundido (por probable encefalitis o sindrome de Reye).
- Parezca muy enfermo o débil (por probable sepsis).
El paciente
deberá de ser llevado por su familiar responsable al servicio de urgencias
pediatria de una unidad de segundo o tercer nivel en caso de que presente algún
signo de alarma de varicela complicada.
Se recomienda que
cuando exista un paciente con herpes zoster de extensión limitada, se cubran
las lesiones cutáneas. No requiere medidas de aislamiento, debido a que las
concentraciones del virus de la varicela diseminadas por la vía aérea son muy
poco infecciosas
En el caso de los
pacientes susceptibles expuestos están indicadas las precauciones contra la
transmisión aérea y de contacto desde los 8 hasta los 21 días después comienzo
de la erupción en el paciente indice; en los pacientes que han recibido inmunoglobulina
especifica contra varicela estas precauciones deben mantenerse hasta 28 días
después de la exposición.
Toda enfermedad
exantemática, complicada o no debe ser reportada por escrito al servicio de
Medicina Preventiva de la Unidad médica que diagnosticó el caso, mismo que a su
vez deberá reportarlo a la Delegación Sanitaria correspondiente.
En cuanto el
personal que atiende a los niños detecte a uno con cuadro clinico de varicela,
deberá suspender al niño de la escuela o guarderia notificando a los padres y
solicitando que acuda a valoración médica de primer nivel de atención: El
médico del primer nivel confirmará el diagnóstico clinico de varicela, indicará
el tratamiento y los signos de alarma de las complicaciones, y dará constancia
de alta al familiar cuando el niño se encuentre con las siguientes
características: sin complicaciones por varicela y no exista aparición de
nuevos brotes de lesiones cutáneas por 24 horas posterior a que todas las
lesiones cutáneas se encuentren
El niño con varicela
deberá de permanecer en aislamiento relativo en su domicilio y bajo vigilancia
de los signos de alarma de complicaciones (fiebre alta y persistente,
alteración del estado de alerta, crisis convulsivas, presencia de lesiones
cutáneas en ojo, tos persistente con datos de dificultad respiratoria, rechazo
al alimento, sangrado activo de mucosas, secreción amarillenta en las lesiones
cutáneas, más de 50 lesiones cutáneas, alteraciones de la marcha. datos de
deshidratación) que los padres deberán reconocer oportunamente, y en caso de
presentarse deberán llevar de inmediato a su hijo al servicio de urgencias de
pediatria de un segundo o tercer nivel de atención.
Durante los
brotes de varicela en escuelas, a los niños de 1 a 4 años de edad, que tengan
una sola dosis de vacuna contra varicela, se recomienda que se les administre
la segunda dosis de vacuna contra
varicela siempre y cuando hayan pasado 3 meses de la primera dosis de la
vacuna. Con ello los niños que sean vacunados podrán reincorporarse de inmediato
a la escuela. En caso de que los padres no autoricen la administración de la
vacuna, los niños deberán ser suspendidos por 21 días.
Durante un brote
de varicela en la escuela, los niños que tengan alguna inmunodeficiencia o
estén recibiendo quimioterapia deberán ser suspendidos.
Los niños que
presenten herpes zoster podrán acudir a la escuela si las lesiones son
cubiertas adecuadamente. Sin embargo estos niños no podrán realizar deportes de
contacto o natación hasta por una semana a partir del inicio de las lesiones
cutáneas
Los niños que no
tengan esquema de vacunación completo deberán ser vacunados lo más pronto
posible. Las vacunas faltantes deberán administrase acorde a los esquemas de
actualización o ajustes de vacunas en niños y adolescentes
Los familiares deberán comunicar al personal de la escuela sobre signos de enfermedad de sus hijos.
Se deberá notificar a los padres sobre la exposición de su hijo a brotes de enfermedades infecciosas que se presenten en escuelas.
El médico escolar
deberá notificar el manejo de los niños enfermos tanto a los padres de familia
como a las maestras de la escuela, Así mismo deberá entregar un reporte escrito
a los padres de los niños enfermos de escuelas en el que se mencionan las
hallazgos que se encontraron.
Se deberá educar
a los niños que al estornudar:
- Se cubran con un papel y posteriormente lo depositen en la basura
- Tosa hacia el piso
- Se cubra con el codo o el hombro.
