LESIONES PRECURSORAS DEL CANCER DEL CUELLO UTERINO

Según estimaciones de la International Agency for Research on Cancer (IARC) en 2018 ocurrirán en el mundo 311 365 muertes provocadas por cáncer de cuello uterino, lo que representará el 7.5% de todos los fallecimientos femeninos atribuibles a neoplasias malignas. En ese mismo año, se reportarán 569 847 casos nuevos de esta enfermedad, lo que la ubicará como el cuarto cáncer más frecuente entre las mujeres a nivel mundial.

En México, el cáncer de cuello uterino constituye la segunda causa de muerte por neoplasia maligna entre las mujeres mayores de 25 años de edad. Según cifras oficiales publicadas por el Instituto Nacional de Estadistica y Geografía (INEGI), en 2016 ocurrieron en el país 4 050 fallecimientos atribuibles al cáncer de cuello uterino (11 por día), lo que representó el 1.32% de todas las muertes femeninas que se presentaron en ese año con una tasa de 11.4 decesos por cada 100 000 mujeres de 25 años de edad y más.

El grupo con mayor número de casos reportados se ubicó entre los 25 a 45 años de edad,

En los datos señalados, únicamente a partir de los 70 años de edad es posible observar un descenso importante en la presencia de esta neoplasia maligna (Hoja de datos sobre el cáncer de cuello uterino, 2016).

Como ya es sabido, la infección persistente por virus del papiloma humano de alto riesgo oncogénico en el cuello uterino, constituye la causa necesaria asociada a otros factores para la manifestación de la enfermedad pre invasora.

Entre los factores de riesgo considerados se menciona a: tabaquismo, ser portadora del virus de la inmunodeficiencia humana u otra afección que disminuya la respuesta inmunológica (enfermedades autoinmunes, trasplante de órganos, etc.), infección por herpes genital, clamidia u otras infecciones de transmisión sexual, uso de anticonceptivos orales durante más de 5 años, múltiples embarazos a término y edad temprana al primer embarazo, número de parejas sexuales (tanto de la mujer como de sus parejas), debut sexual en la adolescencia y nivel socioeconómico bajo,

En la literatura mundial hay abrumadora evidencia que señala a la infección persistente por el virus del papiloma humano de alto riesgo oncogénico, como el factor más importante para el desarrollo de lesiones pre invasoras y de la mayoría de los tipos cáncer de cuello uterino. Y es que a pesar de que la infección por virus del papiloma humano es con mucho la infección de transmisión sexual más común en la mujer, en la gran mayoría de las ocasiones es pasajera y se resuelve de manera espontánea sin intervención médica. Es más, la infección que progresa a lesión preinvasora y ulteriormente a cáncer, requiere de muchos años de evolución, lo que se traducen en una amplia ventana de oportunidad de intervención a lo largo de la vida de la mujer en riesgo. Esta situación, califica al cáncer de cuello uterino como potencialmente prevenible en muy alto grado si se tamiza de manera sistemática al grupo etario en riesgo. Sin embargo, a pesar de esa condición, un número importante de mujeres continúan muriendo por esta neoplasia maligna, muchas de ellas compartiendo denominador común: no haber sido tamizadas de manera adecuada.

Entre los co-factores de riesgo destacan los siguientes:

Infección persistente por VPH-AR que es el más relacionado
Inicio de actividad sexual a edad temprana
Edad temprana al primer nacimiento
Multiparidad
Múltiples compañeros sexuales
Pareja de alto riesgo
Historia de infecciones de transmisión sexual como O Chlamydia trachomatis
Herpes genital
Uso prolongado de anticoncepción hormonal oral
Tabaquismo ( más significativo)
Historia de neoplasia intraepitelial vaginal o vulvar
Inmunosupresión

Se sugiere considerar el riesgo beneficio de proscribir los AO por su relación con el CCU. Evitar con los AO un embarazo no deseado o las graves complicaciones potenciales que conlleva la interrupción del mismo en condiciones no asépticas, puede resultar de gran beneficio para la mujer, en comparación con el mínimo riesgo de cáncer asociado a su uso.

