ABORTO ESPONTÁNEO Y RECURRENTE

El aborto espontaneo se presenta en 50 a 70% de los embarazos. La mayoría de estas pérdidas son irreconocibles debido a que suceden antes de que se presente la siguiente menstruación.

 

Del total de concepciones, 30% se pierden por fallas en la implantación, 30% abortos preclínicos, 10% abortos clínicos y 30 % nacen vivos.

 

La mayoría de los abortos espontáneos son tempranos, 80% ocurre las primeras 12 semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 20. El aborto recurrente se encuentra en 1% de todas las mujeres.

 

Del 15 al 20% de los embarazos que se diagnostican clínicamente se pierden en el primer trimestre o al inicio del segundo, sin ninguna repercusión materna. Existen múltiples factores y causas tanto de origen fetal como materno o paterno que producen alteraciones y llevan a pérdida del producto de la gestación. En la mitad o dos terceras partes de los casos están asociados alteraciones cromosómicas.

 

El embarazo puede diagnosticarse cada vez más temprano empleando métodos cuantitativos para la determinación de la subunidad-β de la gonadotropina coriónica así como estudios ultrasonográficos. Estos métodos también permiten clasificar el aborto espontáneo en temprano y tardío.

 

El manejo más frecuente es el legrado uterino instrumental. Recientemente, el manejo farmacológico con misoprostol o metotrexate o la aspiración manual endouterina ha ganado muchos adeptos.

Aborto es la terminación espontánea o provocada de la gestación antes de la vigésima semana, contando desde el primer día de la última menstruación normal, o expulsión del producto de la gestación con peso menor a 500 gramos.

 

Pérdida Repetida de la gestación o aborto recurrente: Es la pérdida espontánea en 2 o más ocasiones en forma consecutiva o alterna.

Las pacientes con aborto recurrente o anomalías anatómicas uterinas deben ser atendidas por gineco obstetricia.

Las pacientes con aborto recurrente deberán contar con un ultrasonido pélvico como estudio inicial, ya que este puede hacer evidente la presencia de miomas, alteraciones anatómicas uterinas, pólipos, ováricos y de endometrio.

Evitar el embarazo en edades extremas reproductivas tanto materna como paterna.

 

Informar a las pacientes que han sufrido un aborto que la causa más probable son anormalidades cromosómicas durante la concepción por lo que no deben sentir culpa; que toda mujer tiene al menos 3% de probabilidad de presentar un aborto espontaneo.

 

El gineco-obstetra y el médico familiar deben informar a las pacientes diabéticas en edad reproductiva la importancia del control metabólico antes y durante la concepción.

La mujer diabética embarazada debe mantenerse en control metabólico estricto.

 

A toda paciente embarazada o que está programando un embarazo se le debe informar los efectos de la cafeína, alcohol y cocaína durante el embarazo y aconsejar a evitar su consumo.

 

A toda paciente obesa que esté planeando un embarazo se le debe informar y aconsejar disminución de peso antes de embarazarse.

 

Las pacientes con disfunción tiroidea que se embarazan o planean hacerlo deben ser valoradas por ginecoobstetricia.

Se debe informar a la mujer embarazada sin complicación que puede continuar con su actividad sexual.

El ultrasonido transvaginal para confirmar el diagnóstico de aborto completo tiene un valor predictivo de 98%.

El ultrasonido transabdominal y transvaginal son complementarios y el personal que los realice debe estar capacitado para practicar ambos.

El término indeterminado ha llevado a varias confusiones por lo cual se recomienda utilizar las siguientes definiciones:

 

a) Embarazo de localización no conocida o indeterminada:

Cuando no se identifican signos de embarazo intra ni extrauterino o productos de la concepción retenidos en una mujer con una prueba inmunológica de embarazo positiva.

 

b) Embarazo de viabilidad incierta: cuando se observa un saco intrauterino (con diámetro promedio menor de 20 mm) sin huevo o feto.