Con la finalidad
de prevenir que los alimentos se contaminen con virus y bacterias, los
cocineros escolares deberán recibir capacitación la selección, almacenamiento
preparación y transporte de alimentos El personal que se encuentre enfermo no
deberá preparar alimentos.
Los juguetes y
los platos de las escuelas deberán ser sanitizados
Las superficies,
los muebles y el equipo que no se encuentren en buen estado o se encuentren
contaminados con liquidos corporales no deberán ser usados hasta que hayan sido
reparados, limpiados y en caso necesario sanitizados
La limpieza con
esponjas no se recomienda debido a que retienen materiales orgánicos y
promueven el crecimiento bacteriano.
Los contenedores
de basura de los baños deberán mantenerse limpios, en buen estado, y la basura
deberá ser depositada en bolsas que cubran dichos contenedores. Los
contenedores deberán ser vaciados diariamente.
Diariamente los
trapeadores deberán ser lavados v sanitizados antes y después de su uso.
La ropa de cama
deberá ser usada sólo por un niño, y deberá ser lavada y sanitizada antes de
que otro nuevo niño la utilice.
El personal de
limpieza deberá ser capacitado para que sepa preparar adecuadamente las
soluciones de limpieza, utilice barreras de protección adecuadamente, trasporte
y deposite adecuadamente los materiales contaminados.
El personal
escolar durante el horario laboral no deberá portar joyeria, tener uñas largas
o artificiales, debido a que éstas interfieren con la efectividad del aseo de
manos.
En las escuelas
el lavado de manos se deberá realizar:
- Cuando se llegue a la escuela o cuando se mueva a Aronson 2013 un grupo de niños a otro grupo.
- Antes y después de comer, alimentar a niños,administrar medicamentos, y cuando se juegue con agua que sea usada por más de una persona,
- Después de ir al baño, cambiar pañales, trasportar liquidos corporales (moco, sangre, vómito), tomar alimentos no cocinados, tocar animales, jugar en cajas de arena, limpiar, tomar basura.
- Al término de la jornada laboral
El personal que
labora en una escuela deberá de:
- Ser sano antes de su ingreso laboral
- Estar vacunado contra: influenza, Hepatitis B, Tetanos, Difteria, Tosferina, Varicela (en caso de no tener el antecedente de haber padecido varicela). Sarampión y Rubeola.
- El personal que labora en las escuelas que se encuentre enfermo o presente datos de enfermedad Infecto contagiosa durante su jornada laboral deberá informar al supervisor inmediato para que le permita la suspensión de actividades y su retiro a su domicilio para su recuperación
- Diariamente al llegar los niños a la escuela, se les deberá realizar una valoración del estado de salud. Dicha valoración se realizará mediante la observación del niño, interrogando Aronson 2013 a los padres del niño y en ciertos casos interrogando al niño).
El personal que
labora en escuelas deberá ser capacitado para detectar en los niños:
- Cambios en el comportamiento o en la apariencia Presencia de exantemas y lesiones cutáneas pruriginosas.
- Signos de fiebre como enrojecimiento, escalosfríos, Manifestaciones de dolor.
- Vómito
- Diarrea
- Secreción ocular
El personal que
labora en escuelas deberá llamar al servicio de emergencias médicas y notificar
a los familiares, cuando un niño:
- Necesite valoración y tratamiento inmediato que no pueda esperar a que acudan los padres Presente fiebre en asociación con alteración en la apariencia, dificultad respiratoria, o una coloración anormal.
- Presente alteración en el estado de consciencia
- Dificultad para respirar o incapacidad para hablar Presencia de movimientos anormales de brazos y piernas.
- Después de un traumatismo craneoencefálico en que presente disminución del estado de alerta. confusion, dolor de cabeza, vómito, irritabilidad o dificultad al caminar
- Rigidez de nuca
- Deshidratación severa.
- Presencia súbita de un rash eritematoso o purpúrico.
- Sangre en las heces.
Cuando un niño se
encuentra enfermo pero no requiere una atención médica inmediata, la valoración
de la suspensión escolar se deberá basar en los siguientes criterios:
- Si la enfermedad incapacita al niño a desarrollar actividades escolares.
- Si requiere cuidados mayores a los que pueden ser proporcionados por el personal escolar sin que se comprometa la salud y la seguridad de otros niños.
