ADENOCARCINOMA PANCREATICO

 

El cáncer de páncreas es una enfermedad agresiva, con pocas opciones de tratamiento disponibles para  pacientes con esta enfermedad, representa el 2% de todos los cánceres a nivel mundial. Los tumores  malignos del páncreas se dividen en ductales y no ductales, siendo más frecuentes los carcinomas ductales,  de ellos el más común en un 98% de los casos corresponde al adenocarcinoma, mientras las neoplasias no  ductales del páncreas corresponden solo del 1-2% de los casos.

 

 La mortalidad por esta causa es de 200 000 personas al año a nivel mundial (Chan C, 2007)), cuarta causa de muerte por cáncer en EUA en hombres y mujeres, quinta en España y la sexta en Europa

 

 En México ocupa el quinto lugar en hombres y el séptimo en mujeres.

 

 Más del 80% de los casos se diagnostican en etapas avanzados  dando poca oportunidad para el manejo de la enfermedad.

Cifras del Centro para Cáncer de Páncreas reportan una tasa de incidencia para los hombres blancos de 13.1/100 000 y entre las mujeres blancas de 10.4/ 100 000; mientras para los hombres hispanos de 11.1/ 100 000 y para las mujeres hispanas de 10.2/ 100 000

En general el cáncer de páncreas es más frecuente en países desarrollados, industrializados y en zonas urbanas; con predominio en el sexo masculino y se incrementa conforme  aumenta la edad.

 

El diagnóstico y tratamiento oportuno de esta enfermedad incrementará la probabilidad de limitar la progresión del daño, la reintegración familiar y social del paciente, mejorando calidad de la atención a la población dentro del InstitutoMexicano del Seguro Social.

El adenocarcinoma de páncreas se define por la aparición de características de malignidad en las células ductales que pueden, como en el resto de los cánceres, diseminarse localmente o hacia otros órganos del cuerpo (metástasis); estas células se localizan con mayor frecuencia en la cabeza de la glándula.

Se deben promover programas de educación para limitar el consumo de tabaco, alcohol y café; favorecer una nutrición adecuada incrementando la ingesta de frutas y vegetales. Mejorar y promover el uso de equipos de protección en las industrias que utilizan solventes químicos.

Los factores de riesgo relacionados con cáncer de páncreas son:

• Tabaquismo (25 - 30%)
• Diabetes mellitus tipo 2 de menos de 4 años de diagnóstico.
• Pancreatitis aguda y crónica (5 -15%)
• Pancreatitis hereditaria (50-70%)
• Edad >55 años, el 80% de los casos se encuentra entre los 60 y 80 años

 

Realizar búsqueda intencionada de cáncer de páncreas en pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico; y en pacientes con pancreatitis aguda de etiología no identificada.

 

Considerar como población de riesgo para el desarrollo de cáncer de páncreas a pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 en edad adulta sin factores predisponentes o antecedentes familiares de diabetes. 

Los pacientes con Diabetes Mellitus de reciente diagnóstico, < 4 años de evolución, deberán vigilarse más estrictamente ante la posibilidad de desarrollar cáncer de páncreas.

 

Se consideran factores de riesgo familiares relacionados con la enfermedad :

• Antecedentes familiares con cáncer de páncreas > 10%
• Historia familiar de pancreatitis crónica.
• Otros síndromes de cáncer familiar (ovario, mama)
• Poliposis adenomatosa familiar (síndrome de Peutz- Jeghers)

 

Los pacientes con un alto riesgo familiar deberán recibir asesoramiento y consejo genético por personal capacitado.

En pacientes con historia familiar de poliposis adenomatosa se sugiere realizar examen clínico y toma de biopsia a través de estudios endoscópicos de la región periampular.

 

Se propone realizar ultrasonido endoscópico de acuerdo al programa para vigilancia y tratamiento de la poliposis duodenal. La frecuencia del estudio esta determinada por la severidad de la enfermedad.