O bien cuando el ultrasonido fetal indica longitud cefalocaudal menos de 6 mm sin actividad cardiaca. Para confirmar o refutar la viabilidad el estudio se debe repetir con un intervalo mínimo de una semana.

Inclusive en manos expertas, mediante ultrasonido transvaginal del 8 a 31% puede no ser posible determinar en la primera consulta, si el embarazo es intrauterino o extrauterino.

 

En los casos en que se reconoce que un embarazo es intrauterino, la viabilidad puede ser incierta en la primera consulta en 10% de los casos.

 

Las pacientes ambulatorias con sospecha de aborto espontaneo, en el primer contacto, deben tener acceso a la realización de uno o más ultrasonidos transvaginales y transabdominales.

Mediante ultrasonido se debe determinar si el embarazo es intra o extrauterino y si es viable o no.

 

Las determinaciones seriadas de gonadotrofinas coriónicas humanas son muy útiles para el diagnóstico de embarazo ectópico asintomático.

Esta determinación seriada puede también ser útil para el manejo expectante de embarazo ectópico y aborto espontaneo.

 

La progesterona sérica puede ser útil cuando el ultrasonido sugiere embarazo de localización desconocida.

El ultrasonido trasvaginal, determinaciones seriadas de gonadotrofinas coriónicas humanas y progesterona pueden ser requeridas para establecer el diagnóstico definitivo.

 

Descartar embarazo ectópico en pacientes con diagnóstico de embarazo y reporte de USG transvaginal de útero vacío

 

El diagnóstico diferencial en el sangrado transvaginal del primer trimestre de la gestación se establece con:

• Anormalidades cervicales (excesiva friabilidad, trauma, pólipos y procesos malignos)
• Embarazo ectópico
• Sangrado idiopático en un embarazo viable
• Infección de vagina o cervix
• Embarazo molar
• Aborto espontáneo
• Hemorragia subcorionica
• Trauma vaginal.

 

Las mujeres con C trachomatis, Neisseria gonorrhoea o vaginosis bacteriana en el tracto genital bajo, previo a tratamiento quirúrgico, incrementa el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica subsecuente; por lo cual es necesario hacer tamizaje para estas entidades y si es necesario dar tratamiento previo al tratamiento del aborto espontáneo.

 

Antes de practicar LUI se debe descartar infecciones genitals por C trachomatis,

Neisseria gonorrhoea o vaginosis bacteriana y en caso necesario dar tratamiento.

El tratamiento médico para el manejo del aborto es considerado como una alternativa aceptable en casos seleccionados previo al tratamiento quirúrgico.

 

En embarazos menores de 7 semanas el régimen de Mefepristona 600 mg y 48 horas posterior 800 μgr Misoprostol oral es efectivo para el aborto médico.

 

En mujeres con embarazos mayores de 9 semanas el régimen de Mefepristona 200 mg oral y Misoprostol 800 μgr vaginal está asociado a decremento en la tasa de continuación de embarazos, tiempo de expulsión, efectos secundarios, legrado

Complementario y disminución del costo.

 

El régimen de metotrexate y misoprostol es apropiado para manejo del aborto solo en embarazos mayores de 9 semanas. Debiendo esperar en promedio 4 semanas para tener aborto completo.

 

Debido a la teratogenicidad de los fármacos, es necesario informar a las pacientes que de continuar el embarazo es necesaria la realización de tratamiento quirúrgico.

 

Se debe considerar el uso de prostaglandina oral o vaginal de acuerdo a las condiciones clínicas de cada paciente.

 

A las pacientes que se les proporcione el tratamiento médico del aborto espontaneo se les debe explicar que la expulsión de los restos puede ocurrir en horas o días subsiguientes y que puede sangrar más que una menstruación por 3 o 4 días, y continuar con un manchado por 2 semanas más

 

En presencia de aborto retenido se deben utilizar altas dosis de prostaglandinas por tiempo prolongado.

