LESION RENAL AGUDA
La
lesión renal aguda (LRA) o acute kidney injury (AKI) se define como la pérdida
abrupta de la función renal manifestada con la disminución de la tasa de
filtrado glomerular (TFG) produciendo alteraciones en el equilibrio hídrico,
electrolítico y ácido base.
El
término LRA ha sustituido al de falla renal aguda, debido a que esta definición
abarca tanto el estado de falla renal como el estado previo a ésta, tomando en
cuenta los factores de riesgo que pueden producir daño a este órgano; al
tomarlos en cuenta potencialmente previene la falla renal (Cuadro 1)
La LRA
ocurre en 10% a 20% de los pacientes en las unidades de terapia intensiva
pediátrica (UTIP) se desarrolla en forma temprana y más frecuentemente en niños
con ventilación asistida y estancia hospitalaria prolongada esto último más la
presencia de LRA aumenta la mortalidad. El reconocimiento de que pequeños
incrementos de la creatinina se asocian de forma independiente con un aumento de
mortalidad, ha permitido el desarrollo de diversas definiciones de lesión renal
aguda, donde se considera también la disminución del volumen urinario. Las que
se utilizan actualmente son: RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss and End Stage,
por sus siglas en inglés) en 2004 AKIN (Acute Kidney Injury Network, por sus
siglas en inglés) en 2007
KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes por sus siglas en inglés) en 2012. la cual establece una definición tomando en cuenta las clasificaciones anteriores (RIFLE, PRIFLE y AKIN) (Cuadro 2).
La
importancia de usar una definición única se ejemplifica en un estudio
pediátrico que compara la incidencia de LRA en pacientes hospitalizados usando
las definiciones de PRIFLE, AKIN y KDIGO; la incidencia varió de 37% a 51%
dependiendo de definición utilizada con una baja concordancia entre las
definiciones de 77%.
En los
neonatos por sus características propias, no es posible utilizar los mismos
criterios en el diagnóstico de lesión renal aguda, por lo que en 2013 la clasificación
de KDIGO Incluyó modificaciones para su aplicación en esta población .(Cuadro 3)
Se han
identificado diferentes moléculas generadas por los riñones dañados que
reflejan alteraciones funcionales (desde protenas liberadas por el riñón hasta
moléculas reguladas en respuesta a productos filtrados, reabsorbidos o
secretados por el riñón). Estas moléculas se utilizan para determinar la
naturaleza, la magnitud y el lugar de la lesión.
Algunos de los marcadores especificos de daño renal son: KIM-1, NGAL, LFABP, IL-18: entre sus características encontramos:
- • La mayoría de los nuevos biomarcadores se eleva antes que el nivel de creatinina sérica
- •Se correlacionan con alteraciones en el sedimento urinario
La
variación de los niveles de biomarcadores se correlaciona con la severidad de
la LRA pudiendo ser utilizados como predictores de inicio de diálisis,
mortalidad o recuperación de la función renal. (Cuadro 4)
la
función renal para prevenir, realizar un diagnóstico clínico temprano y un
tratamiento eficaz El score IRA se mide al ingreso (día 0). y se correlaciona
con la evolución de la función renal el dia 3 y permite modificaciones acordes
a ello. El IAR tiene un valor predictivo mayor que la clasificación KDIGO en
todos sus estadios, pero sobre todo en el estadio Y, cuando más interesa
discriminar a los pacientes que van a desarrollar LRA. Las
puntuaciones
van de 1 a 40 y el valor de 8 el día del ingreso marca la diferencia entre un
buen pronóstico (o daño reversible) y un fallo renal establecido el tercer día.
Esta propuesta se basa en datos que demuestran que la duplicación de la
creatinina sérica (PRIFLE I) en niños en cuidados intensivos, se asocia con
27.4% de mortalidad en comparación con la mortalidad general de 2.4% en la UTIP .
De
acuerdo a su origen la LRA se divide en: (Cuadro 5)
• LRA pre-renal se debe a una reducción del filtrado glomerular sin daño parenquimatoso, potencialmente reversible con la restauración de un adecuado flujo sanguíneo renal LRA renal los riñones presentan un daño intrinseco que se considera de mayor gravedad cuanto más importante y prolongada es la oligoanuria
• LRA
post-renal o uropatia obstructiva donde la obstrucción al flujo urinario eleva
la presión intratubular, reduciendo la filtración glomerular y produciendo
oliguria persistente
En el neonato ocurre con mayor frecuencia LRA secundaria a hipoxia por asfixia perinatal o sepsis otras etiologías son la trombosis renal, la cirugía cardiaca, las malformaciones congénitas renales y del tracto urinario. En niños menores de 2 años habitualmente es secundaria a hipovolemia por gastroenteritis, sepsis síndromeurémicohemolitico (SUH). En escolares y adolescentes, las causas más frecuentes son la glomerulonefritis post-infecciosa, la glomerulonefritis endo y extracapilar y las nefropatías de enfermedades sistémicas, La epidemiología de las causas de LRA se ha modificado en las últimas décadas en pacientes hospitalizados donde la sepsis, la cirugia cardíaca y las enfermedades oncológicas han sustituido a las glomerulonefritis, el SUH y las nefropatias primarias. El empleo de terapia de reemplazo renal (TRR) en el paciente critico con LRA va incrementadose en los casos con presencia de complicaciones clínicas o metabólicas severas no existe duda sobre su utilidad, sin embargo, en ausencia de ellas, el momento óptimo para iniciar la TRR es un problema clinico aún controvertido
La
etiologia de la LRA ha cambiado dramáticamente en los últimos años; en países
no desarrollados, las causas más comunes siguen siendo hipovolemia, infección y
enfermedades renales primarias (sindrome urémico hemolitico, głomerulonefritis)
En países desarrollados las enfermedades sistémicas, el daño multiorgánico y
los tratamientos para estas enfermedades han ido ganando terreno
En
México, en un estudio realizado en los años 80 la principal causa de
insuficiencia renal aguda y de mortalidad en niños menores de 5 años era la
diarrea aguda, pero gracias a los programas de rehidratación oral y de
información a la población general, se ha logrado cambiar la frecuencia de este
problema. En la actualidad, la mayoría de los casos de insuficiencia renal aguda
se presentan en pacientes hospitalizados, principalmente en la terapia
intensiva, que son pacientes con alta incidencia de comorbilidad por
septicemia, malformaciones congénitas cardiovasculares o neoplasias que
frecuentemente se acompañan de una respuesta inflamatoria sistémica y de falla
multiorgánica, es importante mencionar que esta observación aplica
principalmente en hospitales pediátricos de segundo y tercer nivel de atención
Los
pacientes con riesgo o con Lesión Renal Aguda (LRA) establecida requieren
monitorización de su estado hemodinámico; ya que la disminución de la perfusión
renal si es grave y sostenida. favorece la pérdida de la autorregulación del
flujo sanguíneo y el inicio o la progresión de la lesión renal.
El
Hidroxietilalmidón (HES) es una alternativa menos costosa en comparación a la
albúmina humana en la corrección de la hipovolemia. Existen diferentes
preparaciones de HES de acuerdo a su peso molecular.
El uso
de HES hipertónico puede inducir una entidad patológica conocida como
"nefrosis osmótica" con posible deterioro de la función renal.
Los
líquidos intravenosos deben ser utilizados de manera "juiciosa" en
pacientes con LRA que no responden al manejo con volumen incluso si el paciente
responde adecuadamente a éstos, se debe evitar un balance hídrico marcadamente
positivo para evitar el aumento en la mortalidad,
La
solución salina isotónica debe utilizarse para expansión del volumen
intravascular para prevenir o tratar LRA, vigilando estrechamente el riesgo de
presentar hipernatremia e hipercloremia.
Se
sugiere el uso de coloides en aquellos pacientes que requieran de volumen muy
elevado para su reanimación.
Si
clínicamente se corrobora deshidratación y oliguria en ausencia de choque
hemorrágico, se recomienda como manejo inicial el aporte endovenoso de
cristaloides isotónicos para la expansión del volumen intravascular en
pacientes con riesgo o presencia LRA.
EFICACIA DEL USO DE BICARBONATO EN LA CORRECION DE LA ACIDOSIS EN
NIÑOS CON LRA.
No hay
estudios que den soporte al uso de bicarbonato para el manejo de pacientes con
LRA.
Se recomienda el uso de bicarbonato para mantener un pH > 7.3 en pacientes con acidosis metabólica severa con una LRA AKIN 2-3 puede potencialmente ser benéfico. Aunque el estudio fue realizado en adultos, podemos extrapolar la evidencia a paciente pediátrico.
Cuál es la
utilidad del uso de diurético en comparación con no usarlo en niños con LRA
intrínseca con oliguria?
La retención de líquidos es uno de los principales síntomas de deterioro de la función renal, los diuréticos a menudo se usan en pacientes con LRA o en sospecha por lo que se analizaron Estudios observacionales donde han mostrado que 59-70% de los pacientes con LRA reciben diuréticos ya que la sobrecarga de líquidos es una de las principales complicaciones, se utilizan con frecuencia en pacientes con riesgo o con LRA.
Los
diuréticos también son utilizados para controlar el balance hídrico y permitir
la administración de nutrición y medicamentos Además, varios diuréticos tienen
efectos potencialmente reno protectores que podrían prevenir desarrollo de LRA
y acelerar su recuperación
Sin embargo, los diuréticos también pueden ser dañinos, al reducir en exceso el volumen circulante afectando la perfusión renal favoreciendo y empeorando la LRA.
Los diuréticos de asa tienen varios efectos que pueden proteger contra LRA:
- Disminuir el consumo de oxígeno en el asa de Henle al inhibir el transporte de sodio, por lo que potencialmente disminuye el daño isquémico de los segmentos tubulares medulares externos más vulnerables
- Actúan en la superficie luminal de la rama ascendente gruesa del asa de Henle, inhiben el cotransportador Na K-2ci, lo que resulta en una pérdida de la alta osmolalidad medular y la disminución de la capacidad de reabsorber agua La furosemida también podría acelerar la recuperación de LRA mediante el lavado de restos necróticos bloqueando los túbulos, y al inhibir la prostaglandina deshidrogenasa, que reduce la resistencia reno-vascular y aumenta flujo sanguíneo renal en base a estas propiedades, se puede esperar que los diuréticos prevenga no mejoren la LRA
Sin embargo, solo hay datos mínimos para apoyar esta teoría, y hay alguna evidencia de daño asociado con el uso de diuréticos para prevenir o tratar LRA.
En varios ECA evaluaron si furosemida es eficaz para la prevención o el tratamiento de LRA, donde se reportó.
La furosemida profiláctica es ineficaz o dañino cuando se usa para prevenir LRA después de un ataque cardíaco o cirugia cardiovascular Terapia con furosemida también fue ineficaz y posiblemente dañino cuando se usó para tratar LRA con oliguria sin sobrecarga hídrica.
Los datos epidemiológicos han sugerido que el uso de diuréticos de asa puede aumentar la mortalidad en pacientes con enfermedad critica y LRA.
Los
diuréticos no se deben usar para prevenir la LRA.
No recomendamos usar diuréticos para aumentar el volumen urinario en la LRA excepto para el manejo de la sobrecarga de volumen.
No se debe usar diuréticos para prevenir LRA: no se debe utilizar diuréticos para tratar la LRA.
Se debe
usar diurético cuando hay datos clínicos de sobrecarga de volumen
No se debe indicar la administración de manitol por el riesgo de edema agudo de pulmón.
No se
recomienda el uso de diuréticos para prevenir LRA e incluso su uso puede ser
perjudicial para la función renal.
Cuál es el tratamiento antihipertensivo óptimo en
niños con LRA
Debido a la variedad de órganos potencialmente afectados, la evaluación clínica debe incluir un historial medico completo que incluye antecedentes de prematurez, retraso del crecimiento intrauterino, infecciones frecuentes del tracto urinario, cefalea, palpitaciones, dolor en las articulaciones, erupciones, etc.); historia familiar (diabetes obesidad, accidente cerebrovascular, trastornos autoinmunes, hipertensión, etc.); historia social (abuso de drogas, alcohol, fumar y riesgo de embarazo), y el historial de medicamentos Complementado con un examen físico prestando especial atención a evidencia de características clínicas asociadas con causas subyacentes de hipertensión, tales como edema, erupciones cutáneas, hipertrofia tiroidea, masa abdominal, hepatomegalia y características cushingoide. Medición de la presión sanguínea de cuatro extremidades en posiciones de acostado y sentado en todos los pacientes.
La
evaluación inicial de laboratorio debe incluir una biometría hemática completa:
panel metabólico con magnesio, fósforo, potasio, calcio, sodio: acido úrico,
proteína, creatinina sérica, radiografía de tórax: electrocardiograma:
ultrasonido renal análisis de orina con evaluación microscópica: electrolitos
en la orina (incluida la creatinina y proteínas); y cultivos de orina.
La hipertensión arterial en los niños es un problema relativamente poco común, con una incidencia del 14% en niños y adolescentes En los niños, las únicas definiciones para la hipertensión arterial incluyen cuatro etapas:
1
Normal
El estadio II se define como presión sanguínea sistólica o diastólica mayor o igual a la percentil a 99 más 5 mmHg por edad, sexo y altura de los pacientes. Desafortunadamente, no hay una definición para crisis hipertensiva en niños, y por lo tanto, existen pocos. parámetros claros para definir la urgencia o emergencia hipertensiva
Si un
niño tiene hipertensión en estadio II y también presenta evidencia de
disfunción de 1 órgano, entonces es razonable que el médico lo considere
emergencia y proporcione el tratamiento hipertensivo adecuado.(Cuadro 6)
En
pacietes con emergencias hipertensivas se debe reducir la presión arterial a
menos de la percentil 95, y menos del percentil 90 en pacientes con
enfermedades comórbidas, como diabetes, enfermedad cardíaca o renal.
En
emergencia hipertensiva, la presión arterial media no debe reducirse en más del
25% en las primeras 1 a 2 horas de tratamiento, ya que la meta es reducción
gradual de la presión arterial la cual debe ser perseguido durante las próximas
24 horas.
En niños con Hipertensión arterial y daño renal crónico, con inicial un inhibidor de la enzima convertidora de la Angiotensiva o proteinuria o diabetes mellitus, se recomienda como tratamiento Bloqueador de los receptores de la Angiotensina, a menos que exista una contraindicación absoluta.
La
terapia de hipertensión debe iniciarse con un diurético tiazídico o un
bloqueador de los canales de calcio de acción prolongada. (Cuadro 7)
Los
beta bloqueadores no son recomendado como tratamiento inicial de Hipertensión
arterial en niños, por la presencia de eventos adversos y falta de estudios que
sustente su efectividad en el control de
la hipertensión arterial
¿Cuál
es la utilidad de dosis bajas de dopamina en niños con LRA ?
No se recomienda utilizar la dopamina en el perioperatorio con el objetivo de prevenir o tratar la LRA
Los
vasopresores pueden reducir aún más el flujo sanguíneo a los tejidos si no hay
suficiente volumen de sangre circulante, así mismo los pacientes con LRA tienen
mayor riesgo de sobrecarga hídrica una vez que se ha restablecido el volumen
intravascular y ésta afectar el rendimiento miocárdico, por lo que los líquidos
y medicamentos vasoactivos deben manejarse cuidadosamente y con monitoreo
hemodinámico.
El uso de dopamina a dosis bajas en LRA, ha sido analizada en diversos ECAS y metaanálisis, sin embargo la mayoría han sido pequeños, inadecuadamente aleatorizados y de limitada potencia estadística.
No se
recomienda el uso de dopamina para prevenir ni para tratar la LRA.
¿Cuál es el efecto de la sobrecarga de volumen en
niños con LRA con oliguria en comparación al mantenimiento de una volemia
normal?
La capa superficial de glicocálix endotelial tiene un papel crucial en la prevención de la extravasación excesiva del liquido intravascular v puede afectar durante la lesión de isquemia-reperfusión, sepsis, inflamación, hipervolemia, diabetes y oxidación de lípidos Así mismo, la expansión de volumen dispara la producción de péptido natriurético atrial, el cual es capaz de degradar efectivamente el glicocálix endotelial todo esto resulta en falla de su función de barrera.
La
disminución de la perfusión o la congestión venosarenal reduce rápidamente la
filtración glomerular. Al ser el riñón un órgano encapsulado, la congestión
venosa incrementa la presión Intrarrenal lo que reduce tanto la salida del flujo
venoso y linfático, como la entrada del flujo sanguíneo arterial
En
individuos normales, la infusión de soluciones cristaloides, aumenta el volumen
renal por retención intrarrenal de en el paciente crítico frecuentemente existe
daño en la permeabilidad de la microvasculatura y recibe abundantes líquidos
endovenosos, por lo que el edema intersticial será más prominente disminuyendo
el flujo arterial, el drenaje venoso y linfático, conduciendo a una oxigenación
tisular deficiente, que favorece o potencia la LRA, creándose un círculo
vicioso.
Además,
la hipertensión intraabdominal favorecida por ascitis, obesidad o sobrecarga
hídrica, conduce al sindrome comportamental abdominal, que incrementa la
presión venosa renal, afectando la perfusión renal y favoreciendo la LRA.
Se
recomienda la selección de los líquidos endovenosos y su administración
juiciosa para evitar alteraciones en la volemia y del balance electrolítico,
especialmente evitar la sobrecarga hídrica que es una causa conocida de LRA,
falla orgánica múltiple y mayor mortalidad.
Se debe
evaluar el estado hemodinámico con medición de Presión Venosa Central (PVC) y
Tensión Arterial Media (TAM), en presencia de oliguria, con o sin deterioro de
la función renal. Evaluar para valoración precisa del volumen intravascular y
exposición a factores de riesgo para LRA (nefrotóxicos, sepsis, etc).
Se debe evitar la sobrecarga hídrica en pacientes postoperados. para evitar LRA
Se recomienda utilizar el IAR en la predicción y el diagnóstico temprano de la LRA.
Se recomienda la selección de los líquidos endovenosos y su administración juiciosa para evitar alteraciones en la volemia y el balance electrolítico.
Se debe
evitar la sobre carga hídrica en pacientes postoperados para evitar LRA.
¿Cuál de las clasificación con mayor utilidad en LRA ( PRIFLE,
RIFLE, AKIN y KDIGO), en la predicción de la mortalidad?
La evaluación de riesgos en LRA adquirida en la comunidad es diferente a la adquirida en el hospital, por dos razones principales:
- Evidencia sobre los factores de riesgo se deriva en gran parte de los datos del hospital y la extrapolación al entorno de la comunidad es cuestionable.
- La oportunidad de intervenir, antes de la exposición, es bastante limitada
- La mayoría de los pacientes con LRA se ven solo después de haber sufrido una exposición (trauma, infección, planta venenosa o animal).
Sin
embargo, para evaluar a tales pacientes después de la exposición, para
identificar a aquellos que tienen más probabilidades de desarrollar LRA,
requiere un monitoreo más cercano y apoyo general medidas También puede ser
útil identificar tales pacientes para evitar lesiones adicionales.
Se debe
evaluar el riesgo para LRA como parte de la evaluación inicial de admisiones de
emergencia, junto con bioquimica sérica al ingreso y a intervalos frecuentes
después de eso.
Se debe estratificar a todos los pacientes de acuerdo con sus susceptibilidades y exposiciones para reducir el riesgo de LRA con mediciones de SCr y uresis para detectar e individualizar la frecuencia y la duración de la monitorización según el riesgo del paciente y el curso clinico.
Las
tres escalas ofrecen ventajas:
• PROFILE es sensible, identifica mayor número de casos leves de LRA
• AKIN no requiere talla ni el valor de creatinina basal
• KDIGO
ofrece aplicablidad tanto en niños como en adultos v tiene una linea de tiempo
menos restrictiva es más selectivo pero deja afuera niños con mortalidad.
Se debe
dar seguimiento a pacientes que hayan sufrido una LRA, por el nefrologo pediatra.
Se recomienda en neonatos utilizar AKIN, en lactantes PROFILE, y KDIGO para mayores de un año.
Se
recomienda utilizar la escala de PROFILE para unificar criterios ya que cuenta
con mayor sensibilidad en pacientes pediátricos.
¿Cuál es la efectividad del inicio
temprano de TRR en niños con LRA en comparación con el inicio tardío?
El
empleo de la Terapia de Reemplazo Renal (TRR) en el paciente critico con LRA va
incrementadose. En los casos con presencia de E implicaciones clínicas o
metabólicas severas no existe duda sobre su utilidad; sin embargo en ausencia
de ellas, el momento óptimo para iniciar la TRR es un problema clínico aún
controvertido
El inicio temprano de TRR puede tener beneficios como evitar la hipervolemia, eliminar toxinas urémicas, reestablecer un balance ácido-base y prevenir otras complicaciones atribuidas a la LRA por otra parte, puede exponer a los pacientes a riesgos potenciales y el beneficio de la terapia verse disminuido por complicaciones del acceso vascular (hemorragia, trombosis, bacteremia) y las inherentes a la TRR (hipotensión intradialitica, arritmias, hipersensibilidad al circuito extracorpóreo, depuración de elementos traza, necesidad de antibióticos, etc). Además debe considerarse que en la LRA, la recuperación de la función renal puede presentarse en cualquier momento de la evolución y hasta en el 45% de los casos ocurre antes de requerir la terapia de reemplazo.
Se debe iniciar TRR en pacientes con presencia de complicaciones clinicas o metabólicas severas.
Se debe
iniciar TRR con criterios basados en cifras de creatinina, BUN, gasto urinario,
electrolitos séricos, de acuerdo a la clasificación de lesión renal aguda
(KDIGO).
No
existe un consenso aceptado de la definición entre inicio "temprano"
o tardio", y cada estudio establece sus propios criterios en base a cifras
de creatinina, BUN, gasto urinario, momento de inclusión de acuerdo a la
clasificación de lesión renal aguda (KDIGO. AKIN, etc)
El uso
de la prueba de stress de furosemide se recomienda en pacientes con alto riesgo
de progresión de la LRA y para decidir Inicio temprano de ya que mejorar el
pronostico en este grupo de pacientes.
El
inicio temprano de TRR se recomienda para la recuperación de la función renal y
tiempo de estancia hospitalaria. Pero no ofrece ventajas en relación a
mortalidad con el inicio tardio.
Es
recomendable evitar el uso excesivo de solución salina isotónica, por su alto contenido en cloro, pues favorece
la acidosis metabólica hiperclorémica, de ser posible utilizar soluciones
intravenosas balanceadas.
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