 

Se recomienda tratamiento quirúrgico en pacientes con historia familiar de poliposis adenomatosa duodenal, etapa IV de Spigelman. (Anexo 6.3. Cuadro 1)

Del 90-98% de los tumores de páncreas son adenocarcinomas ductales, de ellos se encuentran entre el 80-90% en la cabeza del páncreas.

Debido a la localización ductal del cáncer de páncreas, a la invasión vascular y la metástasis a ganglios linfáticos, se requiere de patólogos experimentados en histología pancreática para el diagnóstico diferencial con otros tumores malignos.

DIAGNOSTICO CLINICO

En etapas iniciales los pacientes con adenocarcinoma de páncreas, suelen ser asintomáticos.

Se deberá dar especial énfasis en los registros epidemiológicos y atención a factores de alto riesgo de los pacientes, sospechar el diagnóstico y en caso necesario hacer el envió a segundo nivel de atención para su estudio especifico.

Realizar escrutinio en pacientes con factores de alto riesgo de cáncer de páncreas en centros especializados.

 

Aplicar criterios de elegibilidad en pacientes con alto riesgo de padecer cáncer de páncreas. (Anexo 6.3.Cuadro 2).

En etapas avanzadas de la enfermedad, el predominio de los síntomas depende del tamaño, localización del tumor, así como de las metástasis.

 

Sospechar cáncer en cabeza del páncreas si el paciente presenta: pérdida de peso, ictericia, dolor abdominal o persistente de espalda baja, anorexia, coluria, acolia, náusea, vómito, fatiga (Anexo 6.3. Cuadro 3).

 

Sospechar cáncer en cuerpo y cola del páncreas si los síntomas que predominan en el paciente son: pérdida de peso, dolor abdominal o persistente de espalda, náusea, fatiga, vómito, anorexia, constipación, dispepsia, ictericia (Anexo 6.3. Cuadro 3).

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

El marcador tumoral CA 19-9 tiene una sensibilidad de 69-93% y especificidad de 78-98%. La elevación por encima del punto de corte no implica un diagnóstico, aunque los valores por encima de 100 UI/mL son considerados de mayor sensibilidad.

 

El CA-19-9, se utiliza para vigilar la efectividad de la terapia en pacientes con enfermedad localmente avanzada, y para proveer evidencia sobre la recurrencia en combinación con estudios de imagen.

Se sugiere la determinación basal del biomarcador CA 19- 9 previo al inicio del tratamiento médico y/o quirúrgico, para seguimiento y detección de recurrencia posterior, complementándose con estudios de imagen.

Actualmente se encuentran en fase de investigación nuevos biomarcadores que pueden ser superiores al CA 19-9 (MUC1, CACAM1, TIMP-1, la osteopontina y el PAP).

 

Si existe sospecha de la enfermedad realizar cepillado y análisis de jugo pancreático, obtenido por vía endoscópica para determinación de los genes K-ras y TP 53.

Debe elegir, de acuerdo a la sensibilidad y especificidad de cada estudio de imagen, aquel que permita una mayor precisión en el diagnóstico del paciente. (Anexo 6.3. Cuadro 4).

 

Los estudios de imagen deben ser realizados por personal capacitado.

Si el paciente tiene alto riesgo y datos clínicos compatibles con la enfermedad solicitar ultrasonido de páncreas, hígado y vía biliar.

En caso de no realizarse el diagnóstico de cáncer de páncreas por ultrasonido y el paciente tiene factores de alto riesgo y sospecha clínica, deberá solicitar Tomografía contrastada o Tomografía helicoidal.

 

La Tomografía helicoidal computada (CT) con fase arterial y portal contrastada, predice la resecabilidad en el 80 a 90% de los casos.

