HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO

El hipotiroidismo primario, es la segunda enfermedad endocrina más frecuente, después de la diabetes mellitus; causa cambios metabólicos, fisiológicos y bioquímicos, que afectan a la mayoría de los sistemas en el organismo.

La deficiencia de yodo, continúa siendo la primera causa de hipotiroidismo a nivel mundial, nuestro país se ha considerado como una zona suficiente en yodo, siendo la tiroiditis de Hashimoto la que origina el mayor número de casos de hipotiroidismo. Su presencia incrementa con la edad, es más común en mujeres y en aquellos que tienen antecedentes de autoinmunidad personal o familiar.

Hasta el 90% de estos pacientes tendrán detectables anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (anti-TPO) y contra la tiroglobulina (anti-Tg). Estos son útiles para confirmar el diagnóstico de autoinmunidad y predecir la progresión a hipotiroidismo clínico o manifiesto en pacientes con hipotiroidismo subclínico.

En la mayoría de los pacientes con hipotiroidismo la sintomatología es poco específica, con frecuencia es compartida con otras entidades como menopausia, depresión y síndrome de fatiga crónica. Es importante conocer que la presencia o ausencia de la sintomatología severa influenciada por la severidad de la enfermedad, la edad y la sensibilidad a la deficiencia hormonal.

Si sospechamos de hipotiroidismo, la herramienta más útil para confirmar el diagnóstico, es la cuantificación de la hormona estimulante de tiroides (TSH), la cual debe acompañarse con la tiroxina libre (T4L).

Una vez establecido el diagnóstico debe iniciarse tratamiento, ya que es una condición permanente y se encuentra ligada a cambios metabólicos como dislipidemia, coagulopatía, disfunción endotelial, trastornos menstruales, hipertensión y otras alteraciones cardiovasculares, las cuales aumentan el riesgo cardiovascular, causan morbilidad y son reversibles con el inicio de la terapia de reemplazo.

El hipotiroidismo en adultos mayores es subdiagnosticado, debido a que la sintomatología puede ser confundida con efectos adversos de fármacos, cambios propios de la edad o por la poca cantidad de síntomas en este grupo etario al compararse con el adulto joven. En el adulto mayor se presenta una elevación normal o fisiológica de TSH, con niveles bajos de triyodotironina libre (T3L) y T4L en límite normal bajo.

El sobretratamiento con levotiroxina se asocia a incremento del riesgo de fibrilación auricular, osteoporosis y fracturas.

El hipotiroidismo es una enfermedad endocrina común, causada por una inadecuada acción de las hormonas tiroideas, principalmente por disminución en la síntesis y secreción de estas y ocasionalmente por resistencia periférica a las hormonas tiroideas.

Se puede dividir en primario, originado por falla en la glándula tiroides, representando el 99% de los casos y en menos del 1% de origen secundario o central, por deficiencia en TSH, debido a alteraciones hipotalámicas o hipofisarias

El hipotiroidismo primario puede ser clínico, definido por concentraciones de TSH elevada (usualmente mayor de 10mUI /L) con niveles séricos de T4L baja, o subclínico por elevación de TSH fuera del rango de normalidad (mayor de 4.5 Ml /L) con niveles séricos de T4L normal. Los pacientes con hipotiroidismo subclínico se pueden clasificar en leve cuando presentan niveles de TSH mayor de 4.5 pero menor de 10 mUI/L y severo los que presentan niveles de TSH mayores de 10mUI/L

El hipotiroidismo secundario será definido por una concentración de TSH inapropiadamente normal o baja, con niveles bajos de T4L.

Una población especial es la mujer embarazada donde los criterios diagnósticos para hipotiroidismo clínico se definen con concentraciones de TSH mayor de 10 mUI/L independientemente de las concentraciones de T4L

Mientras que hipotiroidismo subclínico en esta población se define como un nivel de TSH mayor de 2.5mUI/l pero menor de 10mUI/L con niveles normales de T4L.

En adultos mayores, los límites de normalidad para TSH, serán de 5.9 mUI/L en sujetos de 70 a 79 años y de 7.5 mUI/L en mayores de 80 años, esto de acuerdo a los reportes del NHANES III

El hipotiroidismo se clasifica en:

Hipotiroidismo primario.
Hipotiroidismo secundario.