 

El aborto incompleto, diferido, inevitable y en evolución pueden ser manejados únicamente con prostaglandinas.

Estudios demuestran que no existe diferencia significativa entre la evacuación medica o quirúrgica para el aborto con pérdidas de menos de 10 semanas o saco gestacional con diámetro de 24 mm.

 

Se recomienda realizar tratamiento médico en pacientes con menos de 10 semanas de gestación con aborto incompleto, aborto diferido.

 

Se debe informar a la paciente de los efectos adversos del medicamento como son: dolor y sangrado trasvaginal, nausea, vómito, diarrea y fiebre, para evitarle ansiedad y preocupación.

 

Se considera sangrado excesivo cuando la paciente refiere cambio de apósitos vaginales saturados de sangre, en un tiempo menor a 1 hora y durante un periodo consecutivo de 2 horas.

 

Hasta las 9 semanas de embarazo el tratamiento médico con misoprostol puede ser usado sin requerir hospitalización en la mujer, ya que el sangrado que se produce es solo un poco mayor que el de una menstruación normal.

 

Las pacientes que serán sometidas a tratamiento médico por abortos mayores de 10 semanas deberán ser hospitalizadas hasta la expulsión del feto y placenta. Embarazos menores a 10 semanas pueden recibir tratamiento domiciliario.

 

Todas las pacientes que hayan recibido tratamiento médico para aborto deben ser citadas a control a las 24 horas después de la primera dosis de misoprostol y deben ser informadas que si presentan sangrado excesivo, fiebre de 24 horas o dolor abdominal intenso deben acudir a recibir atención médica inmediata.

 

Se debe realizar USG entre los 7 a 14 días después del inicio del tratamiento farmacológico para valorar la total evacuación del contenido uterino.

 

En mujeres que hayan recibido misoprostol la oxitocina no deberá iniciarse antes de 6 horas.

 

Se debe esperar la expulsión del producto en las primeras 24 horas pero puede demorar hasta 48 a 72 horas.

El LUI está indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia de tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional.

El legrado Uterino Instrumental (LUI) debe ser valorado dentro de las primeras 24 horas del tratamiento médico cuando el sangrado es abundante y persistente.

 

El uso de oxitocina se relaciona con una disminución significativa en la cantidad de

Sangrado posterior a la realización de AMEU o LUI.

 

Las complicaciones más serias del LUI incluyen perforación uterina, lesión cervical, trauma intraabdominal, Síndrome De Asherman y Hemorragia con una morbilidad de 2.1% y mortalidad de 0.5/100,000.

 

No se recomienda realizar LUI posterior a realización de AMEU.

 

Se debe utilizar solución con oxitocina durante y posterior a la evacuación uterina por AMEU o por LUI.

 

Se recomienda la preparación cervical previa a un aborto quirúrgico para aquellos embarazos mayores de 9 semanas completas en mujeres nulíparas, para mujeres menores de 18 años y para todas las mujeres con embarazos mayores a 12 semanas completas.

Son indicaciones para AMEU:

a) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y cuando se tenga una altura uterina menor a 11 cm. y dilatación cervical menor o igual a 1 cm.

b) Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.

 

Son indicaciones para Legrado Uterino Instrumental:

a) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina mayor o igual a 12 cm y dilatación cervical mayor o igual a 1 cm.

b) Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico

 

El uso de rutina de antibióticos al momento del aborto disminuye el riesgo de infecciones postprocedimiento. Sin embargo, no se debe negar el aborto cuando no se dispone de antibióticos para profilaxis.

 

En caso de sospecha de infección la evacuación uterina se debe realizar después de 12 horas de iniciada la impregnación antibiótica

 

Se ha recomendado régimen de antibiótico con doxiciclina 100 mg oral una hora previa al procedimiento y 200 mg oral después de realizado el AMEU o LUI.

 

Se debe administrar antibióticos profilácticos a mujeres con aborto que serán sometidas a tratamiento quirúrgico sea AMEU o LUI.

