POSTMENOPAUSIA

La menopausia suele asociarse con el momento en el cual el ovario interrumpe la producción de hormonas. El déficit estrogénico es un factor importante, y a veces de riesgo, para el desarrollo de determinados padecimientos cuyas consecuencias se expresan hasta mucho tiempo después, en la postmenopausia

 

El abordaje clínico tradicional para este fenómeno caracterizado por el cese en la producción de hormonas por el ovario, se ha realizado con un enfoque dirigido principalmente al periodo conocido como: “climaterio”; los límites de esta etapa son difíciles de definir, aunque de una forma sencilla se puede explicar como la etapa de transición que existe en la vida reproductiva y la no reproductiva de la mujer.

 

Por otro lado, la menopausia corresponde al último periodo menstrual y se determina de forma retrospectiva una vez que han trascurrido 12 meses consecutivos de amenorrea, para la cual no exista otra causa obvia, patológica o fisiológica. De esta forma, el climaterio abarca un periodo de tiempo tanto previo como posterior a la menopausia.

 

Bajo este enfoque de manejo, en el periodo conocido como postmenopausia que abarca desde la menopausia hasta la muerte de la mujer, existe un gran grupo de la población que escapa del abordaje habitual y que aún presenta manifestaciones de diversa índole, principalmente ginecológicas y relacionadas con la disminución en la producción de hormonas ováricas. En la postmenopausia es posible identificar dos etapas: la temprana (10 años después de la menopausia) y tardía (diez años de la menopausia hasta la muerte) (Figura 1).

Esta división permite advertir al clínico el periodo que tiene como “ventana” (postmenopausia temprana) para iniciar una terapia hormonal de remplazo (THR); iniciar este manejo después de este momento por un lado se asocia con un incremento en el riesgo de presentar diversos padecimientos, entre otros: cáncer de ovario, de endometrio, de mama, así como riesgos cardiovasculares; y por otro lado con una reducción en los QALYs o AVAC es decir, “años ganados ajustados por calidad de vida”.

 

Debido a los efectos del hipoestrogenismo crónico sobre los llamados órganos blanco (vagina, vejiga, vías urinarias, musculatura pélvica, mama, etc.) durante la postmenopausia, la mujer es especialmente susceptible de sufrir padecimientos de diversa índole, su aparición después de la menopausia sigue un patrón de presentación en el tiempo que se representan gráficamente en la Figura 2.

 

La duración de síntomas y signos de carácter ginecológico tras la menopausia se muestran en la Figura 3: la sequedad vaginal suele estar presente los primeros 5 años, dispareunia alrededor de 10, disuria y urgencia urinaria en los primeros 15 e infección recurrente de vías urinarias recurrente hasta 20 años después. 

POSTMENOPAUSIA:

Es el período de la mujer que inicia con la menopausia y continúa hasta la muerte

 

POSTMENOPAUSIA TEMPRANA:

Es el período de tiempo que inicia con la menopausia hasta aproximadamente los primeros 10 años de amenorrea, y que se relaciona con la ventana de oportunidad o momento ideal para iniciar la Terapia Hormonal de Remplazo.

 

POSTMENOPAUSIA TARDIA:

Es la etapa posterior a esos primeros 10 años y hasta la muerte de la mujer.

La opción de indicar THR es sólo una estrategia como parte de un manejo integral que se le debe ofrecer a la mujer postmenopáusica; además se debe incluir: dieta, ejercicio, abandono del tabaquismo y el bajo consumo de alcohol para mantener un estado de salud adecuado.

 

La evaluación de la mujer postmenopáusica es el mismo que el de cualquier mujer, independientemente del momento de su vida en que se encuentre; sin embargo, durante la postmenopausia se deberá hacer énfasis en los efectos de la menopausia sobre el sistema cardiovascular, salud ósea y síntomas cotidianos.

Los puntos clave a cubrir en la evaluación del personal médico en la postmenopausia son:

        a. Tabaquismo

        b. Dieta y nutrición

        c. Ejercicio

        d. Consumo de alcohol

        e. Control de peso

        f. Aspectos psicológicos

        g. Detección oportuna de Cáncer de mama y cervicouterino

        h. Reducción del impacto de los síntomas asociados con la postmenopausia.

 

La detección de factores de riesgo inherentes a la edad e iniciar acciones oportunas para detectar patologías crónico-degenerativas, permitirá realizar acciones específicas en prevención y terapéutica de las diferentes patologías que afectan esta etapa de la vida.