 

El ultrasonido endoscópico es el mejor estudio de imagen para la detección de tumores de menos de 2 cm, tiene una sensibilidad del 92% y especificidad del 100%; mayor que la TAC helicoidal, Resonancia Magnética (RM) o Tomografía por emisión de positrones.

 

Es importante y apropiado realizar ultrasonido endoscópico con aspiración de aguja fina en pacientes con tumores de menos de 2 cm, haciendo una adecuada selección de los casos.

 

La resonancia magnética con reconstrucción vascular tridimensional es el principal método para el diagnóstico y la estimación de operabilidad del cáncer de páncreas.

La CPRM determina los detalles ductales sin el riesgo de la CPRE.

En sospecha clínica, ultrasonográfica o por Tomografía Helicoidal de cáncer de páncreas se recomienda realizar.

Es preferible la realización de la CPRM si se cuenta con el recurso para disminuir el riesgo de la CPRE

 

La CPRE es importante en el diagnóstico de tumores periampulares por su visualización directa y toma de biopsia.

Ante la sospecha clínica de ictericia obstructiva periampular se debe realizar CPRE con toma de biopsia y citología/cepillado.

Es necesario el uso de ultrasonido con Doppler color para evaluar la existencia de invasión vascular.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

 Existe un alto riesgo de recidiva posterior a la resección quirúrgica, la supervivencia se estima a 5 años entre 10 al 25%.

 

La supervivencia de los pacientes que reciben quimioterapia adyuvante es mayor en comparación con aquellos que no reciben ningún tipo de tratamiento. Idealmente la quimioterapia adyuvante debe iniciarse antes de las 12 semanas poscirugía.

 

Posterior a una duodeno pancreatectomìa (operación de Whipple), considerar quimioterapia adyuvante según actividad funcional del paciente de acuerdo a Eastern Cooperative Oncologic Group (ECOG 0,1 ó 2) (Anexo 6.3. Cuadro 5).

Administrar Ácido Folínico (Leucovorin) 20 mg/m2 IV seguido de 5-fluorouracilo 425 mg/m2 IV durante 5 días consecutivos, cada 4 semanas por 6 ciclos.

En el tratamiento de cáncer avanzado de páncreas, la gemcitabina es discretamente superior a 5-fluoracilo.

 

Posterior a la resección (operación de Whipple) de enfermedad resecable con bordes quirúrgicos libres, considerar quimioterapia adyuvante según actividad funcional del paciente (ECOG 0, 1 ó 2).

 

Emplear gemcitabina 1,000 mg/m2 IV por 30 minutos los días 1, 8 y 15, cada 4 semanas por 6 ciclos. (Anexo 6.3. Cuadro 6)

En pacientes en quienes el 5-fluoracilo está contraindicado considerar esquema anterior de

gemcitabina con carácter adyuvante.

 

La quimioterapia paliativa con uso de Gemcitabina es considerada el tratamiento estándar para el cáncer de páncreas avanzado (no resecable) a dosis de 1000 mg/m2 IV en 30 minutos.

En pacientes con enfermedad no resecable emplear como quimioterapia paliativa el tratamiento estándar de Gemcitabina (1000 mg/m2 IV en 30 minutos)

 

Otro opción de tratamiento con quimioterapia paliativa  en los pacientes con enfermedad no resecable es el uso de Gemcitabina en TDF (10 mg/m2/ minuto)

 

Con el uso de la gemcitabina, se deben considerar los cambios abruptos del estado clínico como: sangrado, tromboembolismo, infecciones, colangitis, oclusión de endoprótesis, dolor, infecciones, otros.

En personas con cáncer de páncreas avanzado el uso de gemcitabina como monoterapia, continua siendo el estándar, la combinación de dos agentes, gemcitabina con cisplatino, oxaliplatino, capecitabine o irinotecan, no ha mejorado significativamente las respuestas o calidad de vida y su uso continúa siendo controversial.