El hipotiroidismo primario corresponde al 99% de todas las causas y es ocasionado por una baja producción de hormonas tiroideas por la glándula tiroidea.

El hipotiroidismo secundario, se debe a una estimulación inadecuada de la glándula tiroidea por una insuficiente concentración de TSH a nivel hipotalámico o hipofisaria.

La causa más común de hipotiroidismo primario en áreas suficientes de yodo es la enfermedad tiroidea autoinmune (tiroiditis de Hashimoto).

Se recomienda realizar el interrogatorio y exploración física en busca de signos o síntomas sugestivos que orienten el diagnóstico clínico, por ejemplo:

Historia de tratamiento con yodo radioactivo o tiroidectomía.
Fármacos que afectan la síntesis o función de hormonas tiroideas.
Antecedentes de deficiencia o exceso de yodo.
Cicatriz en cuello por tiroidectomía.
Crecimiento tiroideo.

Se deben de considerar las siguientes condiciones clínicas y considerarse como población de riesgo para hipotiroidismo:

Historia personal o familiar de enfermedad tiroidea autoinmune.
Enfermedad endocrina autoinmune (diabetes mellitus 1, insuficiencia adrenal, falla ovárica).
Enfermedad no endocrina autoinmune (enfermedad celiaca, vitíligo, anemia perniciosa, síndrome de Sjogren, esclerosis múltiple, hipertensión pulmonar primaria).
Postparto.
Antecedentes de enfermedad tiroidea, hipofisaria o hipotalámica.
Tratamientos que lesionen tejido tiroideo.
Radioterapia externa en cabeza y cuello.
Síndrome de Turner, síndrome de Down.
Antecedentes o consumo actual de tabaco.
Pacientes sometidos a trasplante de médula osea.

Se debe evaluar manifestaciones clínicas condicionadas por acumulación de matriz de glucosaminoglucanos en el espacio intersticial, tales como:

Cabello y piel gruesa.
Facies abotagada.
Macroglosia.
Ronquera.

Estos síntomas son fáciles de reconocer en el joven, pero pueden ser atribuidos al envejecimiento en el adulto mayor.

Se debe evaluar manifestaciones clínicas condicionadas por el enlentecimiento generalizado de los procesos metabólicos, tales como:

Movimientos lentos.
Lenguaje lento.
Intolerancia al frio.
Constipación.
Bradicardia.
Retardo en la relajación de reflejos osteotendinosos.
Aumento de peso (no obesidad mórbida).

Ante la presencia de las siguientes patologías se debe de investigar la presencia de hipotiroidismo ya que ocurren generalmente de manera simultánea:

Síndrome de túnel del carpo.
Síndrome de apnea obstructiva del sueno.
Hiperprolactinemia.
Hiponatremia.

El diagnóstico de hipotiroidismo muchas veces no es evidente y se requiere de alto índice de sospecha. Para establecer el diagnóstico se requiere la determinación de

TSH debido a la falta de especificidad de las manifestaciones clínica y a la ausencia de signos patognomónicos.

En los pacientes con los siguientes signos y síntomas sugestivos de hipotiroidismo se recomienda realizar TSH:

Edema palpebral y facial.
Retardo en reflejo Aquileo.
Voz ronca y profunda.
Intolerancia al frío.
Alteración en la memoria.
Piel seca.
Edema pretibial.
Movimientos lentos.
Bradicardia.

Las recomendaciones para la detección difieren sustancialmente entre las asociaciones de profesionales y grupos de expertos. No existe consenso de tamizaje en la población general (Ver Anexo 5.3, Cuadro 1).

Se recomienda realizar TSH en mujeres de 50 años o más asociado a síntomas sugestivos de enfermedad tiroidea (ver previamente).

Se recomienda realizar un tamizaje con TSH (especialmente en mujeres) a partir de los 60 años. En caso de un resultado normal repetir con una periodicidad de cada 5 años.