 

El ejercicio aeróbico puede mejorar la salud psicológica y la calidad de vida en mujeres que padecen sintomatología vasomotora. Además resulta en una mejoría significativa en muchos de los síntomas asociados a la disminución de estrógenos: estado de ánimo, calidad de vida relacionada con la salud e insomnio.

El ejercicio de bajo impacto como el yoga, podría ser benéfico para reducir los síntomas vasomotores y mejorar el bienestar psicológico.

 

No todos los tipos de actividad física pueden producir una mejoría en los síntomas. El ejercicio poco frecuente y de alto impacto puede empeorar los síntomas.

El mejor ejercicio es el aeróbico y realizado en forma cotidiana, como nadar o correr.

 

El ejercicio físico, la pérdida de peso y evitar el consumo de tabaco, podrían ser opciones benéficas en la prevención y tratamiento de los síntomas vasomotores y mejorar la calidad de vida.

 

La recomendación óptima de ejercicio en la postmenopausia es de al menos 150 minutos de ejercicio con intensidad moderada a intensa por semana. Dos sesiones adicionales por semana de ejercicios de resistencia pueden proveer beneficios adicionales. Sin embargo, la intensidad recomendada de actividad aeróbica debe llevarse a cabo tomado en cuenta la capacidad aeróbica del adulto mayor.

 

La elaboración de una historia clínica completa constituye la primera herramienta con la que cuenta el médico de primer contacto para detectar indicaciones y contraindicaciones para considerar iniciar una THR. Además permitirá identificar factores de riesgo existentes en cada caso para ofrecer un manejo individualizado.

 

Los componentes básicos de una dieta saludable incluyen: varias porciones diarias de frutas y verduras, cereales integrales, pescado dos veces por semana, bajo contenido en grasas (exceptuando el aceite de olivo). El consumo de sal debe ser limitado y el consumo de alcohol diario no debe exceder diariamente los 20 g.

 

La dieta de la mujer postmenopáusica debe ser saludable y balanceada, con énfasis en ser baja en grasas y sal, y rica en calcio.

Las grasas totales deberían de ser reducidas a un valor no mayor de un tercio de las calorías totales necesarias diarias provenientes de las grasas.

Se recomienda remplazar las grasas saturadas por grasas no saturadas.

Las frutas y vegetales contienen vitaminas antioxidantes y minerales que son fundamentales para prevenir los efectos dañinos de los radicales libres.

 

Se deberá recomendar que los requerimientos de calcio en la mujer adulta (700 mg/día) sean obtenidos totalmente de la dieta.

Podría ser necesario indicar adicionalmente como suplemento, 10 mcg de vitamina D al día, particularmente en las mujeres que no se alimenten por cualquier motivo de una forma adecuada o en aquellas con baja exposición a la luz solar.

 

Se requiere una nueva relación médico-paciente en el caso de la mujer postmenopáusica, en la cual el médico desempeña un papel mayor de consejero, y la paciente toma la responsabilidad de su salud.

 

Todo médico tras el primer contacto con la mujer postmenopáusica debe entender la relevancia del diagnóstico oportuno para poder establecer estrategias acordes con cada paciente, sin dejar de lado la promoción de prácticas que favorecen un adecuado estado de salud.

La menopausia corresponde al último periodo menstrual y se determina de forma retrospectiva una vez que han trascurrido 12 meses consecutivos de amenorrea, para la cual no exista otra causa obvia, patológica o fisiológica

La postmenopausia es el período que sigue a la menopausia y se extiende hasta la muerte.

 

Se subdivide en temprana y tardía (ver definiciones).

TEMPRANA: período de tiempo que inicia con la menopausia hasta aproximadamente los primeros 10 años de amenorrea, y que ocurre antes de los 55 años de edad y que se relaciona con la ventana de oportunidad o momento ideal para iniciar la terapia de remplazo hormonal.

 

TARDIA: Etapa posterior a los primeros 10 años a partir de la menopausia hasta la muerte.

Los momentos y periodos de tiempo referidos se representan gráficamente en la Figura 1.

 

El diagnóstico de falla ovárica prematura se realiza en pacientes que presenten la menopausia por debajo de los 40 años de edad y que presentan niveles séricos de FSH mayores a 30mU/ml.

