DIABETES MELLITUS TIPO 1
La diabetes
mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por
hiperglucemia secundaria a un efecto absoluto o relativo en la secreción de
insulina, que se acompaña, en mayor o medida,
de alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas, lo que conlleva una afectación microvascular y macrovascular
que afecta a diferentes órganos como ojos,
riñón, corazón y vasos sanguíneos.
La
diabetes se puede clasificar en las siguientes características generales:
1. Diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) debido a la
destrucción de las células betas,
generalmente conduce a la
deficiencia absoluta de insulina.
a.
DMT1 autoinmune (anticuerpos positivos)
b.
DMT1B idiopática ( ausencia de anticuerpos
positivos)
2. Diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) debido a un
defecto progresivo de la secreción y resistencia a la acción de la insulina.
3. Diabetes mellitus gestacional (DMG) es la
diabetes diagnosticada en la segunda o tercer trimestre de embarazo.
4. Tipos específicos de diabetes debido a otras
causas. (MODY), las enfermedades del páncreas exocrino y la diabetes inducida por fármacos o
químicos.
La DMT1
corresponde a la entidad anteriormente denominada diabetes mellitus
insulinodependiente o juvenil, en la que la destrucción de las células beta del
páncreas conduce a una deficiencia absoluta de insulina. En la clasificación
actual, la DMT1 se subdivide en dos subtipos: DMT1 A autoinmune y DMT1 B
idiopática.
DMT1 A o AUTOINMUNE:
enfermedad autoinmune en la que existe una destrucción selectiva de las células beta del páncreas
mediada por linfocitos T activados en sujetos con haplotipos HLA de predisposición. Después de
un periodo preclínico de duración variable, durante el cual el paciente
permanece asintomático, cuando la masa de células productoras de insulina llega
a un valor crítico, el paciente presenta la sintomatología clásica: poliuria,
polidipsia, polifagia, pérdida de peso y una progresiva cetosis que puede
acabar en cetoacidosis, si no se instaura
tratamiento con insulina exógena.
DMT1 B O IDIOPÁTICA: Engloba
a aquellos pacientes con mismas o iguales características, en los que no se
encuentran datos de autoinmunidad haplotipos HLA de predisposición. Como entidad
de reciente descripción se conoce poco de su etología, evolución y pronóstico.
Los
anticuerpos han sido utilizados como una ayuda en diagnóstico, clasificación y
en la predicción de la enfermedad.
La medición
de anticuerpos ayuda a establecer el diagnóstico de DMT1 y definir si tiene un
origen autoinmune.
La DMT2
A o autoinmune se relaciona con la destrucción de las células beta del islote
de Langerhans pancreático, generalmente como consecuencia de una respuesta
autoinmune contra determinadas moléculas del islote:
- Anticuerpos antinsulina
- Anticuerpos antiglutamato- descarboxilasa
- Anticuerpos antitirosina- fosfatasa
- Anticuerpos antislotes pancreáticos
- Anticuerpo antitransportador de zinc.
Se
pueden utilizar estos autoanticuerpos como marcadores de actividad de
enfermedad, y su medición puede ayudar a definir la naturaleza de la
diabetes, proporcionando marcadores de
actividad de enfermedad y su medición puede ayudar a definir la naturaleza de
la diabetes, proporcionando marcadores para clasificarla en autoinmune o no,
según la presencia o ausencia de anticuerpos asociados a la enfermedad.
Los
marcadores genéticos, pueden ayudar a cuantificar el riesgo de progresión hacia
la DMT1.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
Sospechar
diabetes mellitus en niños, jóvenes y adultos que presenten polidipsia,
poliuria y pérdida de peso.
Para
hacer el diagnóstico de DM se sugiere en los siguientes criterios:
- Concentración de glucosa plasmática en ayuno (después de 8 o más horas de ayuno) mayor o igual a 126 mg/dl
- Concentración plasmática de glucosa mayor o igual a 200 mgrs/dl
- Concentración plasmática de glucosa mayor o igual mg/dl, 2 hrs después de la ingesta de 1,75 g por kilogramo de peso ( máximo 75 g) de una carga oral de glucosa por la mañana después del ayuno nocturno de al menos 8 hrs.
- Síntomas de hiperglucemia y una concentración plasmática aleatoria mayor o igual a 200mg/dl.