 

Las pacientes quienes tienen un aborto espontaneo y que se encuentran hemodinámicamente estables, se les debe dar la información necesaria y la oportunidad de elegir la opción de tratamiento.

El manejo expectante es un método especialmente indicado en pacientes con saco intacto que no desean tratamiento quirúrgico ni médico. Sin embargo deben saber que la resolución completa puede durar varias semanas y que las tasas de éxito son bajas.

Este método es altamente efectivo en aborto incompleto.

Niveles séricos de progesterona bajos predicen mayor probabilidad de que se resuelvan espontáneamente.

 

Las pacientes en que se decida el manejo expectante deben haber recibido información sobre signos de alarma y contar con acceso a servicios de urgencias ginecoobstétricas en caso necesario

 

El manejo expectante deberá ser considerado para mujeres con aborto espontaneo incompleto.

Todos los profesionales deben estar conscientes de las secuelas psicológicas asociadas con el aborto espontáneo y deben proporcionar soporte apropiado, seguimiento y acceso a consejos formales si son necesarios.

 

A toda paciente con aborto espontáneo se le debe ofrecer información basada en la evidencia para evitar sentimientos de culpa, depresión o ansiedad. Esta atención se debe ofrecer también a la pareja sexual u otros familiares que lo necesiten.

 

Los médicos deben mantenerse alertas para identificar síntomas psicológicos en pacientes con aborto espontáneo.

En 3 a 5% de las pacientes con perdida repetida de la gestación (PRG), uno de los padres presenta anormalidades cromosómicas estructurales. El tipo más común son alteraciones parentales y translocaciones Robertsonianas, por lo tanto el consejo genético ofrece un pronóstico para embarazos futuros.

 

Las pruebas citogenéticas de los productos están indicadas en pacientes que serán sometidas a tratamiento para incrementar las posibilidades de embarazo y que cuentan con el antecedentes de perdida repetida de la gestación o en pacientes que participan en protocolos de investigación.

 

En las pacientes con pérdida repetida de la gestación se debe realizar cariotipo de los padres

 

Las pruebas citogeneticas de los productos deben realizarse en pacientes que serán sometidas a técnicas de reproducción de alta complejidad.

 

El uso rutinario de histerosalpingografia está asociado con dolor, riesgo de infección pélvica y el riesgo de radiaciones y no es más sensible que el ultrasonido pélvico bidimensional para el diagnóstico de malformaciones uterinas asociadas a PRG.

 

Todas las mujeres con PRG deben ser sometidas a ultrasonido pélvico para valoración anatómica y morfológica del útero

 

Pacientes que serán sometidas a corrección de malformación uterina es recomendable realizar cirugía histeroscopica

 

Se debe realizar cerclaje cervical en pacientes con más de 3 pérdidas o antecedente de nacimientos pretermino.

 

No se deben realizar estudios de tamizaje para diagnóstico de DM y enfermedad tiroidea como rutina en pacientes con PRG.

Se debe mantener bajo control metabólico estricto a embarazadas con diagnóstico de DM o enfermedad tiroidea.

 

Existe evidencia insuficiente para recomendar el uso de suplemento de progesterona, HGC y tratamiento de la hiperprolactinemia en todas las pacientes con PRG.

 

Los anticuerpos Antifosfolipidos están presentes en 15% de las pacientes con PRG.

 

El Síndrome de anticuerpos antifosfolipidos (SAAF) tiene un pronóstico adverso para el embarazo que incluye 3 o más perdidas antes de la semanas 10, una o más muertes fetales tardías sin anormalidades morfológicas y uno o más partos pretermino antes de la semana 34 complicados por preeclampsia eclampsia o insuficiencia placentaria.

 

El tratamiento con dosis bajas de aspirina asociadas con dosis bajas de heparina reducen la perdida gestacional de 54% comparado con el uso de aspirina sola en pacientes con antecedente de PRG y portadoras de Sindrome Antifosfolipidos.