 

Ante una paciente que acude a consulta por sintomatología inherente a la menopausia, en la primer valoración médica se deberá realizar invariablemente para poder considerar iniciar la THR los siguientes estudios de laboratorio y gabinete:

•  Mastografía*
•  Química sanguínea
•  Examen general de orina
•  Perfil completo de lípidos
•  Perfil hepático
•  Ultrasonido pélvico
•  Pruebas de función ovárica**
•  Perfil tiroideo

*Se realizará mastografía anualmente en mujeres mayores de 40 años; mujeres con factores de riesgo específicos como antecedente familiar directo de cáncer de mama, se realizará 10 años antes de la edad de presentación del cáncer en el familiar.

 

**Se reservan las pruebas de función ovárica sólo para aquellos casos en los cuales exista duda respecto al diagnóstico de menopausia. Se diagnostica menopausia cuando la FSH es mayor a 30mU/ml.

 

En la mujer postmenopáusica la realización de un ultrasonido transvaginal, es más sensible para evaluar adecuadamente el útero y los ovarios, en comparación con realizar el mismo a través de la vía abdominal.

 

Se aplica el término THR para referirse a la medicación utilizada para el tratamiento y/o prevención de síntomas y patologías derivados de la deficiencia estrogénica en la mujer posmenopáusica, y es el tratamiento más efectivo para el alivio de los síntomas vasomotores y la atrofia urogenital postmenopáusica mejorando la calidad de vida en estas pacientes.

 

Las únicas situaciones para iniciar THR son:

• Sintomatología vasomotora moderada a severa, y  Atrofia urogenital.

Sin embargo, la North American Menopause Society (NAMS) propone como una tercera indicación:

 Prevención y tratamiento de osteoporosis

 

En pacientes mayores de 60 años de edad, el riesgo supera el beneficio de otorgar terapia hormonal sistémica; por lo tanto, únicamente se deberá considerar la aplicación de terapia hormonal estrogénica local mientras persista la sintomatología urogenital, o bien inhibidores de la recaptura de serotonina (ej. fluoxetina o desvenlafaxina) en caso de sintomatología vasomotora.

En pacientes con falla ovárica prematura se considerará otorgar THR hasta la edad fisiológica de aparición de la menopausia en la población a la que corresponde la paciente; en México corresponde con los 49 años de edad.

 

El periodo de tiempo ideal para otorgar la THR es de 3 a 5 años de duración; sin embargo existe un grupo de pacientes en el que se debe considerar el riesgo/beneficio para continuar o interrumpir el manejo, tomando en consideración la calidad de vida de la mujer.

 

La THR debe ser interrumpida cuando existe alguna de las siguientes situaciones:

•  Hemorragia uterina de origen no explicable Sospecha de cáncer de mama
•  Tromboembolismo en cualquier sitio anatómico
• Se deberán de aplicar las acciones encaminadas a cada una de las situaciones por la que se suspendió la terapia hormonal.

 

Si se decide iniciar terapia hormonal local se debe tener en cuenta que:

• Los estrógenos conjugados en crema tienen un mayor nivel de absorción sanguínea y de efecto sistémico
•  El estriol en crema aporta una menor absorción y menos efecto sistémico.
• Para su prescripción, se deberá individualizar cada caso, según el efecto que se desea obtener.

 

La terapia estrogénica sistémica tendrá efecto importante mejorando la lubricación vaginal, el grosor y turgencia de los epitelios; y como consecuencia mejorar el estado general de la paciente, lo que sin duda tendrá un efecto favorable en la actividad sexual.

En mujeres con disminución en el deseo sexual (síndrome de hipoactividad sexual) además de considerar otorgar terapia sexual a ambos integrantes de la pareja, la adición de terapia con andrógenos a la mujer, puede contribuir al incremento en el deseo sexual de la mujer; sin embargo, aún queda por establecer los resultados y posibles complicaciones de este manejo.

 

 

En la mujer postmenopáusica, antes de iniciar la THR, se debe tener en cuenta si existe el antecedente de histerectomía.

- Pacientes con útero:

Deberá recibir terapia que contenga estrógenos y progestágenos y se administrará de manera continua, a este régimen se le conoce como terapia estrógenos/progestacional continua.

- Pacientes sin útero:

En estas mujeres se indicará terapia estrogénica sin oposición. Sin embargo cuando exista el antecedente de endometriosis, se indicará terapia estrogénico/progestacional con la intención de no estimular los focos endometriósico.

 

La Tibolona es una terapia de segunda línea dadasu acción tisular selectiva; es decir, no estimula al tejido mamario ni al uterino.