- La posibilidad de contagio de una enfermedad a otros niños
Se suspenderán temporalmente de la escuela a los niños que presenten:
- Fiebre
- Alteración de la apariencia
- Alteración del comportamiento
- 2 episodios de vómito en las últimas 24 horas
- Diarrea
- Exantema con fiebre
- Impétigo hasta 24 horas después de haber iniciado tratamiento
- Varicela: hasta que todas las lesiones se encuentren en fase de costra
- Dolor abdominal persistente (de duración mayor de 2 horas), o dolor abdominal intermitente asociado a fiebre, deshidratación u otros síntomas.
El personal
escolar al suspender a un niño(a) deberá de:
- Solicitar al familiar del niño (a) que recoja al niño lo más pronto posible Notificarle a los padres los síntomas que presenta su hijo.
- Notificar al departamento de salud local en caso de enfermedades infecto-contagiosas de notificación obligatoria
- Registrar en el expediente: la fecha, la hora, los sintomas, las acciones realizadas, y la respuesta al tratamiento.
- Sanitizar los juguetes y otros objetos que el niño(a) enfermo se haya llevado a la boca.
El niño(a) que
sea suspendido para ser reincorporado a la escuela requerirá de una nota médica
que indique si el paciente requiere cuidados especiales o si el paciente es un
riesgo sanitario para los demás niños
Las mujeres
embarazadas deberán ser referidas al médico en las primeras 24 horas
posteriores a la exposición de un paciente con varicela.
El niño(a) con
varicela deberá reincorporarse a la escuela cuando todas las lesiones se
encuentren en fase de costra y el niño sea capaz de realizar sus actividades
escolares sin que comprometa la salud y la seguridad de otros niños del grupo.
Toda persona no
vacunada y que no haya padecido la enfermedad, que cohabite con un menor que
curse con Varicela debidamente diagnosticada, deberá acudir a la unidad
sanitaria regional a fin de recibir la vacuna en el término de las 72 horas
siguientes al diagnóstico
Con la finalidad
de evitar la automedicación sistémica y tópica, se recomienda que todos los
medicamentos que sean administrados a niños y adolescentes deberán haber sido
prescritos en receta médica por médico.
Es necesario usar
guantes si se va a estar en contacto con sangre, liquidos corporales,
secreciones, excreciones y objetos contaminados. También cuando se examinan
CDC, mucosas y piel lesionada. Se deben cambiar entre paciente y pacientes. El
uso de guantes no sustituye al lavado de manos
Cuando se hagan
procedimientos en los que se facilite la salpicadura de sangre, líquidos
corporales, secreciones o excreciones, se deben proteger las membranas mucosas
con el uso de mascarillas y anteojos.
Se debe usar una
bata para proteger la piel y la ropa durante procedimientos donde se facilite
la salpicadura de También se recomienda usar batas durante la atención de
paciente con patógenos para reducir la posibilidad de transmisión dentro del
hospital a otros pacientes. Antes de salir del cuarto es necesario quitarse la
bata y lavarse las manos.
La ropa de la
mesa de exploración así como bata y otro material usado durante la exploración
de un paciente con Varicela en fase exantemática (pápulas-vesiculas) deberá ser
de preferencia desechable en caso de ropa no desachable, deberá ser cambiada
antes de explorar a otro paciente. El equipo médico utilizado en la exploración
(estetoscopio, otoscopio, termómetros, cintas métricas etc.) deberá ser lavado
y en su caso esterilizado de acuerdo a las Norma Oficial Mexicana para el
manejo de Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos (RPBI).
En caso de
sospecha de varicela en periodo exantemático, el paciente deberá ser atendido
de inmediato antes que otros pacientes a fin de evitar otros contagios en salas
de espera.
Dado el costo que
implican las inasistencias laborales de los padres o tutores que deben cuidar a
un menor con Varicela, como el ausentismo escolar de los menores, es importante
incluir la vacuna contra el virus de la Varicela Zoster en la Cartilla Nacional
de Vacunación.
El esquema de vacunación contra varicela en niños mayores de 12-15 meses de edad: dos dosis de 0.5ml cada uno via subcutánea. La Academia Americana de Pediatria sugiere ACIP 2015 aplicar la vacuna contra varicela a los 12 meses de edad con un refuerzo de los 4 a los 6 años de edad. En casos de retraso vacunal se recomienda aplicar la segunda dosis 3 meses después de la primera.
La historia clinica es la herramienta más importante para determinar si el paciente tuvo una reacción anafiláctica previa y la etiologia de la misma.
La adecuada
preparación del personal y de recursos materiales la oportuna detección v el
adecuado tratamiento son las partes que integran el manejo exitoso de una reacción anafilactica.