- Niveles de hemoglobina glucosilada mayor o igual a 6.5%.
Se debe
considerar intolerancia a la glucosa cuando exista un estado metabólico
intermedio entre la normalidad de la glucosa y diabetes, en dos formas:
- Concentraciones plasmáticas de glucosa en ayuno mayor o igual a 100 mg/dl y menor o igual a 128 mg/dl.
- Concentraciones plasmáticas de glucosa mayor o igual a 140 mg/dl y menor de 200 mg/dl después de 2 hrs después de la CTOG.
Se
recomienda, en ausencia de síntomas y la detección de una glucemia mayor a 200
mg/dl, realizar una prueba de glucemia en ayuno o CTOG para confirmar el
diagnóstico.
Se
puede presentar diabetes distinta a los tipos 1 y 2 en niños jóvenes en ñas
siguientes circunstancias:
- Presentación en el primer año de vida
- Diabetes que se presenta en generaciones sucesivas ( patrón de herencia autosómico dominante)
- Diabetes sin características típicas de tipo 2 o tipo 2.
- Que raramente desarrollen cuerpos cetónicos en la sangre durante los episodios de hiperglucemia.
- Hiperglucemia leve y estable ( 100-150 mg/dl), HbA1c 5,6 a 7.6 especialmente sin obesidad.
- Que presenten características asociadas, tales como atrofia óptica, retinitis pigmentosa, sordera o algún otro síndrome o enfermedad sistémica.
Se
recomienda que los pacientes con DMT1 sean atendidos por equipo
multidisciplinario desde el diagnóstico y el largo de las distintas etapas de
la vida.
El
equipo multidisciplinario para la atención de pacientes pediátricos con DMT1 debe
incluir diariamente idealmente especialistas en endocrinología pediátrica,
educadores en diabetes, nutriólogos, oftalmólogos, ortopedistas, podólogos,
psicólogos, odontólogos, nefrólogos, especialistas en medicina del deporte y
activación física.
Tratamiento
farmacológico
Todo
paciente con DMT1 debe tener insulina como parte del tratamiento
Se
deben rotar los sitios de aplicación de insulina para mantener la piel en buen
estado
La
especificación de los horarios y tiempos de acción de las insulinas son
importantes para lograr un buen control.
Se
recomienda que del total de la insulina diaria administrada se toma entre un 40
a 60% para insulina basal y el resto para la insulina de acción Ultra rápida
regular en tiempos prepandiales.
Se
recomienda terapia multidosis en todos los pacientes con DMT 1.
Se
recomienda el cambio a ICIS en pacientes tratados con este mamut y dosis de
insulina cuando el control de de glucosa es inadecuado con predominio de
hipoglucemias en pacientes seleccionados.
Se
recomienda ICIS en pacientes con adecuado conocimiento y aplicación de la
relación insulina /carbohidratos y factor de conversión.
Se
recomienda la terapia con ICIS siempre que el médico tenga experiencia en su
prescripción y el paciente tenga bases sólidas en educación en diabetes
El
tratamiento farmacológico de cada paciente con diabetes debe ser dinámico e
individualizado
Tratamiento
nutricional
Los
tipos de carbohidratos pueden variar, pero se recomienda que la cantidad de
carbohidratos diarios en comidas y colaciones sean constantes.
Al
realizar el conteo de carbohidratos en la dieta se observó una mejoría en la en
la hemoglobina glucosilada.
Los
pacientes con DMT1 deben llevar su alimentación con conteo de carbohidratos y
las dosis de insulina preprandial debe ajustarse de acuerdo a la cantidad de
carbohidratos que se ingerirán.
Se recomienda que tanto los pacientes con los cuidadores y están capacitados en el sistema de conteo de carbohidratos y sobre todo aquellos y con múltiples dosis o ICIS.
Se recomienda
tomar el índice glucémico en la dieta junto con conteo de carbohidratos para
mejorar las glucosas postprandiales.
Se
observó que la grasa en la dieta comprende entre 20 y el 35% de la ingesta
energética diaria total, distribuida de la siguiente forma:
- Menor de 10% gracia saturadas y las grasas trans
- Menor de 10% grasas poliinsaturadas
- Mayor de 10% grasa monoinsaturada.
Se debe
ajustar los aportes calóricos en distintas etapas de la vida para favorecer el
crecimiento adecuado, al igual que revisiones médicas periódicas.