 

La Tibolona, se indica en:

•  Pacientes con intolerancia a la terapia estrogénica,
•  Mastopatía fibroquística,
•  Miomatosis uterina o  Pacientes en que además de la sintomatología vasomotora se desea provocar un aumento específico en la libido.

 

En la actualidad la THR no se recomienda como única o principal indicación para la protección de enfermedad cardiovascular en mujeres de cualquier edad.

Probablemente el inicio de la THR en ventana de oportunidad podría reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

 

A pesar de los diversos inconvenientes reportados con el tratamiento hormonal de la menopausia durante los últimos años, no existe en este momento ningún argumento acerca de la eficacia y superioridad de los estrógenos como tratamiento de elección en esta etapa de la vida de la mujer.

Los más recientes ensayos clínicos aleatorizados han destacado la importancia de individualizar cada caso y considerar los potenciales riesgos contra los posibles beneficios de la terapia hormonal de remplazo.

Antes de iniciar una THR, la paciente debería ser informada de riesgos y beneficios de tal conducta y su aceptación o rechazo a la misma ser considerada como parte de su manejo integral.

Tanto la dosis como el régimen de la THR a administrar, deberá de individualizarse y prescribirse de acuerdo con las características de cada paciente; la prescripción debería ser basada en el principio de la dosis apropiada más baja posible, en relación a la intensidad de la sintomatología y la edad de cada mujer.

Además de la THR, se deberían considerar otras alternativas en el manejo de la paciente postmenopausia con el propósito de aliviar síntomas, más que prevenir aspectos a largo plazo.

 

La terapia estrogénica sigue siendo el tratamiento más efectivo para el alivio de los bochornos (oleadas de calor) y los síntomas urogenitales.

 

Los principales síntomas urogenitales en la mujer postmenopáusica son: dispareunia, vaginitis, poliaquiuria, disuria y urgencia urinaria.

 

Los síntomas asociados a la menopausia son diversos; sin embargo los urogenitales son los que suelen ser motivo de la paciente para acudir a solicitar valoración por el personal de salud.

La evaluación a la mujer postmenopáusica constituye una gran oportunidad para el personal de salud para modificar estilos de vida y promover acciones que repercutirán favorablemente en la vida de la mujer, entre ellas, una dieta saludable, ejercicios físicos y mentales, abandono en el consumo de tabaco, cafeína y alcohol, entre otras.

En la evaluación por parte del personal de salud, será primordial realizar una historia clínica completa para identificar aquellos factores de riesgo de cada mujer, ya sea para padecimientos metabólicos, hemodinámicos o neoplásicos, y diseñar un plan de manejo individualizado con la participación de los diversos integrantes del equipo de salud. El manejo médico de la mujer postmenopausia se presenta en el algoritmo I.

Detección oportuna de neoplasias ginecológicas.

 

En la detección oportuna del cáncer cervico-uterino:

- La visualización con ácido acético tiene una sensibilidad del 20%, una especificidad del 97%, un valor predictivo positivo de 5% y valor predictivo negativo del 99%.

- El coeficiente de correlación inter-observador en los casos de visualización con ácido acético es pobre, con un índice de Kappa menor a 0.2.

- La citología cervico-vaginal tiene una sensibilidad de 80%, una especificidad de 99%, valor predictivo positivo de 57% y un valor predictivo negativo de 99%.

 

Para la detección oportuna de cáncer cervicouterino no se recomienda la visualización del cérvix con ácido acético. Con este propósito, se deberá realizar la citología cervico-vaginal.

 

En mujeres postmenopáusicas con tres citologías cervico-vaginales negativas a infección por Virus del Papiloma Humano, displasia o cáncer, está indicado repetir la citología cada 3 años,independientemente de si está recibiendo terapia hormonal de remplazo o no.

 

En mujeres mayores de 70 años, con tres citologías cervico-vaginales consecutivas negativas, y sin antecedente de patología cervical en los últimos 10 años, se puede suspender la detección de cáncer cervico-uterino mediante citología cervico-vaginal.

 

En mujeres postmenopáusicas sin útero, en quienes se tiene acceso al resultado histopatológico de la histerectomía donde se pueda confirmar ausencia de alteraciones cervicales, no se debe realizar citología cervico-vaginal como método de escrutinio para el cáncer cervico-uterino.

 

Todo el personal de salud debería de promover la práctica de la detección oportuna del Cáncer Cervico-Uterino en todas las mujeres postmenopáusicas.