La pérdida mineral ósea en la columna vertebral asociada con dosis bajas de heparina son similares a la que ocurre de forma fisiológica en el embarazo.

 

No se debe utilizar la aspirina a dosis bajas como tratamiento único para SAAF en pacientes con antecedente de PRG.

 

El estudio de TORCH no debe solicitarse en las pacientes con PRG.

Referencia de primer a segundo nivel

El médico familiar debe enviar a segundo nivel todos los casos de aborto inevitable, diferido, incompleto, completo o séptico.

• Pacientes con factores de riesgo para aborto en pacientes con aborto recurrente
• Escalofríos, fiebre mayor o 38.5, diaforesis, piel pálida y taquicardia.
• Flujo vaginal fétido
• Dolor abdominal, dolor a la movilización uterina
• Distensión Abdominal.
• Presión Arterial Baja
• Sangrado Prolongado.
• Antecedente de manipulación uterina
• Náusea, vómito.
• Polipnea
• Estado mental de inquietud, confusión y/o inconsciencia
• Estado mental de inquietud, confusión y/o inconsciencia

 

Enviar a segundo o tercer nivel todo paciente que haya recibido misoprostol y presente sangrado excesivo, fiebre de 24 horas y dolor abdominal intenso. Considerando como sangrado Excesivo: cuando la paciente refiere cambio de apósitos vaginales saturados de sangre, en un tiempo menor a 1 hora y durante un periodo consecutivo de 2 horas.

Las pacientes con tratamiento médico por abortos mayores de 10 semanas deberán ser hospitalizadas hasta la expulsión del feto y placenta. Embarazos menores a 10 semanas pueden recibir tratamiento domiciliario, recibiendo indicaciones de alarma obstétrica.

 

Todas las pacientes que hayan recibido tratamiento médico ambulatorio para aborto deben ser informadas que si presentan sangrado excesivo, fiebre de 24 horas, dolor abdominal intenso, náuseas, vómito o diarrea deben acudir a recibir atención médica inmediata.

 

Se considera sangrado excesivo cundo la paciente refiere cambio de apósitos vaginales saturadas de sangre mayor a una menstruación en un tiempo menor a 1 hora

 

El dolor intenso, sangrado vaginal excesivo o fiebre en los primeros 7 días de tratamiento con misoprostol indican falla terapéutica.

 

Se debe realizar USG entre los 7 a 14 días después del inicio del tratamiento para valorar.

La total evacuación del contenido uterino o antes si se presenta falla terapéutica.

 

Todas las pacientes sometidas a tratamiento médico de aborto deberán ser informadas sobre el procedimiento, ventajas, desventajas, efectos secundarios así como deberán firmar carta de consentimiento informado previo a la aplicación de tratamiento médico.

 

Después de un aborto quirúrgico, la mujer puede dejar el centro de salud tan pronto como se sienta capaz y sus signos vitales sean normales.

Después de un aborto quirúrgico, la mujer debería idealmente tener una consulta de seguimiento entre los 7-10 días postprocedimiento.

Después de un aborto médico, si el aborto es incompleto antes de dejar la institución, la mujer deberá regresar después de 10-15 días para confirmar que el aborto se haya completado.

Antes de dejar la institución, todas las mujeres deben recibir información sobre anticoncepción y, aquellas que así lo quisieran, anticonceptivos o derivación a un centro de provisión de anticonceptivos.

Las mujeres deben recibir información oral y escrita sobre cómo cuidarse después de dejar el centro de salud, sobre cuánto sangrado esperar como reconocer complicaciones y buscar ayuda.

Debe remarcar que el diagnóstico de un embarazo ectópico es más difícil durante y después de un método médico de aborto dada la similitud de los síntomas. Por lo tanto, si se utilizan métodos médicos de aborto sin la confirmación previa de que el embarazo es intrauterino y la mujer tiene dolores severos y de intensidad creciente posteriores al procedimiento, ella debe ser evaluada para descartar un embarazo ectópico.