Se recomienda limitar el uso de AD, va sean simples o combinados. como método de planificación familiar por no más de cinco años en mujeres que están infectadas con VPH-AR

Si no se prefiere o no se dispone de otro método anticonceptivo diferente a los AO, se debe informar a la mujer del minimo riesgo de presentar CCU y la importancia de someterse a los programas de tamizaje para esta neoplasia maligna.

Entre las estrategias más representativas para disminuir la incidencia y las muertes por CCU, se cuenta con la vacunación para VPH y el tamizaje.

Las vacunas contra el VPH ayudan a prevenir la enfermedad al reducir la infección por VPH-AR, y son más efectivas si se administran antes de la exposición al virus. Son seguras, bien toleradas y con alta eficacia para prevenir la infección, disminuir su persistencia y evitar el desarrollo de lesiones precursoras.

Existe evidencia de adecuada calidad que analiza la efectividad de las tres vacunas actualmente disponibles las cuales tienen diferentes perfiles de protección: bivalente contra VPH 16/18, tetravalente contra 6,11,16 y 18 y nonavalente contra VPH 6, 11, 16,18, 31, 33, 45, 52 y 58.

Se recomienda administrar la vacuna bivalente o tetratavalente contra el VPH en dos dosis, con un intervalo de 0 y 6 meses, a todas las mujeres entre 9 a 13 años de edad que no hayan iniciado vida sexual. Los intervalos entre una aplicación y otra podrían ser de 5 a 13 meses

Para los grupos de alto riesgo y otras poblaciones se recomienda seguir los lineamientos de la OPS para la vacunación contra el VPH. http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/28512 19789275318799 spa.pdf?ua

El esquema de tres dosis (0, 1 a 2 y 6 meses) se recomienda para mujeres de 15 años de edad y más, así como para inmunocomprometidas o infectadas con VIH (independientemente si se encuentran recibiendo terapia antirretroviral).

En condiciones donde los recursos son escasos, no se recomienda como prioridad, la vacuna contra VPH en varones. La evidencia indica que la prioridad debe ser reducir el CCU con la vacunación a tiempo y con una alta cobertura con cada dosis en mujeres jóvenes.

No se requiere tamizar para infección por VPH o por VIH antes de inmunizar contra VPH.

Las vacunas contra el VPH no sustituyen la educación en salud y el tamizaje, se requieren además, estrategias complementarias para contar con un programa integral de prevención. Las mujeres que han recibido esquema completo de vacunación contra VPH, deberán ser tamizadas para CCU, con iguales estrategias disponibles, en las mismas edades e intervalos que las mujeres no vacunadas.

Para ampliar el perfil de protección, se sugiere considerar la aplicación de la vacuna contra VPH a hombres y mujeres entre 9 a 45 años de edad. Sin embargo la inclusión de esta recomendación requiere investigación complementaria a nivel nacional para su consideración dentro del Sistema Nacional de Salud.

Se recomienda aplicar la vacuna nonavalente contra el VPH dentro de los mismos rangos de edad que el resto de las vacunas, siempre y cuando se cuente con el recurso.

Su introducción dentro de los actuales esquemas de vacunación en México requiere de estudios adicionales de costo beneficio para poder justificar la sustitución de las vacunas vigentes.

En México, con alguna de las vacunas disponibles (tetravalente y bivalente), el esquema de inmunización de dos dosis con un intervalo de 0 y 6 meses, está dirigido a niñas de quinto año de primaria y de 11 años de edad no escolarizadas, idealmente antes del inicio de sus relaciones sexuales. En mujeres VIH positivas asintomáticas o no, con edades entre 11 a 49 años de edad, el esquema de vacunación consta de tres dosis a intervalos de 0.1 y 6 meses o de 0,2 y 6 meses para la vacunabivalente y tetravalente respectivamente. https://www.gob.mx/salud|censia/documentos/manual-devacunacion-edicion-2017

La prevención de la aparición de lesiones precancerosas de cuello uterino implica controlar posibles co-factores de riesgo a través de:

Retrasar el inicio de la actividad sexual hasta después de la adolescencia
Limitar el número de parejas sexuales (monogamia de preferencia)
Evitar las relaciones sexuales con personas que han tenido muchas parejas sexuales
Evitar las relaciones sexuales con personas que evidentemente presentan verrugas genitales
Dejar de fumar
Uso de métodos anticonceptivos de barrera

La abstinencia sexual sería la estrategia más eficaz, sin embargo, en la realidad resulta poco viable.