La Modificación a la NOM-014-SSA2-1994 realizada en 1998 “Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cervicouterino” señala que la citología se realice cada tres años en aquellas mujeres con dos citologías cervicovaginales consecutivas anuales negativas.

La evidencia científica expuesta previamente sugiere vigilancia cada tres años en pacientes con tres citologías anuales consecutivas negativas.

 

En las mujeres postmenopáusicas no se recomienda realizar ultrasonido endovaginal ni CA-125 en combinación de manera anual como métodos de detección oportuna de cáncer de Ovario. Estos estudios deben ser realizados ante sospecha por hallazgos físicos de tumor pélvico.

 

En las mujeres postmenopáusicas la exploración pélvica bi-manual cada año podría contribuir en la detección temprana de tumores pélvicos.

 

No existe evidencia en la literatura para recomendar una alternativa de escrutinio para cáncer de ovario en mujeres que reciben THR. Son necesarios estudios aleatorizados que comparen el uso de diversas alternativas referidas en la literatura para tal propósito como: CA-125, USG endovaginal y la exploración bimanual.

 

En las mujeres postmenopáusicas asintomáticas, no se debe practicar biopsia endometrial como método de escrutinio para el cáncer endometrial.

 

En las mujeres postmenopáusicas se debe realizar la mastografía de manera anual como prueba de escrutinio para el cáncer de mama.

 

Sangrado transvaginal

 El sangrado postmenopáusico se define como la hemorragia uterina que sucede al menos un año después de la menopausia. Se calcula que su incidencia puede ser en población general de hasta el 10% durante la postmenopausia temprana.

 

La causa más frecuente de sangrado transvaginal en la mujer postmenopáusica es la atrofia endometrial.

Entre las diversas causas de sangrado en este periodo de vida de la mujer, el cáncer endometrial es responsable aproximadamente del 10% de los casos.

El 90% de las mujeres con cáncer de endometrio presenta sangrado transvaginal como única manifestación clínica de la enfermedad.

 

En mujeres postmenopáusicas asintomáticas:

1. El ultrasonido transvaginal no debería usarse como un método de tamizaje de cáncer endometrial.

2. La biopsia de endometrio no debería ser realizada de forma rutinaria.

3. no debería realizarse una biopsia endometrial cuando el grosor endometrial es de 4 a 5 mm. (aunque esta indicaciones es válida cuando existe sangrado transvaginal).

4. Que presenten un engrosamiento endometrial, además de otros hallazgos ecográficos como: aumento en la vascularidad, endometrio heterogéneo, presencia de líquido libre en cavidad uterina o eco medio endometrial de hasta 11 mm, deberían ser referidas a la especialidad de Ginecología para realizar evaluaciones complementarias.

5. Con engrosamiento endometrial demostrado por ultrasonido, las decisiones sobre realizar una mayor investigación deberá ser basada en antecedentes de riesgo de cada mujer para cáncer de endometrio como lo son: obesidad, diabetes, hipertensión, menopausia tardía, etc.

 

A toda mujer postmenopáusica con sangrado transvaginal se le debe ofrecer un estudio diagnóstico de imagen con el propósito de evaluar una posible existencia de: pólipos, miomas u otras anomalías estructurales focales, entre las que destacan el cáncer de endometrio.

Un grosor endometrial menor o igual a 5 mm tras la realización de un ultrasonido transvaginal, se asocia con una probabilidad menor al 1% de cáncer endometrial.

 

En mujeres postmenopáusicas con sangrado transvaginal, el punto de corte del grosor endometrial a partir del cual se debería realizar una biopsia con el propósito de excluir cáncer es aún controversial.

El punto de corte correcto debería de ser individualizado para cada caso y ajustado a las características de cada paciente, entre otras: presencia de diabetes, índice de masa corporal, e hipertensión arterial

 

La probabilidad de cáncer endometrial en postmenopáusicas con sangrado y grosor endometrial menor o igual a 4 mm es fuertemente reducida, y no se recomienda realizar una biopsia en estas circunstancias.

 

Algunos autores consideran que el número de falsos positivos que ofrece la evaluación del grosor endometrial mediante ultrasonido es demasiado alto (4%), por lo que realizar este estudio no reduce la necesidad de realizar pruebas invasivas para evaluar el endometrio.