Todo centro de
salud deberá tener un plan de acción escrito que describa el manejo de las
reacciones anafilácticas. El personal médico y administrativo deberá mantener
una continua capacitación del manejo de
la anafilaxis.
La inmunoterapia
solo deberá de ser administradas en centros de salud en donde se cuente con:
- Personal de la salud capacitado en el diagnóstico y tratamiento oportuno de las reacciones anafilacticas
- El material completo para tratar las reacciones anafilacticas
- Normas y protocolos que reduzcan el riesgo de las reacciones anafilacticas
- En los pacientes que se encuentran inestables o que no han respondido adecuadamente al manejo médico administrado en el consultorio, la adecuada reposición de líquidos con cristaloides o coloides y el rápido traslado del paciente al hospital son esenciales.
La vacuna
tetravalente (sarampion, rubéola, parotiditis y varicela) y la vacuna
monovalente contra varicela deberán ser trasportadas en envases sellados.
El diluyente de
la vacuna no puede colocarse en el contenedor de hielo seco.
No se recomienda
descongelar y congelar en refrigeradores tipo frigobar las vacunas contra
varicela.
Un monitoreo
cuidadoso de la temperatura del refrigerador será necesario para evitar la
congelación de las vacunas inactivadas.
El diluyente de
la vacuna tetravalente (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela) y de la
vacuna monovalente contra varicela deberá ser refrigerado o guardado a
temperatura ambiente de 20 a 25°C. No se debe congelar o exponer a temperaturas
congeladas
Para determinar
la vida útil de la vacuna tetravalente (sarampión, rubéola, parotiditis,
varicela) y de la vacuna monovalente contra varicela, se deberá verificar la
fecha de caducidad del frasco.
Reconstituya la
vacuna justo antes de usarse de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Use
solamente el diluyente suministrado para reconstituir la vacuna.
Deseche las
vacunas: tetravalente (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela) y la
monovalente contra varicela, si no han sido utilizadas dentro de los 30 minutos
después su reconstitución.
No congele la
vacuna tetravalente (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela) ni la vacuna
monovalente contra varicela que ha sido reconstituida.
Se deberán
organizar las vacunas de tal modo que las vacunas más recientes sean las que se
utilicen primero
El CDC en el año
2012 recomendo que la vacuna tetravalente contra varicela (sarampión, rubéola,
parotiditis, varicela) se debe de transportar y de almacenar a una temperatura
de -15°C, mientras que la vacuna monovalente liofilizada contra varicela debe
de ser transportada y almacenada a una temperatura de 2 a -8°C. El diluyente de
la vacuna liofilizada se deberá de guardar a temperatura ambiente (20 a 25 C).
Cabe mencionar
que en el momento actual no se cuenta con información referente a la vacunación
contra varicela de niños con tratamiento con: inmunoestimulantes,
inmunomoduladores. inmunoterapia,
En lo posible se
recomienda interrumpir el tratamiento con esteroides durante una o dos semanas
después de la vacunación contra varicela.
No deben
aceptarse en la guardería niños que tengan el esquema de inmunizaciones
incompleto para su edad.
El personal de
salud de medicina preventiva del primer nivel de atención deberá detectar a los
pacientes de alto riesgo (cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar crónica,
trasplantados, padecimientos oncológicos, hematológicos, etc.) y los deberá
referir al segundo nivel de atención
médica para la vacunación contra varicela La vacunación contra varicela se realizará en establecimientos de salud que cuenten con los recursos materiales y humanos suficientes, para resolver cualquier posible reacción post-vacunal inmediata.
Todo
establecimiento de salud en el que se que se vacune, deberá contar con:
- Medico y/o enfermera sanitarista.
- Equipo médico completo y funcional.
- Fármacos en cantidad suficiente y de utilidad vigente.
Previo a la
administración se deberá informar al paciente y sus padres sobre los riesgos y
los beneficios de la vacuna contra la varicela. Así mismo se deberá tener la
autorización de los padres por escrito en formato de consentimiento informado
que se anexará al expediente del paciente.
Previo a la
administración de la vacuna, el médico deberá cerciorarse que la vacuna se
encuentre en buen estado y con fecha de elaboración de la vacuna. Así mismo se
deberá interrogar los antecedentes de alergia o anafilaxia producida por
cualquier componente que contiene la vacuna contra varicela (neomicina,
gelatina, ovoproteína) así como también el antecedente de reacción postvacunal
con sarampión, rubéola, parotiditis. También se deberá pesar al paciente antes
de ser vacunado.