Se recomienda solicitar TSH y T4L en población de riesgo:

Síntomas y signos clínicos de hipotiroidismo.
Exploración física anormal de la glándula tiroidea.
Antecedente de enfermedad endocrina autoinmune (diabetes mellitus 1, insuficiencia adrenal, insuficiencia ovárica).
Antecedente de enfermedad no endocrina autoinmune (vitíligo, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren, enfermedad celíaca, esclerosis múltiple, hipertensión pulmonar primaria).
Tener familiares de primer grado con enfermedad tiroidea autoinmune.
Antecedente de radiación en cuello (yodo radioactivo o radiación externa).
Antecedente de cirugía o enfermedad tiroidea.
Enfermedad psiquiátrica.
Medicamentos que afecten la función tiroidea (litio, amiodarona, interferon alfa, estavudina).
Asociado con otras condiciones clínicas (alopecia, arritmia cardiaca no especificada, cambios en la textura de la piel, falla cardiaca, constipación, demencia, alteraciones menstruales, infertilidad, hipertensión, miopatia no especificada, intervalo QT prolongado).
Síndrome de Turner.
Síndrome de Down.
Síndrome de apnea obstructiva de sueño.
Resultados anormales en pruebas de laboratorio (hiponatremia, anemia, hiperprolactinemia, hipercolesterolemia, hiperhomocisteinemia, elevación de creatinina fosfocinasa (CPK).

Se recomienda considerar como rango de normalidad valores de TSH entre 0.45-4.5 mUI/L en población general.

El diagnóstico de hipotiroidismo primario se establece con:

TSH elevada con T4L baja.

El diagnóstico de hipotiroidismo subclínico con:

TSH elevada con T4L normal.

Se debe utilizar los valores de normalidad de niveles de TSH según el estudio NHANES III donde las curvas de distribución de TSH se ajustan de acuerdo a la edad (percentil 97.5), en pacientes con anti-TPO negativos:

Entre 50-59 años 4.2 mUI/L.
Entre 60-69 años 4.7 mUI/L.
Entre 70-79 años 5.6 mUI/L.
En mayores de 80 anos 6.3 mUI/L.

En el adulto mayor de 80 años se considera normal una concentración de TSH menor o igual a 7.5 mUI/L.

No se recomienda realizar de manera rutinaria anti-TPO en pacientes con hipotiroidismo clínico.

El uso de gammagrafía tiroidea no se recomienda como parte del estudio de hipotiroidismo.

No se recomienda el uso rutinario de ultrasonido tiroideo en pacientes con hipotiroidismo primario o subclínico.

El ultrasonido tiroideo debe ser considerado cuando a la palpación se encuentra nódulo tiroideo o crecimiento de la glándula tiroides.

Los tratamientos utilizados para el hipotiroidismo son:

Levotiroxina (monoterapia).
Levotiroxina/Liotironina (terapia combinada).
Liotironina (monoterapia).

Se recomienda el uso de levotiroxina como el tratamiento de elección de hipotiroidismo debido a su eficacia y seguridad a largo plazo, fácil administración, buena absorción intestinal, vida media larga y bajo costo.

Los objetivos del tratamiento recomendados son:

Resolver los síntomas de hipotiroidismo.
Normalizar los niveles de TSH y las concentraciones de hormonas tiroideas.
Evitar sobre tratamiento especialmente en el adulto mayor. (Tirotoxicosis iatrogenica).

Se recomienda considerar las siguientes situaciones que influyen en la dosis total de levotiroxina:

Peso del paciente y masa corporal.
Edad.
Comorbilidades en especial la enfermedad cardiaca.
Embarazo.
Etiología del hipotiroidismo.
Concentración sérica de TSH.

En adultos con hipotiroidismo primario sin comorbilidad cardiovascular, se recomienda calcular la dosis inicial de levotiroxina de 1.6-1.8 mcg/kg/día en base al peso corporal actual.

En población mayor de 65 años o con comorbilidad cardiovascular, se recomienda iniciar la levotiroxina a dosis bajas (12.5–25 mcg/dia), con titulación gradual con base a las concentraciones de TSH.

Para determinar la adecuada sustitución con levotiroxina, no se recomienda evaluar solo con base a los síntomas clínicos ya que tienen baja sensibilidad y especificidad, por

lo que se sugiere la cuantificación de TSH en conjunto.

Se recomienda administrar levotiroxina 60 minutos antes del desayuno o 3 horas después de la cena, debido a que la administración concomitante de levotiroxina con alimentos puede alterar su absorción.

Se recomienda en pacientes con hipotiroidismo sin embarazo, una meta de tratamiento de TSH entre 0.45– 4.12 mUI/L en áreas geográficas suficientes de yodo.

Se recomienda iniciar el reemplazo con levotiroxina a dosis completa o con reemplazo parcial con incrementos graduales, usando la TSH como meta.

