LARINGOTRAQUEITIS AGUDA
La laringotraqueitis es una enfermedad
infecciosa aguda que afecta predominantemente a la población pediátrica de 6
meses a 3 años de edad y es una causa común de obstrucción de la vía
respiratoria alta. La incidencia anual es de 1.5 a 6 por cada 100 niños menores
de 6 años. Su mayor prevalencia es en los meses de otoño e invierno y afecta en
forma predominante al sexo masculino en relación al femenino.
El niño con infección de la vía aérea
alta presentan una amplia variedad de manifestaciones clínicas que pueden
suponer deferentes diagnósticos y por lo tanto requerir de diferentes
tratamientos. En muchas ocasiones la dificultad respiratoria se incrementa
rápidamente, por lo que se requiere una evaluación integral con una alta sospecha clínica.
La Laringotraqueitis es una enfermedad
que puede llegar a un grado de gravedad que ponga en riesgo la vida del
paciente y puede culminar en su muerte si no se identifican los datos de alarma
tanto por el personal de salud como por los familiares.
La laringotraqueitis es una enfermedad
benigna y se autolimita en la mayoría de los casos por lo que el diagnóstico y
tratamiento oportuno disminuye la morbimortalidad.
La laringotraqueitis es una
enfermedad respiratoria aguda, casi siempre de inicio súbito, de presentación
en edad pediátrica. Caracterizada por tos traqueal, estridor laríngeo
inspiratorio y disfonía, estos datos clínicos conforman la triada
característica de la enfermedad. (Ver cuadro 1)
Los agentes causales más
frecuentes son el virus parainfluenza tipo 1 y 3; con menor frecuencia;
adenovirus, sincitial respiratorio, influenza., A y B, Echovirus, Micoplasma y
excepcionalmente: enterovirus, sarampión, parotiditis, rhinovirus y difteria.
Se considera una enfermedad que se autolimita, sin embargo en algunos casos
puede evolucionar a dificultad respiratoria grave.
Expertos que el diagnóstico de
laringotraqueítis aguda (LTA) se base en la triada clínica:
• Disfonía
• Estridor
laríngeo inspiratorio
• Tos
traqueal
Debido a que no existen estudios que
sustenten el diagnóstico de la laringotraqueitis aguda en datos clínicos
evaluados como prueba diagnóstica.
Se recomienda realizar el diagnóstico de
laringotraqueítis aguda basados en las manifestaciones clínicas de disfonía,
estridor laríngeo y tos traqueal; aunados a los siguientes antecedentes:
• Inicio
súbito
• Fase
prodrómica de 12 a 48 horas previas con: rinorrea, fiebre y tos no traqueal.
La clasificación de la gravedad de la LTA
en leve, moderada, grave y que amenaza la vida; se basa en los siguientes datos
clínicos: (cuadro 1)
- • estado
mental
- • Estridor
laringeo inspiratorio
- • Dificultad
respiratoria
- • Frecuencia
cardiaca
- • Frecuencia
respiratoria
- • Saturación
de oxígeno
- • Palidez
- • Hipotonía
- • Cianosis
No se recomienda el uso de sistemas de evaluación de la gravedad para la LTA en la práctica clínica.
El diagnóstico de LTA es confiable basado
en el cuadro clínico, historia clínica completa y un examen físico cuidadoso.
No se ha demostrado en estudios
metodológicamente bien realizados la utilidad de la evaluación radiológica y de
laboratorio en el diagnóstico de laringotraqueitis.
No se sugiere utilizar la radiografía de
cuello en forma rutinaria para apoyar el diagnóstico de laringotraqueitis aguda
en niños. Realizar en caso de duda diagnóstica y/ó diagnóstico diferencial.
No se sugiere utilizar la biometría
hemática en forma rutinaria para apoyar el diagnóstico de laringotraqueitis
aguda en niños. En caso de realizarse debe ser justificada, recordando evitar
procedimientos invasivos que incrementen el estrés o ansiedad en el niño.
El diagnóstico diferencial de la
laringotraqueitis aguda debe realizarse en presencia de signos clínicos y en
presencia de evolución atípica.
En todo niño con sospecha de
laringotraqueítis aguda que presenten signos clínicos y/o un curso clínico
atípico, realizar diagnóstico diferencial. (cuadro 2)
En niños con signos compatibles de
obstrucción de vía aérea superior y sospecha de laringotraqueitis, en presencia
de:
- • Fiebre
alta
- • Mal
estado general “apariencia tóxica”
- • Pobre
respuesta a la epinefrina nebulizada
Descartar la posibilidad de traqueítis
bacteriana.
En niños con signos compatibles con
obstrucción de vía aérea superior y sospecha de laringotraqueitis, en presencia
de:
- • Inicio
súbito de los síntomas y fiebre alta
- • Ausencia
de tos
- • Disfagia
- • Sialorrea
- • Angustia
- • Sedestación
en posición de “trípode”
Descartar la posibilidad de epiglotitis.