Se recomienda que
se administre anestésico tópico en casos seleccionados de niños previo a la
vacunación para disminuir el dolor pro cido por la vacunación.
Se recomienda que
para disminuir el dolor producido por vacunación, se inyecte con jeringas del
número apropiado para cada edad.
Se recomienda que
para disminuir el dolor producido por vacunación se deberá inyectar
simultáneamente varias vacunas en una inyección, con la finalidad de reducir el
número de inyecciones y con ello el dolor.
Todo paciente vacunado contra varicela puede presentar reacciones postvacunales inmediatas, mediatas y tardías a la vacuna. Las reacciones inmediatas (en las primeras 4 horas) son: dolor en el sitio de aplicación de la vacuna, y aunque con baja frecuencia la anafilaxia caracterizada por prurito, tos, disnea, cianosis, urticaria, broncoespasmo, angioedema laringeo y choque anafiláctico.
Las mediatas (De
las 4 horas hasta 6 dias posteriores a la vacunación) son: fiebre, cefalea,
dolor en el sitio de mialgias, atralgias, cólicos. Las reacciones tardías (de 6
días a 2 semanas): exantema variceliforme caracterizado por menos de 10 a 50
lesiones cutáneas, herpes zoster.
En caso de que se
dificulte el acceso vascular se deberá de contar y administrar medicamentos por
vía subcutánea (adrenalina) y por vía intramuscular (dexametasona,
betametasona).
Todo paciente al
que se le ha administrado una vacuna debe permanecer en el establecimiento
donde se le aplicó la vacuna cuando menos por 30 minutos. Al presentarse una
urgencia post-vacunal el paciente deberá ser trasladado por personal médico al
hospital, en donde se internará por al menos 24 horas, debido a que las
reacciones anafilácticas pueden volverse a presentar de las 8 a 12 horas
posteriores al evento anafilactico a pesar de tratamiento farmacológico e
incluso tardar más de 32 horas en remitir en casos de anafilaxia severa
Las reacciones
mediatas se tratarán con manejo sintomático con: antipiréticos,
antihistamínicos, antieméticos y medidas de higiene corporal. Se encuentran
contraindicados todos los productos que contengan ácido acetilsalicilico debido
a su demostrada asociación con el Síndrome de Reye.
Para que el
Consejo Nacional de Vacunación de México pueda realizar las investigaciones y
las acciones pertinentes en el caso de eventos temporalmente asociados a la
vacunación se deberá reportar nombre del paciente, fecha de la vacunación,
vacuna aplicada, sitio en donde administró la vacuna, número de lote,
laboratorio que elaboró la vacuna, nombre de quien administró la vacuna. Para
lo cual se sugiere que los servicios de Medicina Preventiva tengan un registro
electrónico o por escrito en donde se recaben todos los datos antes
mencionados.
Los pacientes que
están en espera de trasplante de riñón o higado pueden ser inmunizados con una
a dos dosis vacuna contra varicela. La última dosis de vacuna deberá
administrarse cuando menos 4 a 6 meses antes de realizar el trasplante y se
deberá cerciorar que los pacientes no se encuentren recibiendo medicamentos
inmunosupresores indicados por la enfermedad de base. No existe información
sobre la vacunación contra varicela en otro tipo trasplantes
Todos los
pacientes postrasplantados no deberán ser vacunados contra varicela hasta
después de 2 años.
La vacunación contra varicela se encuentra contraindicada en personas con disfunción de células T.
Los niños y los
adultos con inmunodeficiencias aisladas (deficiencias humorales, deficiencia de
neutrófilos, deficiencia de complemento, asplenia) y con un sistema de células
T intacto podrán ser vacunados contra varicela con cualquier vacuna monovalente
siguiendo los mismos esquemas y dosis de vacunación contra varicela personas
sanas.
Los pacientes que
tengan antecedentes sugestivos inmunodeficiencias (antecedente familiar
inmunodeficiencia congénita. infección por VIH) asociadas a: falla en el
crecimiento, infecciones recurrentes y/o severas causadas por virus, bacterias u
hongos nunca deberán ser inmunizados contra varicela hasta que sean
completamente estudiados y se demuestre que no existe disfunción de células T.
Las mujeres que
sean vacunadas contra varicela deberán evitar embarazarse por 1 mes posterior a
la vacunación.
Las mujeres que
se encuentran lactando en periodo postparto pueden ser vacunadas con cualquier
vacuna contra varicela Si bien la vacuna contra varicela puede ser administrada
simultáneamente con la vacuna contra sarampión, rubéola, parotiditis deben utilizarse
jeringas y sitios de inyección separados. Si no se las administra
simultáneamente, el intervalo entre la administración de la vacuna contra la
varicela y la vacuna MMR debe ser de por lo menos 1 mes.
La vacuna contra
la varicela no debe administrarse a personas que están recibiendo dosis altas
de corticosteroides sistémticos (2mg/kg/día por día o más de prednisona o su
equivalente o 20 mg/dia de prednisona si su peso es >10kg) durante 14 dias o
más, Si estas dosis se administran durante 14 días o más el intervalo
recomendado entre la suspensión del tratamiento y la inmunización con vacuna
contra la varicela es de por lo menos un mes.
Las personas
vacunadas en las que se desarrolla un exantema deben evitar el contacto directo
con huéspedes inmunocomprometidos susceptibles mientras dure la erupción Las
mujeres que reciban la vacuna Rhogan no deberán de ser vacunadas contra
varicela hasta por lo menos 3 meses después.
A pesar de que el
riesgo de reacción anafiláctica por vacunación es rara, todos los médicos
deberán estar preparados para brindar el tratamiento médico inicial en Bohlke,
caso de que se presente.
El grupo redactor
de la guía sugiere que todas las vacunas de niños y adultos se registren en un
sistema nominal electrónico en linea donde el personal de salud registre de
forma obligatoria todas las vacunas administradas tanto a nivel público como
privado para con ello lograr tener un registro fidedigno que permita evaluar
los esquemas completos de vacunación al mismo tiempo mejorar el gasto público
al evitar duplicidad de compra de vacunas ya que hay varios pacientes que
tienen varias afiliaciones a servicios médicos públicos y privados). En dicho
programa también se sugiere que también se tendrían que registrar los eventos
adversos asociados a vacunación para dar cumplimiento a la farmacovigilancia.
Prevención secundaria
Se deberán
iniciar las medidas de prevención secundaria con la finalidad de evitar y
controlar brotes de varicela. Tales como: aislamiento del grupo en donde se
presento el caso de varicela utilizar cubrebocas, adecuado lavado de manos,
utilizar platos, vasos y cubiertos desechables por 10 días, estar en vigilancia
de nuevos casos de varicela, evitar que los niños se lleven objetos a la boca.
El personal de la
salud que haya estado expuesto a un niño con varicela deberán tener las
siguientes medidas:
Los que tienen
dos vacunas contra varicela se deberán observar por 10 a 21 dias, y solo en
caso de que presenten lesiones serán suspendidos de sus actividades
Los que tienen
una vacuna contra varicela, se les deberá administrar de inmediato la
inmunoglobulina especifica contra varicela (HASTA LAS 96 HORAS POSTEXPOSICIÓN),
posterior a ello se administrará vacuna contra varicela hasta los 5 días
postexposisión .
Los que no tienen ninguna vacuna y no tienen
antecedente de inmunidad contra varicela deberán ser suspendidos de sus
actividades por 21 días.
Después de 3 a 5
dias postexposición todas las personas sanas susceptibles mayores de 12 meses
de edad deberán ser vacunadas contra varicela
Los contactos
susceptibles con factores de riesgo y que tengan contraindicaciones para la
administración de la vacuna contra varicela (neonatos, embarazadas e
inmunosuprimidos) deberán recibir la administración de inmunoglobulina
especifica contra varicela en las 96 horas posteriores a la exposición.
Se recomienda que
los adolescentes que presenten varicela, reciban antiviral en las primeras 24
horas posteriores al inicio del exantema.
Todo el personal
que está en contacto con niños deberá ser vacunado contra varicela cuando: no
tenga antecedente previo de haber padecido varicela, no tenga niveles
serológicos protectores contra varicela Las maestras, las cuidadoras y otros
trabajadores que vivan en climas tropicales y que se encuentren expuestos a
niños con varicela deberán ser vacunados con vacuna contra varicela
El esquema de
vacunación contra varicela de las personas mayores de 18 años de edad hasta los
60 años de edad se realiza administrando dos dosis de 0.5ml via subcutánea con
un intervalo mínimo de 1 mes entre cada una de ellas
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