Se recomienda el uso del condón masculino en parejas sexualmente activas para tratar de disminuir el riesgo de infección por VPH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS). El uso del condón confiere alguna protección, pero no protege completamente contra VPH.

Se recomienda el uso de DIU en poblaciones con accesibilidad limitada a los exámenes de tamizaje y en los sitios en los que existe una gran incidencia de CCU. El beneficio no anticonceptivo podría ser más importante en estas situaciones.

El CCU se origina principalmente en la llamada zona de transformación, en la unión entre el epitelio columnar del endocervix y el epitelio escamoso del ectocérvix, sitio de continuos cambios metaplásicos que ocurren especialmente a partir de la pubertad y después del primer embarazo, hasta la menopausia. La infección del cervix por VPH-AR es necesaria aunque no suficiente para el desarrollo del CCU. Es la ITS más común a nivel mundial y la mayoría de los individuos de ambos sexos la adquiere en algún momento de su vida. La mayoría de las infecciones cervicales por VPH independientemente de la edad y del tipo de VPH, sufrirán regresión espontánea, en un lapso de hasta tres años, pero en una pequeña proporción de mujeres, la infección persistirá en el tiempo. La infección epitelial persistente por uno o más tipos oncogénicos de VPH, puede conducir al desarrollo de lesiones precancerosas, de las cuales, una proporción pequeña puede progresar a cáncer invasor en un período de 10 a 20 años.

En México, no hay estudios con adecuada calidad metodológica acerca del rendimiento real de las estrategias de tamizaje (disminución de la mortalidad, sobre diagnóstico, sub diagnóstico, sobre tratamiento, referencia innecesaria), ni tampoco estudios que sugieran cual es la edad con mayor beneficio para iniciar o terminar las pruebas de tamizaje para CCU. Por tal motivo, se toma como evidencia para la toma de decisiones, la información de las publicaciones internacionales, la proveniente de la OMS/OPS, aunado a la experiencia de los médicos que elaboraron la presente guía.

Se debe realizar tamizaje para CCU por lo menos una vez en la vida de cada mujer que haya iniciado vida sexual; el grupo con más beneficio de las estrategias de tamizaje es el comprendido entre los 30 a 49 años de edad.

Por consenso del grupo desarrollador, se sugiere que en México, el tamizaje para CCU se realice a toda mujer que en algún momento de su vida haya tenido relaciones sexuales. La detección deberá iniciar a partir de los 25 años y terminar, salvo situaciones especiales, a los 69 años de edad. La citología cervical (convencional o en base líquida) está indicada en el grupo de 25 a 34 años de edad. En el grupo de 35 a 69 años, la detección biomolecular de VPH-AR sola o combinada con citología (cotesting) son las pruebas de elección para tamizaje primario. Si no se dispone del recurso, la citología cervical (convencional o en base líquida) se puede utilizar como detección primaria también en ese grupo de edad.

Los intervalos de realización del tamizaje dependerán del tipo de prueba de tamizaje primario utilizada.

Un programa para la prevención del CCU será efectivo si utiliza alguna de las estrategias disponibles (citología cervical, prueba de VPH-AR sola o en combinación) siempre y cuando, privilegie: la extensión de la cobertura de tamizaje, la inclusión de la mujer inadecuadamente tamizada y el tratamiento y seguimiento puntual de las lesiones precursoras.

Hasta que en nuestro país no se realicen estudios bien estructurados para evaluar las edades de mayor beneficio del tamizaje, la decisión de inicio y término del tamizaje para CCU seguirá siendo por consenso y no con base en la mejor evidencia científica.

La decisión sobre que método de tamizaje y cual debe ser el intervalo para llevarlo a cabo y además sea adoptado por un país, debe fundamentarse mediante la interacción de varios factores como: ventajas e inconvenientes posibilidad de que las mujeres continuen su seguimiento, costos y disponibilidad de equipamiento así como de los recursos humanos necesarios.