 

Previos metanálisis que evalúan la medición del grosor endometrial, probablemente han sobrestimado la precisión diagnóstica en la detección del carcinoma de endometrio utilizando un punto de corte mayor o igual a 4 mm; al utilizar un valor de 3 mm o menos es posible excluir la posibilidad de carcinoma de endometrio en mujeres postmenopáusicas con sangrado.

 

El manejo de la paciente con sangrado en la postmenopausia se describe en el algoritmo II.

Antes de optar por realizar un ultrasonido endovaginal, biopsia endometrial o incluso instalar un manejo expectante, deberían tenerse en cuenta las condiciones individuales de cada paciente (probabilidad pretest). Por ejemplo, la probabilidad de malignidad en mujeres menores de 50 años (1%) se incrementa a un 24% en mujeres mayores de 80 años; estos valores de probabilidad son independientes de otras variables como obesidad (la probabilidad se incrementa en 18%) y diabetes (21% de aumento) en comparación de no tener ninguno de estos factores y sólo el sangrado transvaginal (8%).

 

De encontrar un engrosamiento endometrial por ultrasonido en postmenopáusicas con sangrado transvaginal, se deberían realizar pruebas invasivas para descartar patología endometrial. Las opciones a realizar son: Biopsia endometrial en consultorio, histeroscopia y la dilatación cervical con curetaje (D&C).

 

En la mujer postmenopáusica que presenta sangrado transvaginal, y en la cual se practicó una biopsia de endometrio con resultado de material insuficiente, el clínico debería progresar hacia otros métodos diagnósticos invasivos para descartar la presencia de carcinoma o hiperplasia atípica endometrial.

 

La biopsia endometrial ciega realizada mediante cánula de Novak demuestra muy baja sensibilidad y precisión en el diagnóstico de lesiones focales benignas intracavitarias. La histeroscopia es el estándar de oro para la evaluación del sangrado en la postmenopausia, ya que elimina los resultados falsos negativos que derivan de realizar un procedimiento a ciegas y dirigir la biopsia a un blanco de tejido con sospecha de patología.

 

La histeroscopia con curetaje puede ser considerada cuando existe un reporte de hiperplasia endometrial (simple o compleja) obtenido tras una biopsia realizada en consultorio.

Cuando existe el diagnóstico de hiperplasia atípica, independientemente de la forma en la cual haya sido obtenida la muestra para el diagnóstico, el clínico debe considerar que un carcinoma endometrial coexiste dentro del útero.

 

La THR en mujeres postmenopáusicas con útero intacto debe incluir tanto estrógenos, como progestágenos para reducir el riesgo de hiperplasia endometrial.

 

En mujeres postmenopáusicas que se encuentran bajo terapia hormonal, en caso de presentar hemorragia uterina, está indicado realizar el ultrasonido transvaginal, y en caso de tener un ecomedio endometrial mayor a 8 mm, se recomienda realizar biopsia dirigida mediante histeroscopia.

 

La tasa de recurrencia tras un primer episodio de sangrado posmenopáusico es baja y no se puede anticipar que sucederá, tomando como base las características de la paciente (obesidad, anticoagulantes, hipertensión, etc.).

Toda paciente con recidiva de la hemorragia debe ser valorada minuciosamente ya que presenta un riesgo considerable de carcinoma.

 

Trastornos urogenitales

 Los síntomas urogenitales, cambios fisiológicos y cambios anatómicos relacionados a la deficiencia de estrógenos se muestran en la Tabla I.

 

La infección recurrente de vías urinarias (IRVU) se define como la presencia de dos episodios no complicados de IVU en seis meses o tres o más cultivos urinarios positivos en los últimos doce meses.

 

A las pacientes con hematuria persistente o crecimiento persistente de Escherichia coli se les debe practicar una cistoscopia y visualización de vías urinarias superiores.

 

El examen general de orina y el urocultivo de chorro medio de orina con antibiograma deben ser realizados en toda mujer que presenta sintomatología sugestiva de infección de vías urinarias

 

El manejo de la infección de vías urinarias será específico y de acuerdo a los resultados obtenidos tras realizar el cultivo urinario, teniendo en cuenta el antibiograma practicado.

 

Los estrógenos locales reducen la cantidad de episodios de IVU en mujeres postmenopáusicas con episodios de IRVU, sin embargo los resultados varían de acuerdo a la vía de administración y la duración del tratamiento.

 

La paciente con IRVU debe ser informada que los productos derivados del arándano son efectivos en reducir la recurrencia de IVU.