El
consumo de cuadro y constante de carbohidratos permite mejores ajustes en las
dosis de insulina preprandial utilizando la menor dosis de insulina.
Tratamiento
psicológico
Las
intervenciones psicológicas de mostraron una mejoría en el control glucémico y
disminuyen la angustia emocional y los niveles de la hemoglobina glucosilada.
Se sugiere utilizar herramientas de detección para niños en riesgo emocional en la adaptación conductual, previamente validadas en la población en la que se va aplicar, para evitar sesgos
Tratamiento
con ejercicio físico
Los
beneficios del ejercicio incluyen el control de peso mejor en la sensibilidad
de la insulina, disminución de los niveles de hemoglobina glucosilada y del
riesgo cardiovascular.
Se
solicita ejercicio regular para mujer el control metabólico y la composición corporal
dependiendo de la edad:
En
preescolares e indica ejercicio de cualquier intensidad durante el día
incrementar en forma progresiva hasta alcanzar al menos 60 minutos de actividad
física.
Se recomienda incluir ejercicio aeróbico vigoroso al menos 30 minutos todos los días contemplando ejercicios de fortalecimiento muscular y óseo, tres veces por semana.
Conocer
el nivel de hemoglobina glucosilada permite predecir la presencia de
complicaciones crónicas, por lo que el automonitoreo de la glucosa capilar
puede predecir el nivel de hemoglobina glucosilada, dependiendo de la
frecuencia con la que éstos se realice.
Se
recomienda realizar el automonitoreo de la glucosa capilar, al menos cuatro y
seis veces al día, lo cual permitirá un mejor control de la glucemia que se
verá reflejado en un menor nivel de hemoglobina glucosilada.
Se
deben realizar mediciones de glucosa capilar en los panderos y a media noche
para prevenir hiperglucemias o
hipoglucemias.
Se
sugiere utilizar monitores continuos de glucosa en pacientes que tienen
dificultad para mantener los niveles normales de glucemia.
Se
deben realizar ajustes en la insulina de acuerdo al resultado de automonitoreo
preprandial, así como a la ingesta de carbohidratos y a la realización de
ejercicio, para alcanzar y mantener óptimo control metabólico.
En
pacientes con esquemas intensivo de insulina (múltiples dosis infusión continua
de glucosa) se recomienda realizar el automonitoreo antes de las comidas, en
algunos posprandios, antes de hacer ejercicio, ante la sospecha de hipoglucemia
y después de tratar la hipoglucemia hasta que se normalice y antes de realizar
habilidades críticas cómo manejar.
Cada
paciente debe mantener el control de glucosa, tratando de alcanzar un valor tan
cerca de lo normal como sea posible, evitando la hipoglucemia severa y las
complicaciones crónicas asociadas a hiperglucemia.
Para
los jóvenes con DMT1 las metas de glucemia deseada son:
- Antes de los alimentos de 72 a 125 mg/dl
- Después de los alimentos de 90 a 180 mg/dl
- A las 3 a.m de 90 a 144 mg/dl
Las
metas glucemicas pueden ser mayores para los lactantes y niños pequeños:
- Antes de las comidas de 90 a 180 mg/dl
- Después de las comidas de 108 a 180 mg/dl
- A la hora de dormir de 108 a 216 mg/dl
Las
metas de glucemia para niños y adolescentes con DMT1 son:
- 90 a 130 mg/dl antes de los alimentos
- 90 a 150 mg/dl a la hora de dormir y durante la noche.
Se
recomienda que los niveles de hemoglobina glucosilada en todos los grupos de
edad sea menor a 7.5% que indican niveles medios de glucosa capilar de 108 a
180 mg/dl
Se
recomienda mantener metas de glucemia con el fin de evitar la hipoglucemia
Las metas de glucosa en adolescentes y jóvenes son:
- Antes de los alimentos de 85 a 126 mg/dl
- Después de los alimentos de 90 a 180 mg/dl
- A la hora de dormir de 108 a 180 mg/dl
- A las 3 a.m. de 90 a 144 mg/dl
Las metas de glucosa en lactantes y niños pequeños:
- Antes de las comidas de 90 a 180 mg/dl
- Después de las comidas de 108 a 198 mg/dl
- A la hora de dormir de 108a 216 mg/dl.
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