En niños entre los 12 y 36 meses de edad
con signos compatibles con obstrucción de vía aérea superior y sospecha de
laringotraqueitis, en presencia de:
- • Estridor
de inicio súbito
- • Ausencia
de fiebre
- • Sibilancias
espiratorias
- • Pérdida
de la voz
Descartar la posibilidad de inhalación de
cuerpo extraño.
De acuerdo a opinión de expertos se
recomienda utilizar los datos clínicos para la clasificación de la gravedad de
la LTA:
- • Alteración
en el estado de alerta
- • Estridor
laringeo
- • Dificultad
respiratoria
- • Frecuencia
cardiaca
- • Frecuencia
respiratoria
- • Saturación
de oxígeno
- • Palidez
- • Hipotonía
- • Cianosis
La clasificación de la LTA en leve,
moderada, grave y que amenaza la vida auxilia en la toma de decisión para el
manejo.
Los niños clasificados con LT leve
(cuadro 1), deben manejarse en forma ambulatoria, con glucocorticoide. Se
sugiere dar información verbal y por escrito, con especial atención en los
signos de alarma, ante su presencia acudir a revaloración médica.
Los niños clasificados con LT moderada,
(cuadro 1), iniciaran manejo con glucocorticoide permanecerán en observación en
urgencias de 2 a 4 horas.
Se evaluará su egreso con manejo
ambulatorio si:
• revierte
el estridor laríngeo
• Ausencia
de signos de dificultad respiratoria
Todos los niños clasificados con LT grave
(cuadro 1) permanecerán en el servicio de urgencias para su manejo y valoración
continua.
Todos los niños clasificados con LTA que
amenaza la vida (cuadro 1), deben ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátrica.
Indicaciones relativas para la
permanencia de los niños con laringotraqueitis en observación en el servicio de
urgencias, sin tomar en cuenta su clasificación:
- • Difícil
acceso a un servicio de urgencias
- • Padres
ansiosos
- • Padres
incapaces de reconocer signos de alarma
- • Niños
con LT que hayan visitado 24h previas un servicio de urgencias
Los familiares que cuiden al niño deben
recibir información acerca del manejo y datos de alarma, con el objetivo de
solicitar atención médica:
- • Persistencia
o exacerbación del cuadro clínico
- • Cianosis
- • Somnolencia
y/ó irritabilidad persistente
- • Incremento
del estridor
- • Aumento
de la dificultad respiratoria
En niños con Laringotraqueitis, se
recomienda una sola dosis de glucocorticoide.
Considerar ante la persistencia de los
síntomas o mala evolución diagnósticos diferenciales.
La budesonida inhalada ha mostrado
efectividad y equivalencia con la
dexametasona, sin ser superior. Se
sugiere como alternativa en los casos de:
• Dificultad
respiratoria grave administrar conjuntamente con epinefrina
• Intolerancia a la vía oral
La L-epinefrina 1:1000 es efectiva y
segura como la forma racémica en la mejoría de la puntuación de gravedad de la
LTA
Considerar el uso de los glucocorticoides
en el manejo de la LTA de primera elección debido a que se demostró una mejoría
significativa en:
- • Las
puntuaciones de gravedad de la LTA:
- • Menor
número de revaloraciones o reingresos
- • Estancia
hospitalaria más corta
- • Menor
uso de epinefrina
- • Reducción
en el número y duración de la intubación
- • Disminución
de eventos de reintubación
- • Reducción
en la frecuencia de revaloraciones médicas por síntomas persistentes
- • Disminución
del estrés en los padres y el paciente en las siguientes 24h
Por lo que se considera a los
glucocorticoides la piedra angular en el manejo de la LTA, leve, moderada,
grave y que amenaza la vida al inicio del tratamiento.
A falta de pruebas adicionales se propone
una dosis única de dexametasona 0.60mg/Kg. Vía oral, debido a su seguridad,
eficacia, costo y efectividad.
En niños con vómito puede ser preferible:
• dexametasona
0.6mg/Kg. Intramuscular
• ó
budesonida nebulizada 2mg inhalada
Se reconoce que el uso de budesonida
inhalada y dexametasona vía oral son equivalentes en su eficacia.
Sin embargo el uso rutinario de
budesonida inhalado se considera causa ansiedad en el niño y está limitado su
uso por su costo.
De preferencia utilizar dexametasona vía
oral si esta disponible.
La fluticasona ha mostrado en relación a
la dexametasona y budesonida ser discretamente menos efectiva en la disminución
de la puntuación de Westley a seis horas de iniciado el tratamiento. Por lo que
no se recomienda como la elección óptima de tratamiento.
Se recomienda iniciar manejo con dexametasona 0.6mg/Kg. y la prednisolona 1mg/Kg. en LTA de leve a moderada vía oral.