 

Emplear gemcitabina 1,000 mg/m2 IV por 30 minutos una vez por semana por 7 de cada 8 semanas y después semanalmente por 3 de cada 4 semanas, hasta ofrecer un “beneficio clínico”, o toxicidad inaceptable, en enfermedad irresecable o avanzada.

 

En etapa avanzada de la enfermedad se sugiere paliar el dolor con analgésicos, neurolisis del ganglio celiaco (percutáneo guiado por fluoroscopia o tomografía o bien por ultrasonido endoscópico) y/o quimioradiación.

 

Se deberá vigilar en el paciente los efectos secundarios del tratamiento, principalmente la mielosupresión (neutropenia, anemia, trombocitopenia) y la hemólisis microangiopática.

Utilizar con precaución los fármacos en pacientes con disfunción renal (depuración de creatinina <60 mL/minuto) y/o daño hepático (cirrosis, hepatitis, alcoholismo)

 

Se encuentran en fase de experimentación nuevos esquemas de quimioterapia con citotóxicos y anticuerpos con la finalidad de disminuir efectos adversos, mejorar los resultados clínicos, calidad de vida y supervivencia de los pacientes.

TRATAMIENTO QUIRUGICO

 

En casos de enfermedad avanzada la sobrevida promedio de los pacientes con metástasis hepática es de 3 y 6 meses.

Entre un 10-20% de los pacientes con diagnóstico de cáncer de páncreas son candidatos a cirugía.

 

El pronóstico posterior a una resección exitosa, permanece aún bastante pobre, con una sobrevida promedio de 13 a 15 meses, reflejada en un 10% a 5 años.

Los pacientes candidatos a resección quirúrgica son aquellos con lesiones T1-3 N0-1 M0. (Anexo 6.3. Cuadro 8)

 

Los procedimientos quirúrgicos dependen de la localización del tumor. Los pacientes con tumores en cabeza de páncreas son candidatos a pancreatoduodenectomía y en raros casos pancreatectomía total, mientras que los pacientes con tumores de cuerpo y cola se tratan con pancreatectomía distal con esplenectomía.

La infiltración a vasos esplénicos no contraindica la cirugía.

 

No se requiere forzosamente de un diagnóstico histológico antes del tratamiento quirúrgico (aunque sí para un tratamiento neoadyuvante).

La resección quirúrgica es técnicamente la única modalidad de tratamiento potencialmente curativa.

 

Los criterios de irresecabilidad son metástasis a distancia, infiltración al tronco celiaco, arteria o vena mesentérica superior, aorta y cava.

En el caso de los tumores de la cola se agrega invasión a la columna y costillas.

 

La metástasis a ganglio linfático más allá del campo de resección debe de considerarse como enfermedad irresecable.

 

La cirugía paliativa indicada en caso de obstrucción es :

1.- Derivación biliodigestiva para pacientes con ictericia y con una expectativa de vida mayor a 6 meses.

2.- Gastroyeyunoanastomosis (Bypass duodenal) en obstrucción duodenal.

3.- Preferir el conducto hepático o colédoco al momento de realizar una derivación biliodigestiva en lugar de la utilización de la vesícula.

 

Para mejorar la calidad de vida en caso de obstrucción maligna distal de la vía biliar utilizar endoprótesis metálicas cubiertas.

 

En pacientes de alto riesgo para abordaje quirúrgico, e imposibilidad de acceso endoscópico de vía biliar, utilizar el abordaje percutáneo trans-hepático con colocación de prótesis.

En el paciente con factores de alto riesgo y sintomatología sugestiva de cáncer de páncreas, se debe realizar envío al servicio de gastroenterología o medicina interna de forma inmediata con los siguientes estudios: biometría hemática, química sanguínea, electrolitos, pruebas de funcionamiento hepático y ultrasonido abdominal.

 

En caso de tener resultados de imagen, laminillas y/o reporte histopatológico con diagnóstico confirmatorio, hacer envío del paciente en forma inmediata con el reporte de los estudios