Se recomienda realizar mediciones de TSH cada 6-8 semanas después de cualquier cambio de dosis hasta lograr la meta de TSH.

Se sugiere administrar la levotiroxina separada de otros medicamentos y suplementos (por ejemplo, carbonato de calcio y sulfato ferroso), con una diferencia de 4 horas.

Se sugiere en pacientes con altos requerimientos de levotiroxina, evaluar trastornos gastrointestinales como infección por Helicobacter pylori, gastritis atrófica, o enfermedad celíaca, ya que se asocian a una disminución en la absorción.

Si dichos trastornos son detectados y tratados con eficacia, se recomienda nueva evaluación de TSH y reajuste de dosis de levotiroxina.

Se recomienda evaluar la TSH 4 a 6 semanas después en pacientes que inician o suspenden tratamiento con:

Estrógenos, andrógenos, o inhibidores de tirosina cinasa
Fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, rifampicina y sertralina.
Ya que pueden alterar los requerimientos de levotiroxina.

Debe evitarse concentraciones de TSH por debajo de 0.1 mUI/L, en adultos mayores y mujeres postmenopáusicas, debido a que la tirotoxicosis iatrogénica se asocia a osteoporosis y fibrilación auricular.

Se debe realizar ajustes de dosis cuando hay grandes cambios en el peso corporal, en ancianos y en el embarazo, con evaluación de TSH en 4 a 6 semanas y después de cualquier cambio de dosis.

En cáncer diferenciado de tiroides se recomienda una dosis promedio de levotiroxina es de 2.1-2.7 mcg/kg/día para lograr supresión de TSH (TSH menor 0.1 mUI/L). Las metas de supresión de TSH son:

TSH menor 0.1 mUI/L en pacientes de alto riesgo.
TSH de 0.1-0.5 mUI/L en pacientes de riesgo intermedio.
TSH de 0.5-2.0 en pacientes de bajo riesgo.

En adultos mayores de 70 años con hipotiroidismo preexistente, se recomienda como meta de tratamiento concentraciones de TSH entre 4–6 mUI/L.

No se recomienda el tratamiento con levotiroxina en pacientes con obesidad sin hipotiroidismo debido a que no se ha demostrado su eficacia.

En poblaciones con depresión, obesidad o dislipidemia con hipotiroidismo preexistente, no se recomienda llevar a concentraciones de TSH en rango normal bajo o T3 en rango normal alto.

No se recomienda el tratamiento de primera línea con LT3 en pacientes con hipotiroidismo primario.

No se recomienda la terapia con LT3 sintética en pacientes con obesidad sin hipotiroidismo, debido a la falta de eficacia del tratamiento que acredite datos controlados para esta indicación.

No se recomienda el tratamiento combinado de primera linea en pacientes con hipotiroidismo primario.

Se recomienda solicitar TSH y realizar ajuste de la terapia en caso de TSH elevada, en pacientes hospitalizados (pero no críticamente enfermos), con antecedente de hipotiroidismo preexistente. Asimismo, se debe considerar factores tales como el grado de hipotiroidismo clínico, bioquímico y las comorbilidades del paciente para el reajuste de dosis.

En caso de establecer el diagnostico de hipotiroidismo durante la hospitalización (no críticamente enfermos) se recomienda evaluar si existen datos clínicos y bioquímicos de insuficiencia suprarrenal y en caso de estar presentes iniciar terapia empírica para la insuficiencia suprarrenal previo al inicio de tratamiento con levotiroxina.

No se recomienda el uso de suplementos dietéticos y nutricionales en hipotiroidismo.

Para llevar a cabo un adecuado seguimiento del tratamiento, se recomienda:

Evaluar TSH en 6 a 8 semanas, durante el ajuste de dosis hasta lograr la meta de tratamiento.
Con TSH en meta revalorar en 4 a 6 meses y después anualmente.

El hipotiroidismo subclínico se define por concentraciones de TSH elevada con T4L normal y se clasifica en:

Leve TSH entre 4.5-10.0 mUI/L.
Severo TSH mayor de 10 mUI/L.
El leve representa cerca del 90% de los casos.
La causa más frecuente es la autoinmune.

Se debe realizar un diagnóstico diferencial en presencia de elevación de TSH y descartar causas transitorias, fisiológicas o de otra índole distinta al hipotiroidismo subclínico. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 2).