 

El principal propósito del manejo de la atrofia vaginal es aliviar los síntomas y revertir los cambios atróficos anatómicos.

La primera línea de manejo en caso de atrofia genital incluye la terapia no hormonal como lubricantes y emolientes.

Para aquellos casos en los cuales no existe una respuesta clínica adecuada, se debería considerar como opción la terapia farmacológica.

 

Ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la prescripción local de estrógenos en dosis bajas es efectiva y bien tolerada en el manejo de la atrofia vaginal, además de que sus efectos sistémicos son limitados.

Todos los productos comerciales disponibles tópicos que contienen estrógenos en dosis bajas (cremas, anillos, tabletas, etc.) son igualmente eficaces en el manejo de la atrofia vaginal. La elección de uno u otro, dependerá de las preferencias de cada paciente.

La terapia con progestágenos no se recomienda cuando se prescriben estrógenos locales en dosis bajas.

 

La duración de la terapia con estrógenos locales en dosis bajas está determinada por el alivio de los síntomas de la paciente. Se recomienda suspender el manejo en caso de que los síntomas desaparezcan.

En mujeres a las que se les haya dado terapia  debido a un tumor no dependiente de hormonas, el manejo de la atrofia vaginal es similar a la que no ha tenido cáncer. En estos casos, se sugiere establecer el manejo en consenso con el Oncólogo.

 

Los estrógenos conjugados locales (crema), el anillo intravaginal con liberación prolongada de estradiol y las tabletas vaginales con estradiol se recomiendan como una terapia efectiva para la atrofia vagina.

 

La administración conjunta de progestinas para la protección del endometrio no es necesaria en mujeres que reciben estrógeno local siempre y cuando se administren las dosis apropiadas.

 

Como parte del manejo de incontinencia urinaria, la mujer postmenopáusica debe ser motivada a intentar utilizar opciones no quirúrgicas como: bajar de peso (en obesas), fisioterapia del suelo pélvico (con o sin retroalimentación) y otras alternativas como uso de conos vaginales, estimulación eléctrica funcional y/u otros pesarios intravaginales.

 

Se recomienda para mujeres con incontinencia urinaria de urgencia: modificar el estilo de vida, ejercicios para entrenamiento vesical y terapia específica medicamentosa.

 

La terapia estrogénica no se recomienda para los casos en los cuales existe incontinencia urinaria de urgencia, pero pueden indicarse antes de realizar algún tratamiento quirúrgico

 

Los casos que fueron tratados por adenocarcinoma endometrial posterior a histerectomía y presentan síntomas derivados de la menopausia moderados a severos (síntomas vasomotores, atrofia vaginal, etc.) se puede ofrecer la terapia con estrógenos.

 

El uso sistémico de la combinación de estrógenos y progestágenos o sólo estrógenos administrados a mujeres por motivos diferentes a la incontinencia parece no mejorar la incontinencia, e incluso podría empeorarla.

Este hecho deberá ser informado a la paciente que recibe terapia hormonal sistémica para aliviar los síntomas de la postmenopausia con mayor énfasis en las que presentan incontinencia urinaria.

La terapia estrogénica local puede mejorar o curar la incontinencia.

Se recomienda adicionar la terapia local a la sistémica en estos casos.

 

La evidencia respecto al uso de estrógenos para prevenir o manejar el prolapso genital es limitada.

El uso de estrógenos locales con ejercicios para fortalecer la musculatura del piso pélvico antes de realizar una cirugía podría disminuir la incidencia de cistitis postoperatoria en las primeras 4 semanas después de la cirugía.

Algunos estudios sugieren que el uso del raloxifeno oral podría reducir la necesidad de procedimientos quirúrgicos para la corrección del prolapso genital en mujeres mayores de 60 años; sin embargo, de acuerdo con la evidencia disponible, es demasiado preliminar hacer esta recomendación para llevarla a cabo en la práctica clínica cotidiana.

 

El manejo de los síntomas urogenitales requiere una evaluación minuciosa de los antecedentes personales de cada paciente. Tras realizar esta valoración, considerar de ser necesario, la evaluación de otros especialistas para ofrecer un manejo integral, entre los que destacan el Uroginecológo, Oncólogo, etc.

 

SEXUALIDAD

No se recomienda la evaluación rutinaria del nivel de las hormonas sexuales en las mujeres postmenopáusicas con trastornos sexuales.

Los resultados de exámenes que evalúan la concentración de andrógenos circulantes no tienen ninguna asociación con la función sexual.