Se debe incluir dentro de las estrategias para incrementar las tasas de tamizaje para CCU un sistema de recordatorio a la mujer, de la fecha de su próximo estudio, a través de llamadas telefónicas, SMS o correo electrónico, independientemente de cual sea su filiación a los servicios de salud (público o privado).

Se deben de incluir estrategias educativas dirigidas a todas las mujeres mexicanas para aumentar su par las campañas de tamizaje. Al ser México un país tan diverso social y económicamente, no es posible contar con una estrategia única, por tal motivo se deben instrumentar tácticas que tomen en cuenta estas características.

Se sugiere considerar auto toma de la muestra en el domicilio de la mujer, como una estrategia que puede resultar muy útil para alcanzar una mayor cobertura de tamizaje. Se puede incluir a mujeres que no acuden a realizarse el tamizaje o que no responden a los recordatorios.

A nivel mundial, se ha estudiado de manera extensa e individual la utilidad de varias estrategias de tamizaje para la detección de CCU, como:

Citología cervical convencional (CC) o en base líquida (CBL)
Pruebas biomoleculares de detección de VPH-AR
Prueba conjunta de citología y VPH-AR (cotesting)
Citología complementaria a prueba de VPH-AR positiva Inspección visual con ácido acético (IVAA)
Impresión colposcopica

Las mujeres con citología positiva deben referirse para confirmación diagnóstica y tratamiento a los establecimientos de colposcopia para lesiones precursoras o a unidades de atención oncológica para los casos de cáncer. Es importante hacer notar que en el caso de la detección a través de prueba biomolecular para detección de VPH las mujeres positivas deben contar con un estudio de evaluación complementaria mediante citología previa a la colposcopia

Se recomienda la detección del VPH como prueba primaria de tamizaje de CCU en las mujeres con edad mayor o igual de 30 años. Dentro de las pruebas de tamizaje para CCU resulta ser la de mayor beneficio a cualquier edad.

En México, con base en el consenso de los autores y considerando la incidencia, prevalencia y mortalidad en los diferentes grupos de edad, se sugiere iniciar el tamizaje basado en citología cervical anual a partir de los 25 y hasta los 69 años de edad, lo cual está respaldado por resultados preliminares del SICAM que registra datos del comportamiento epidemiológico del CCU en México.

Si se dispone del recurso, en mujeres de 35 a 69 años de edad, se recomienda utilizar la detección biomolecular del VPH-AR sola o en combinación con citología (cotesting), como pruebas de detección primaria.

Hay una serie de protocolos para el manejo de resultados anormales obtenidos por la citología, prueba de VPH-AR o cotesting. La evidencia de ensayos clínicos sugiere que el manejo con diferentes protocolos generalmente tiene tasas de detección similares para NIC 2 y NIC3, y que proceder directamente al diagnóstico colposcópico conduce a un número mucho mayor de procedimientos muchas veces innecesarios, por lo que se recomienda que:

La mujer con resultado de citología negativa, sea programada para nuevo estudio en un año. Si el resultado es negativo por dos años consecutivos, la perodicidad de la detección será cada 3 años.

La mujer con muestra de citologia calificada como inadecuada para el diagnóstico, debe ser localizada para repetir la prueba en un plazo no mayor a 21 días hábiles. Después de dos citologías inadecaudas la recomendación es enviarla a colposcopia.

Dependiendo de la edad, la mujer con citología positiva (ASC US+) deberá ser referida a colposcopia o sometida a vigilancia estrecha con nuevos estudios anuales. Si se dispone del recuso, se podrá solicitar en cualquiera de estos tres casos, prueba de VPH-AR: reporte citológico de ASC-US, como seguimiento a tratamiento de NIC3, o en ausencia de correlación cito-colposcópica ante sospecha de LEIAG.

En mujer de 35 años y más de edad, con prueba de VPH-AR negativa o cotesting negativo, el próximo estudio se podrá realizar en cine años i la prueba de VPH-AR es positiva, se solicita citología complementaria y si ésta es positiva, deberá referirse a clínica de colposcopia: si la citología complementaria es negativa, se podrá solicitar nueva prueba de VPH-AR en un año.