Los factores de riesgo para progresión de hipotiroidismo subclínico a hipotiroidismo clínico son:

Niveles de TSH mayor de 10 mUI/L.
Género femenino.
Anticuerpos Anti-TPO positivos.

Se recomienda iniciar tratamiento con levotiroxina en hipotiroidismo subclínico en el caso de:

TSH mayor a 10 mUI/L con o sin síntomas.
En pacientes con hemitiroidectomía.

Se recomienda iniciar tratamiento con levotiroxina en hipotiroidismo subclínico en el caso de:

TSH entre 4.5- 10 mUI/L con síntomas de hipotiroidismo en menores de 65 años.
En pacientes con bocio nodular o difuso.

En pacientes solo con obesidad, sin otros síntomas, con TSH menor a 10mUI/L y T4 libre normal (hipotiroidismo subclínico), no se recomienda la terapia con levotiroxina por no contar con evidencia suficiente para un efecto favorable en el peso corporal.

Se recomienda iniciar terapia de reemplazo con levotiroxina en pacientes con hipotiroidismo subclínico y cualquiera de las siguientes condiciones:

Hipotiroidismo subclínico sintomáticos.
Aquellos que tengan factores de riesgo cardiovascular.
Mujeres embarazadas.
Sujetos con bocio y anti-TPO positivos.
Infertilidad.

Para el manejo del hipotiroidismo subclínico, se recomienda una dosis inicial de levotiroxina de 1.1–1.2mcg/kg/día.

Se recomienda en pacientes mayores de 80 años con concentraciones de TSH menores o iguales de 10 mUI/L mantener una estrategia de vigilancia, evitando por lo general el tratamiento hormonal.

Se recomienda en pacientes que no son candidatos a tratamiento continuar el seguimiento con TSH, T4L y anti- TPO, a los 6 meses.

Se considera hipotiroidismo en el embarazo con:

TSH mayor de 10 mUI/L independientemente de las concentraciones de T4L.
Se considera hipotiroidismo subclínico en el embarazo.
TSH mayor a 2.5 mUI/L con anti TPO positivos.

Para evaluar la función tiroidea durante el embarazo, se recomienda utilizar la concentración de TSH y T4L.

Se recomienda iniciar tratamiento con levotiroxina en hipotiroidismo en el embarazo al presentar:

TSH mayor o igual a 2.5 mUI/L con T4L disminuida.

Todas las mujeres con TSH mayor o igual a 10.0 mUI/L independientemente de los niveles de T4L.

Se recomienda iniciar tratamiento con levotiroxina en hipotiroidismo subclinico con anti-TPO positivos.

La dosis inicial recomendada de levotiroxina en el embarazo es de 1.2 mcg/Kg/dia.

Se recomienda una ingesta diaria de yodo durante el embarazo y lactancia de 200 a 500 mcg.

No se recomienda el tratamiento combinado (levotiroxina- Liotironina) en el embarazo.

Las metas de tratamiento que se recomiendan son en base a las concentraciones de TSH durante el embarazo y cambian de acuerdo a cada trimestre:

Primer trimestre: 0.1-2.5 mUI/L.
Segundo trimestre: 0.2-3.0 mUI/L.
Tercer trimestre: 0.3-3.0 mUI/L.

Posterior a la resolución del embarazo debe realizarse una determinación de TSH a las 6 semanas.

Las mujeres con hipotiroidismo subclínico en el embarazo deben ser reevaluadas a los 6 y 12 meses después del parto, para asegurar los requerimientos de levotiroxina.

En las mujeres con hipotiroidismo que desean embarazarse se recomienda mantener una TSH menor a 2.5 mUI/L.

En mujeres con hipotiroidismo preexistente y que se embarazan se recomienda aumentar la dosis de levotiroxina en un 25 a 30% al momento de la evaluación prenatal.

Se recomienda la referencia de primer a segundo nivel en las siguientes situaciones relacionadas con hipotiroidismo:

Pacientes en tratamiento en los que no se logra mantener el estado eutiroideo.
Embarazo.
Mujer que planea embarazo.
Pacientes con enfermedad cardiaca.
Pacientes con nódulo tiroideo mayor a 1 cm y/o bocio.
Pacientes con otra enfermedad endocrina (insuficiencia adrenal, enfermedad hipofisaria).
Pacientes con hipotiroidismo inducido por medicamentos.

Otras situaciones de referencia son: