TUMORES DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

El cáncer se define como un grupo grande y heterogéneo de enfermedades cuyo factor común en un desequilibrio que se produce en la relación proliferación/muerte celular a favor de la acumulación de células, provocado por mecanismos genéticos o epigenéticos. Las alteraciones genéticas pueden ser congénitas, adquiridas o ambas.

Existen alteraciones genéticas relacionadas con los procesos de angiogénesis, invasión, motilidad, adhesión y metástasis, cuya expresión cuantitativa y cualitativa confiere a dicha célula características fenotípicas y biológicas de malignidad. Se traducen morfológica y evolutivamente por crecimiento y diseminación en sus diferentes modalidades y en grado variable según particularidades biológicas del tumor, anatómicas y generales del huésped.

Las causas de las neoplasias cerebrales no se conocen. Sin embargo, en contraste con los tumores cerebrales del adulto, la etiología de los tumores cerebrales infantiles se asocia más comúnmente con alteraciones genéticas específicas. Hasta un 50% de las neoplasias cerebrales infantiles se han relacionado con mutaciones germinales en genes específicos. En la última década, han existido avances significativos en la comprensión de algunos síndromes de predisposición genética asociada al desarrollo de tumores cerebrales en la infancia que nos han permitido mejor el diagnóstico, elaborar protocolos de vigilancia, e incluso diseñar nuevas terapias para estos niños.

 

La morbilidad asociada a tumores de sistema nervioso central y a su tratamiento es muy alta, dejando secuelas psicológicas, neuroendocrinas y déficit neurológico en los pacientes que lo padecen; La morbilidad a largo plazo de los tumores de Sistema Nervioso Central es la más alta en comparación con el resto de las enfermedades malignas en pediatría. Las muertes asociadas a tumores de SNC son de las más altas comparando con otras neoplasias en pediatría.

 

Los tumores cerebrales son la causa más común de muerte relacionada a cáncer en niños, la única estrategia que ha probado disminuir la mortalidad en algunos tumores es el tratamiento oportuno y por lo tanto la referencia temprana

Se recomienda identificar las características de la cefalea acompañada de datos de alarma, como:

1. Cefalea crónica y progresiva

2. Vómito recurrente, que al presentarse puede aliviar o reducir el dolor.

3. Alteraciones visuales

4. Disfunción endócrina (pubertad precoz, diabetes insípida, aceleración o detención del crecimiento)

5. Regresión de hitos del desarrollo

6. Cualquier alteración detectada durante el examen neurológico.

 

Se recomienda identificar de manera temprana cualquiera de los síntomas mencionados y

relacionarlos con la posibilidad de un tumor de SNC.

Al identificarlo, debe ser referido de manera pronta con el especialista ya que al reducir el tiempo de

diagnóstico se puede ofrecer al paciente una intervención oportuna, reducir riesgo de discapacidad neurológica, reducir número de intervenciones de urgencia, etc.

 

 

Se recomienda realizar una adecuada anamnesis y semiología integral de la cefalea. En caso de

documentar cefalea con características que haga sospechar presencia de un tumor de SNC, se deberá solicitar un estudio de imagen: tomografía y/o resonancia magnética.

 

Aproximadamente el 5 al 10% de los tumores de

SNC se asocian con síndromes genéticos:

• Neurofibromatosis tipo 1 (gliomas de la vía óptica, especialmente en quiasma y gliomas de tallo, pedúnculos cerebelares y cerebro medio).
• Neurofibromatosis tipo 2 (Schwanoma Vestibular Bilateral y otros neurofibromas en SNC).
• Esclerosis Tuberosa (Astrocitoma de células gigantes, nódulos subependimarios, tuberes corticales.
• Ataxia telangiectasia.
• Síndrome de Von Hippel Lindau (Hemangioblastoma retiniano es el más común, hemangioblastoma en SNC).
• Síndrome de Sturge Weber.

 

Se recomienda llevar un seguimiento estrecho con búsqueda intencionada de tumores cerebrales a los pacientes con síndromes genéticos de riesgo. La exploración neurológica debe ser parte de su seguimiento pediátrico.

 

Se recomienda que, durante la exploración física de todo paciente pediátrico con sospecha de tumor de sistema nervioso central, debe realizarse un examen neurológico exhaustivo, ya que en más del 95% de los casos, se va a encontrar alguna alteración neurológica agregada a los síntomas que motivaron la consulta.

Se debe hacer énfasis en la medición del perímetro cefálico en todo paciente lactante, y evaluación de los hitos del desarrollo, ya que son datos indirectos en lactantes de alteraciones neurológicas asociadas a tumores de SNC. En niños de mayor edad deberá interrogarse y evaluar la conducta, rendimiento académico, desarrollo normal, talla, caracteres sexuales, cefalea, náusea, vómito, ataxia, alteraciones visuales, alteraciones en pares craneales.

Entre un 15.5 y un 36% de los pacientes pediátricos con tumores de fosa posterior presentan hidrocefalia al momento del diagnóstico.

Se consideran criterios de hidrocefalia sintomática los siguientes: cefalea, náusea, vómito, alteraciones en el estado de despierto y evidencia radiológica de dilatación ventricular.

 

Se recomienda dar prioridad a la resección tumoral, ya que la remoción del tumor disminuirá la hidrocefalia y sólo el 11.5% de los pacientes pediátricos requerirían una cirugía adicional por hidrocefalia posterior a la resección de un tumor.

La colocación de válvula de derivación peritoneal previa a la remoción del tumor incrementará 5 a 7% riesgo de diseminación extraneural del tumor, por lo que se recomienda no colocar válvula de derivación ventriculoperitoneal o tercer ventriculostomía de manera profiláctica previo a la remoción del tumor, y que ésta sea realizada de manera inmediata en caso de urgencia neurológica (hidrocefalia).

 

Si a criterio del médico en un hospital de segundo nivel, la hidrocefalia representa para el paciente un riesgo inmediato para la vida y la función, debe proceder y tratarla quirúrgicamente conforme a sus recursos técnicos y materiales.

 

El estado Epiléptico, es una urgencia neurológica y una de las principales manifestaciones de un tumor de SNC. Se define como una crisis continua que no muestra síntomas clínicos de detención después de una duración mayor a la que abarca la gran mayoría de crisis de ese tipo en la mayoría de los pacientes, o crisis recurrentes sin reanudación interictal de la función base del sistema nervioso central.

 

Se recomienda como primera elección el uso de midazolam para el tratamiento de estado epiléptico.

 

Se recomienda mantener las funciones vitales y controlar las crisis en forma inmediata, ya que por cada minuto de retraso en el inicio de la terapia hay 5% de riesgo acumulativo de que el estado epiléptico tenga una duración mayor a 60 min.

 

Actualmente Fenobarbital (FNB) se encuentra en desuso en algunos centros por sus efectos sobre el nivel de conciencia, pero tiene recomendación empírica en menores de 6 meses.

 

Fenitoína (FNT): Considerada de elección, logra control inmediato y evita recurrencias de crisis, debiendo utilizarse en dosis altas por vía IV. Se recomienda dosis de carga 10-20 mg/kg para lograr una concentración terapéutica a las 6-24 h.

 

Ácido valproico (AVP): Efectivo en el estado epiléptico resistente a DZP y FNT, con rápido control de crisis y mejor perfil de seguridad. Presenta menor depresión respiratoria e hipotensión.

Se debe realizar una referencia inmediata al reconocer los síntomas, o pedir un estudio de imagen únicamente si esta toma en menos de DOS SEMANAS en realizarse y evaluarse.

 

Se debe referir a un paciente a tercer nivel de atención en cuanto exista la sospecha diagnóstica, si se puede obtener un estudio de imagen y el tiempo entre hacerlo y evaluarlo es menor a UNA SEMANA, y no compromete la vida del paciente.

Si el proceso requiere MÁS de UNA SEMANA, se debe referir al paciente.

Se recomienda realizar resonancia magnética simple y con gadolinio, con espectroscopía en todo paciente con sospecha de tumor de SNC, sin embargo, en caso de no contar con resonancia, se debe realizar una tomografía computarizada a fin de documentar presencia de tumor y urgencias neuroquirúrgicas como hidrocefalia y/o hemorragia.

 

Si no se cuenta con resonancia magnética en el sitio dónde inicie la sospecha de tumor de SNC, se debe realizar una tomografía computarizada siempre y cuando ésta acción no retarde la referencia del paciente.

 

La resonancia magnética se recomienda como el método de elección para la valoración de todos los tumores del cerebro e indispensable para la evaluación previa a su tratamiento.

 

Se recomienda NO realizar procedimiento quirúrgico con intención de resecar un tumor de SNC sin haber realizado previamente una resonancia magnética.

 

Los estudios funcionales de imagen: IRMf y PET no son indispensables para el abordaje diagnóstico e inicio de tratamiento de un niño con tumor de SNC, pero son de gran ayuda cuando existen dudas diagnósticas.

El uso de dexametasona intravenosa como medida antiedema se recomienda a dosis de 1 mg/kg como dosis de carga y posteriormente 1-1.5 mg/kg/día dividido en 4 dosis (máximo 16mg/día) o

prednisolona oral a 2 mg/kg/día dividido en 3 dosis.

 

Cuando se presentan crisis convulsivas, se recomienda NO utilizar medicamentos inductores enzimáticos como fenitoína, carbamacepina, fenobarbital o ácido valpróico debido a la posible interacción con el tratamiento quimioterápico y el uso de esteroides.

 

No se recomienda el uso de antiepilépticos profilácticos en pacientes con tumor cerebral. El uso de antiepilépticos debe ser cuidadosamente elegido ya que algunos tienen interacciones con el manejo

quimioterápico y radioterapéutico

 

Los agentes nuevos como oxcarbazepina, topiramato, lamotrigina, levetiracetam, zonisamida,y lacosamida no tienen propiedades inductoras enzimáticas y menores interacciones con otros medicamentos, así como menores efectos secundarios y por lo tanto están indicados en pacientes con sospecha de tumor cerebral con crisis convulsivas.

 

Si el paciente requiere tratamiento anticonvulsivante, se recomienda elegir fármacos no inductores enzimáticos y que al interactuar con tratamiento oncológico no incrementen efectos adversos.

 

El paciente con tumor de SNC debe recibir tratamiento inicial en el nivel hospitalario donde se detecte la urgencia, la cuál debe ser diagnosticada y tratada; y debe ser trasladado a la brevedad a un sitio donde pueda recibir tratamiento multidisciplinario.