En mujer de 35 años y más, tamizada con cotesting, si ambas pruebas resultan negativas, las próximas pruebas se podrán realizar en cinco años. Si es positivo para VPH-AR con citología negativa, se deberán repetir los estudios en un año. Si el resultado del cotesting es negativo, la mujer podrá regresar a su periodicidad habitual. Si alguna de las pruebas es positiva, se envía a la mujer a colposcopia. Con prueba de VPH-AR negativa y citología conjunta positiva se deberá solicitar nuevo estudio en seis meses o valorar su envío a colposcopia. Con cotesting positivo, la mujer deberá ser referida a colposcopia.

Cuando se elija la citología cervical como método de tamizaje primario, se puede utilizar la convencional o la citología en base líquida.

Únicamente en los lugares de alta marginalidad o de difícil acceso, se sugiere utilizar la prueba de IVAA.

Se sabe que la citología cervical es más específica pero menos sensible que la prueba de VPH, para detectar NIC2+. De tal manera que para tratar de aumentar la utilidad diagnóstica de la citología se ha utilizado una combinación de biomarcadores indicativos de progresión de la infección por VPH (doble inmunotinción para p16/Ki-67), los cuales pueden proporcionar mayor sensibilidad para detección de NIC2+, manteniendo alta especificidad.

Hasta hace poco, la presencia de NIC2 se consideraba como un estado biológico intermedio entre NIC1 y NIC3. Ahora se sabe que solo hay 2 estados biológicos causados por el VPH: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG) (infección viral productiva) y la lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG) (infección transformadora por VPH), NIC2 es una entidad amorfológica sin un correlato biológico. Biológicamente es una mezcla de LIEBG y LIEAG. Se ha llegado a la conclusión con base en evidencia sólida, recomendar la tinción con p16 para ayudar a aclarar el significado de las lesiones epiteliales. Los resultados p16 positivos sirven para categorizar de manera correcta las lesiones precancerosas, La tinción negativa favorece fuertemente una interpretación de enfermedad de bajo grado o una patología no relacionada con el VPH.

El uso biomarcadores parece resolver las dificultades en las interpretaciones histopatológicas y mejoran la precisión diagnóstica (Cuadro 17).

Se recomienda realizar la técnica de inmunohistoquímica para la detección de biomarcadores p16/Ki-67, como sustitución de la técnica de citología convencional, ya que es una técnica que aumenta la sensibilidad y presenta igual especificidad para NIC de alto grado Ikenb sobre todo en mujeres jóvenes (menores de 30 años).

Se sugiere que la citología para tinción dual se procese en base líquida, ya que mejora el rendimiento diagnóstico cuando se compara con la técnica convencional. La decisión de realizar esta técnica deberá basarse en la disponibilidad de recursos de la unidad hospitalaria. En un futuro parece una opción prometedora para sustituir a las técnicas convencionales de tinción.

Los intervalos para tamizaje para CCU dependen del tipo de prueba, del grupo de edad y del resultado. Cuando la detección del VPH sea la primera opción para el tamizaje, se recomienda hacerlo cada 5 años si la prueba es negativa. Para la prueba basada en citología se recomienda realizarla de los 25 a los 29 años de edad; cuando la primer a prueba es negativa se puede realizar cada 3 años, ya que representa un intervalo de equilibrio razonable entre daños y beneficios.

Establecer un intervalo de tres años para la detección de CCU puede ser difícil para las mujeres y los prestadores del servicio, por lo cual, se sugiere realizar recordatorios a través de las vías de comunicación más populares e institucionales.

A las mujeres con prueba para VPH-AR positiva, con informe de citología negativa o probable LEIBG Y NICI confirmado histológicamente, se les debe repetir la prueba de VPH-AR a los 12 meses:

Si al repetir la prueba para el VPH no se detecta VPH-AR, la mujer debe volver a la evaluación de rutina en cinco años
Si al repetir la prueba para el VPH-AR es positiva (no para 16/18) y el informe de la citología es negativo o LIEBG, se repetirá la prueba de VPH en 12 meses
Si la segunda prueba de seguimiento para el VPH es negativa, la mujer debe regresar a la evaluación sistemática en cinco años
Si la segunda prueba de seguimiento es positiva para el VPH se debe de referir para evaluación colposcópica previa citología complementaria.
Si al repetir la prueba para HPV-AR resulta positiva (no 16/18) y el informe de LBC es de posible LEAG, se debe referir para evaluación colposcópica Si al repetir la prueba para el VPH oncogénico (16/18) es positiva, se debe referir para evaluación colposcópica informada por citología complementaria.

En las mujeres embarazadas con NIC1, se prefiere la colposcopia, sin embargo, es recomendable diferir la colposcopia hasta 6 semanas después del parto.

Las mujeres con el diagnóstico histológico de LIEAG (NIC2) deben tratarse para reducir el riesgo de desarrollar carcinoma cervical invasivo, por lo que se enviarán a colposcopia.

En algunas circunstancias, puede ser aceptable ofrecer un período de observación (generalmente 6 a 12 meses) a las mujeres que tienen el diagnóstico histológico de LEIAG (NIC2), siempre y cuando se disponga de un colposcopista experimentado o en un centro especializado para su observación y seguimiento:

Mujeres que no han completado su maternidad
Mujeres con histologia discordante y predicción de posible LEIBG Ó LEIBG
Mujeres con cambios menores focales en colposcopia y LEIAG (NIC2) en histología Mujeres recientemente tratadas por LEIAG (NIC2)

Las mujeres con diagnóstico histológico de LEIAG (NIC3) deben tratarse para reducir el riesgo de desarrollar carcinoma cervical invasivo, por lo que deben referirse para realizar la colposcopia con fines de diagnóstico confirmatorio y terapéutico.

La mujer con diagnóstico de carcinoma epidermoide invasivo o superficialmente invasivo (carcinoma de células escamosas) histológicamente confirmado debe referirse a un centro oncológico para su evaluación.

Criterios para suspender el tamizaje:

Mujer con antecedente de histerectomía total secundaria a proceso benigno. En estas condiciones, la continuación de la citología cervical para "tamizaje del cáncer de vagina" no se justifica ya que el riesgo de padecer esta neoplasia maligna luego de histerectomía total por proceso benigno, es muy bajo. En pacientes histerectomizadas con antecedente de NIC2+ se sugiere continuar el esquema de tamizaje habitual para su edad, año y medio a dos años después del procedimiento y culminarlo hasta 20 años después de la histerectomía

El seguimiento de NIC extirpada de manera incompleta continúa hasta 65 años o hasta diez años después de la cirugía (lo que sea más tarde)

Paciente con más de 69 años de edad con antecedente de tres citologías negativas consecutivas durante los 10 años previos

La evidencia actual en la mayor parte del mundo sugiere que se suspenda el tamizaje a partir de los 65 años ya que el riesgo de padecer una neoplasia maligna es mucho menor que en el resto de la población femenina, sin embargo, es información local, y en México no contamos con los datos estadísticos suficientes para corrobar este hecho. Datos arrojados por el SICAM del 2016 muestran una incidencia significativa de casos nuevos de CCU a nivel nacional en mujeres de 65 años de edad y más, por lo que estaría parcialmente justificada la extensión del tamizaje hasta los 69 años de edad.

Mujer mayor de 69 años de edad con dos pruebas de tamizaje mediante detección de VPH, negativas consecutivas durante los 10 años previos con el más reciente efectuado en los últimos 5 años

Las siguientes no son indicaciones para realizar tamizaje para CCU fuera de la edad e intervalos programados:

Ser usuaria activa de anticonceptivos orales o antes de iniciar el consumo de los mismos. Antes de aplicar un DIU
Se encuentre con terapia de reemplazo o inicie su administración
Con diagnóstico de verrugas genitales o infección pélvica
Con tabaquismo
Con múltiples parejas sexuales
Pareja sexual reciente, incluida mujer histerectomizada

No se debe realizar tamizaje no programado a mujeres que lo soliciten fuera de los esquemas establecidos. No se aconseja que a solicitud de la mujer sea alterada la edad de inicio del tamizaje, los intervalos el tipo de prueba ni la frecuencia. Siempre debe ser una decisión informada que debe ser consensuada entre el prestador de servicios y la mujer.

¿Cuáles son las herramientas diagnósticas con mayor utilidad para identificar las lesiones cervicales precursoras y el cáncer de cuello uterino en el 20 nivel de atención?

La utilidad diagnostica de la colposcopia aumenta cuando se realiza como parte de un procedimiento secuencial, en este caso, la mejor prueba inicial de detección es la del VPH seguida de colposcopia, por lo tanto, la colposcopia lebe ser considerada como una prueba subsecuente con utilidad diagnóstica para la detección de NIC 2 o NIC 3.

No se debe utilizar la colposcopia como herramienta de tamizaje, ya que presenta una probabilidad muy importante de falsos positivos v por lo tanto de sobre diagnóstico consecuente sobre tratamiento. Debe ser parte de un proceso secuencial y se debe utilizar como método diagnóstico posterior a una prueba primaria de tamizaje positiva para toma de biopsia y con fines terapéuticos para LEIAG y AIS.

Se debe realizar la colposcopia después de haber presentado una prueba positiva para VPH de alto riesgo o haber presentado un resultado en la citologia de ASCUS+.

Para realizar el diagnóstico de certeza de LEIAG, la colposcopia se debe complementar con la toma de biopsias dirigidas (mínimo dos)

La técnica de colposcopia debe cumplir los estándares de índice de calidad propuesto por la OMS, deberá realizarse por personal capacitado y certificado por una institución avalada Idealmente, la mujer deberá acudir a mitad del ciclo menstrual v sin datos de infección activa, ya que pueden alterar los resultados de la prueba Dentro de las efectos adversos de la colposcopia se pueden presentar reacciones alérgicas al yodo, por lo que se sugiere preguntar antecedentes al respecto

En ciertas mujeres que son sometidas a colposcopia con fines de diagnóstico y tramiento, existe la posibilidad que presenten complicaciones (reflejo vagal grave o sangrado) que amerite su envío al área de urgencias, por lo que se justifica haya comunicación directa con dicho servicio,

Se sugiere que en pacientes peri y postmenopauisicas en las cuales la colposcopia sea no adecuada (unión escamo columnar fisiológica no visible) se administre tratamiento con estrógenos locales en dosis bajas (1/3 del aplicador de estrógenos conjugados 0.625 mg) diariamente por 2 meses Después de completado tratamiento la mujer puede ser sometida nuevamente a colposcopia. Este tratamiento madura el epitelio cervical y mejora la visualización del conducto cervical, además de que se ha observado que mejora la interpretación de las citologías subsecuentes

Para las mujeres que se han sometido a la colposcopia con una discordancia significativa entre la histopatología y la citología de referencia, ambas muestras deben ser revisadas por un patólogo de al menos uno de los laboratorios que dieron el resultado, los cuales deben transmitir los resultados de la revisión al colposcopista para justificar el plan de manejo

En las siguientes situaciones clínicas, la mujer debe ser referida con un colposcopista más experimentado o a un centro oncológico.

Adenocarcinoma in situ (cuando no se disponga del persona con experiencia) Anormalidades en el embarazo.
Mujeres inmunodeficientes
Mujeres con enfermedad multifocal del tracto genital inferior

¿Cuál es la intervención con mayor efectividad clínica para la lesión escamosa intraepitelial de alto grado en las mujeres mayores de 25 años de edad?

Todas las mujeres deben tener una evaluación colposcópica adecuada antes del tratamiento

Se recomienda el tratamiento de las LEIAG con procedimiento escisional o ablativo, una vez que se hayan cubierto los criterios para realizar cada una de las técnicas No existe evidencia acerca de la superioridad de una técnica Martin Hirsch M. sobre la otra en cuanto a la eficacia y la morbilidad.

El tratamiento debe reservarse para mujeres con LEIAG confirmado histológicamente (NIC2/NIC3) o AIS, a excepción de las mujeres que requieren biopsia escisional diagnóstica.

El uso de cada técnica dependera de la edad, extensión y localización de la lesión (endocervical, exocervical o ambas), se deben corroborar los siguientes puntos

Se puede visualizar toda la zona de transformación (colposcopia adecuada)
No hay ninguna sugerencia de enfermedad microinvasiva o invasiva
No hay sospecha de enfermedad glandular
La citologia y la histologia corresponden

¿Cuál es la intervención con mayor efectividad adenocarcinoma in situ?

Se considera a adenocarcinoma in situ (AIS) como el precursor del adenocarcinoma endocervical invasiva. Cuando se usan criterios citológicos bien definidos, esta categoría se correlaciona bien con el resultado histológico Al igual que las LEAG, la citologia convencional detecta el 63.3% de los casos de AIS que fueron confirmados histológicamente como AIS y el 26.7% se confirmaron como adenocarcinoma.

Se recomienda realizar CBF de la zona de transformación como tratamiento para la mujeres con AIS confirmado mediante histología. La muestra debe presentar márgenes interpretables para la evaluación histológica

Como opción se sugiere realizar el procedimiento de escisión por LEEP: si es ejecutado por un ginecólogo con capacitación y experiencia adecuadas se aumenta la probabilidad de obtener resultados más confiables.

La profundidad y el alcance de la biopsia en cono debe adaptarse a la edad de la mujer y sus deseos de fertilidad. Por lo general, se requiere una escisión tipo 3 de la zona de transformación.

La enfermedad multifocal se reporta en 13 a 17% de los casos de AIS, aunque la mayoría de las lesiones son unifocales. Si el margen es cercano, pero aparentemente extirpado (menos de 5 mm), se sugiere vigilancia estrecha mediante la técnica de ver y tratar de acuerdo a las pautas establecidas Bajo esta situación no se considera necesaria una nueva extirpación.

En el caso del adenocarcinoma microinvasor, se debe hacer el diagnóstico mediante biopsia. De cualquier forma se requiere el espécimen de conización, LEEP o traquelectomía para establecer la dimensión y profundidad de la infiltración y si hay o no compromiso de los márgenes.

Las mujeres que tienen un resultado positivo para VPH-AR con citología sugerente de presencia de adenocarcinoma invasivo, deben remitirse al centro oncológico para su evaluación urgente, idealmente dentro de las 2 semanas siguientes de otorgar el resultado

Las mujeres que tienen un resultado positivo en la detección de VPH-AR, con presencia en la citología de células glandulares/endocervicales atípicas de importancia indeterminada, deben enviarse con el ginecólogo con experiencia en la evaluación colposcopia de tumores malignos o con el oncólogo ginecólogo.

A las mujeres con resultado positivo en la prueba de VPH-AR con presencia en glandulares/endocervicales la citología atípicas de de células importancia indeterminada y con colposcopia normal, se sugiere realizarles la prueba conjunta que incluya VPH-AR y citologia, a los 6 a los o a 12 meses.

Si la prueba conjunta o cotesting de seguimiento es negativa, debe repetirse anualmente hasta que se tengan dos pruebas conjuntas negativas consecutivas, después de lo cual se evaluará a los 5 años.

Si el resultado de la prueba de VPH-AR es positivo o la citología anormal (cualquier de las dos que no sean negativas), la paciente debe enviarse para evaluación colposcópica y considerar la escisión diagnóstica de la zona de transformación

Las mujeres con prueba de VPH AR positiva y con presencia en la citologia de células glandulares/endocervicales atipicas de importancia indeterminada, se les debe examinar el tracto genital superior (endometrio, trompa de Falopio u ovario) mediante la toma de muestra endometrial y/o ecografía pélvica, antes de realizar la escisión diagnóstica de la zona de transición o recomendar a la mujer que regrese para realizar la colposcopia y pruebas adicionales en 6 a 12 meses.

Cuando se realiza el diagnóstico de etapas más allá del AIS se sugiere envío a un centro de oncología ginecológica

¿Cuáles son las estrategias de seguimiento más efectivas para disminuir el índice de recidiva (recurrencias) de las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino?

Después de que las mujeres reciban el tratamiento de lesiones precursoras de CCU, el seguimiento debe consistir en pruebas de detección de VPH-AR a los 12 meses. Si los resultados a los 12 meses son positivos se debe continuar el examen anual, si son negativos deberá regresar a la rutina del tamizaje

Todos los colposcopistas deben de asegurar márgenes libres en las cirugias de escisión de las LEIAG y del AIS dado que se asocia con mayores tasas de curación y menor número de recidivas.