Está indicada la epinefrina nebulizada en
niños con LTA grave y que amenaza la vida como tratamiento de primera elección,
con los objetivos de:
• disminuir
la dificultad respiratoria en forma inmediata
• reducir
la necesidad de intubación de la vía aérea.
La L-epinefrina 1:1000 es efectiva y
segura como la forma racémica en la mejoría de la puntuación de gravedad de la
LTA. Está indicada su uso en LTA grave y LTA que amenaza la vida y/ó falla al
tratamiento.
• Epinefrina
nebulizada: 4 ámpulas de 1ml (total de 4 ml) de 1 mg en 1ml (1:1000) sin
diluir, de ser posible administrar con oxígeno.
• Se
recomienda Epinefrina racémica nebulizada 0.5ml de la solución al 2.25% diluida
en 3 ml de solución salina o agua estéril.
• Dosis
por Kg. de peso de 0.05 a 0.1ml/Kg./dosis.
No se cuenta con ésta presentación en el cuadro
interinstitucional. (Ver Algoritmo)
Se recomienda el uso de budesonida
inhalada como alternativa en los casos de LTA con:
• Dificultad
respiratoria grave administrada conjuntamente con epinefrina
• No
tolerancia a la vía oral
En niños con laringotraqueitis que
presenten fiebre o malestar general, se recomienda el uso de antipiréticos o
analgésicos.
No se recomienda en niños con Laringotraqueitis
aguda el uso de antibióticos.
No se recomienda el uso de antitusígenos
o descongestivos en niños con Laringotraqueitis aguda.
Tratamiento
no farmacológico
Debe permitirse que el niño adopte la
posición que desee y permanezca con su madre para favorecer su tranquilidad.
Debe proveerse un ambiente propicio que favorezca
la tranquilidad del niño y evitar en lo posible procedimientos invasivos no justificados.
Se debe proporcionar oxigeno a todos los
niños con estado grave o que amenaza la vida con hipoxia: saturación < 92%.
La nebulización y humidificación del aire
no han demostrado ser efectivas en el tratamiento de niños con laringotraqueitis
aguda por lo que no se recomienda su uso.
La exposición al aire frío no esta
recomendada en niños con LTA
Por consenso del grupo se decide no recomendar
la aspiración nasofaringea en niños con LTA
Se recomienda indicar las siguientes
medidas de bienestar para los pacientes que presentan enfermedades
respiratorias:
• Reposo
de acuerdo a las necesidades de cada paciente.
• Mantener
la dieta habitual del paciente con incremento del aporte de líquidos (volumen y
frecuencia) sobretodo en caso de fiebre y con mal manejo de secreciones, si la dificultad
respiratoria lo permite.
• Existe
poca evidencia sobre la efectividad del oxígeno en niños con LTA, sin embargo su
uso se justifica de acuerdo al estado clínico del paciente.
• No
existe evidencia con base en investigación clínica que examine la efectividad de
la posición corporal del niño con LTA, sin embargo es razonable que el niño este
confortable para favorecer su tranquilidad.
• Los
niños con LTA deben mantenerse en calma y evitar al mínimo procedimientos que
los alteren, de lo contrario puede incrementarse la obstrucción de la vía
aérea.
Si el niño con sospecha de LTA moderada
es llevado a un primer nivel de atención y no se cuenta con sala de
observación, debe ser referido a un servicio de urgencias.
Los niños con LTA moderada, grave o que amenaza
la vida sin respuesta a los glucocorticoides debe ser referido a un servicio de
urgencias de segundo ó tercer nivel de atención.
Considerar a los niños con LTA de
cualquier gravedad con evolución insidiosa y/ó recurrencia envío al segundo
nivel
Los niños con LTA con:
• Anormalidad
de la vía aérea preexistente ya conocida
• Enfermedad
crónica
• Comorbilidad
relevante
Deben ser referidos a un servicio de
urgencias de segundo ó tercer nivel de atención, de acuerdo a la enfermedad de
base.
Los niños con LTA leve ó moderada sin
datos de obstrucción de la vía aérea superior evaluar su egreso de observación,
con manejo ambulatorio e información sobre los datos de alarma. (anexo 3 cuadro
3)
Los familiares que cuiden al niño deben
recibir información acerca del manejo y datos de alarma, con el objetivo de
solicitar reevaluación médica:
• Persistencia
o exacerbación del cuadro clínico
• Cianosis
• Somnolencia
y/ó irritabilidad persistente
• Incremento
del estridor
• Aumento
de la dificultad respiratoria
Los niños con LTA con datos de alarma ó sospecha
de diagnóstico diferencial debe ser evaluado en la unidad médica que cuente con
el equipo multidisciplinario: pediatra infectólogo, neumólogo pediatra, otorrinolaringólogo
pediatra y pediatra (anexo 3 cuadro 3)
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