 

En mujeres postmenopáusicas que no reciben estrógenos, el tratamiento con un parche que libere 300 μg diarios de testosterona resulta en una modesta (aunque de gran importancia para la mujer) mejoría en la función sexual. Los efectos a largo plazo de la testosterona, incluyendo aquellos provocados en la glándula mamaria, permanecen por ser establecidos.

 

La terapia con testosterona indicada para casos seleccionados de trastornos sexuales debe ser iniciada solamente por clínicos con experiencia en el manejo de disfunción sexual de la mujer y bajo consentimiento informado.

La falta de información acerca de la seguridad que ofrece esta terapia a largo plazo y la necesidad de terapia estrogénica concomitante ameritan un seguimiento cuidadoso de cada caso.

 

Se recomienda el uso de terapia estrogénica local y/o lubricantes vaginales para mejorar la sintomatología de dispareunia.

 

La indicación de utilizar gel de polycarbophil (crema hidratante vaginal) es una terapia efectiva para aliviar los síntomas de la atrofia vaginal, incluyendo la sequedad y la dispareunia.

 

Función cognitiva y trastornos psicológicos

La depresión, ansiedad, cansancio, pérdida de concentración y memoria son experiencias comunes en el periodo postmenopáusico.

 

Después de la menopausia, a algunas mujeres les es difícil manejar la pérdida de la fertilidad, lo cual se puede sumar a otros problemas de salud y otros problemas de la vida media tardía como lo son:

• Los hijos abandonan en el hogar (o incluso pueden retornar al mismo tras una larga ausencia).
•  Un incremento en la dependencia de los padres de la mujer postmenopáusica.
•  Miedo a la frivolidad (preocupación por cosas intrascendentes).
•  Retiro o jubilación laboral inminente.
•  Sensación de expectativas fallidas.
• El cambio en el estado de vida, además de síntomas propios de la menopausia puede disminuir la autoestima y producir descuidos en la imagen corporal de la mujer.

 

Las siguientes medidas pueden mejorar los aspectos psicológicos alterados durante la postmenopausia:

•  Estimulación mental regular para mantener la habilidad cognitiva.
•  La actividad física regular suele ayudar a conciliar el sueño con mayor facilidad.
•  Una dieta balanceada aportará las vitaminas y minerales esenciales para una adecuada función cerebral.
•  La actividad social mejora la función mental.
•  La concentración puede mejorarse con la práctica de resolver crucigramas, rompecabezas y acertijos.
•  Aprender nuevas habilidades o idiomas mejora la función mental.
•  Moderar la ingesta de alcohol es de gran importancia para una buena memoria.

 

Las medidas de intervención para mujeres con Depresión Mayor incluyen terapia hormonal de remplazo y medicación con antidepresivos, o ambos.

 

De identificarse datos clínicos en la mujer postmenopáusica sugestivos de Depresión Mayor, la evaluación debería ser realizada por el personal de salud que cuente con mayor experiencia en el área. Para instalar algún manejo se deberá tener en cuenta la opinión de las diversas disciplinas involucradas, con decisiones basadas en el consenso y teniendo en cuenta las características individuales de cada caso.

 

De acuerdo con la evidencia disponible, la THR no puede recomendarse para la mejoría o mantenimiento cognitivo general en mujeres postmenopáusicas sin deficiencia cognitiva.

 

La terapia con estrógenos no puede recomendarse para reducir el riesgo de demencia que se puede llegar a desarrollar en el periodo postmenopáusico; ni tampoco para retardar la progresión de la Enfermedad de Alzheimer una vez que se ha establecido el diagnóstico.

Estudios preliminares sugieren que el uso de terapia hormonal podría asociarse a una disminución en el riesgo de que se presente demencia en el periodo final de la postmenopausia tardía; sin embargo se requieren mayores estudios para que se pueda recomendar la THR con este propósito.

La presencia de cualquier sangrado postmenopáusico será motivo de envío al segundo nivel de atención, con o sin presencia de factores de riesgo para patología endometrial.

Ante una detección positiva a cualquier tipo de carcinoma, se enviará a Oncología para pruebas diagnósticas y manejo específico.

Los trastornos de la estática pélvica, ameritan valoración por el Servicio de Ginecología para establecer la gravedad del padecimiento y manejo específico.

La sospecha de una Depresión Mayor requiere valoración por Psicología o Psiquiatría. Un envío oportuno mejora el pronóstico.