HERNIAS INGUINALES Y FEMORALES
Las
hernias de pared abdominal representan un problema de salud pública en el mundo
la hernia inguinal es una de las más frecuentes.
La
hernioplastía es una de las dos principales intervenciones quirúrgicas en los
servicios de cirugía general y cirugía pediátrica y la segunda causa más común
de consulta en cirugía general.
La
hernia de pared abdominal se designa como un efecto en la continuidad de la
estructura facial o musculo aponeurótica de la pared abdominal que permite la
salida o protrusión de elementos que normalmente no pasan a su través.
Su
localización en orden de frecuencia es inguinal, umbilical, incisional,
femoral, epigástrica y otras menos como unos como la para media lumbar y de
piso pélvico.
El
orificio músculo pectíneo es importante porque relaciona dos regiones comunes
desde el punto de vista anatómico y quirúrgico: la región inguinoabdominal y la
región inguinocrural.
En el
origen de las hernias inguinales está en el orificio músculo pectíneo sus
límites son del arco transverso, el músculo recto del abdomen, la ramita
iliopubiana y el músculo iliopsoas, está tapizado en su superficie interna por
la fascia transversalis y cruzado por el ligamento inguinal.
La
hernia femoral o crural se produce por un defecto en la fascia transversalis
por debajo de la cintilla iliopubiana de Thompson, en uno de los puntos débiles
del orificio músculo pectíneo, no cubierto por estructuras musculares,
tendinosas o aponeuróticas, el saco herniario se exterioriza en la región
femoral.
Antecedentes
familiares mal estado nutricional, tabaquismo, sedentarismo, los aumentos
crónicos o repetitivos de presión intraabdominal.
La
hernia inguinocrural se diagnostica habitualmente con base en la historia
clínica y la exploración física.
Los
principales datos a considerar son:
- Tiempo de evolución de la hernia
- Diferenciación entre inguinal y crural
- Bilateralidad
- Reducción espontánea
- Presencia de dolor y su severidad
- Incapacidad para la vida laboral, social o familiar.
- Antecedentes personales médicos y quirúrgicos y medicación actual.
- Existencia de factores de exacerbación
- Existencia de factores asociados a complicación
Presencia
de protrusión o abultamiento en la región inguinal o femoral reductible o no,
que genera molestia leve o dolor al examen, que aumenta el deambular o al
esfuerzo y disminuye o desaparece al decúbito (salvo en la incarceración) en la
complicación aguda el paciente puede presentar cambios de coloración dolor
intenso y así como ruidos repetitivos en el área local.
El
paciente debe ser valorado por un cirujano general en todos los casos.
Revisar
los siguientes puntos
Protrusión
abultamiento local o regional en la zona inguinal sea o no doloroso
irreductible.
El
dolor es síntoma raro en hernias no complicadas
En
estado complicación aguda la masa local no es reductible y se presenta dolor
como síntoma casi constante.
Puede
haber signos y síntomas propios de la oclusión intestinal.
En caso
de hernia evidente y la exploración clínica y suficiente para el diagnóstico,
diferenciar entre una hernia directa y una indirecta no es útil. Solamente en
casos de dolor de origen oscuro o abultamiento dudoso de la región inguinal se
requiere de mayor investigación diagnóstica.
No toda
masa protusión es una hernia en la región inguinal el diagnóstico diferencial
debe hacerse con:
Tumores
de cordón espermático y de testículo
Quiste
de epidídimo e hidrocele.
Región
femoral con:
Adenomegalias
No todo
dolor en región inguinal es producido por una hernia debe hacer el diagnóstico
diferencial con:
- Neuritis
- Compresión radicular
- Pubitis postraumática.
- Inguinodinia postquirúrgica crónica.
Los
estudios de laboratorio sólo son de ayuda como recurso de valoración
preoperatoria y en complicaciones.
Se
recomienda tomar placas de rayos x simple de abdomen y telerradiografía de
tórax. Se debe tomar en cuenta que sólo es útil en casos de oclusión intestinal
sus complicaciones.
Se
recomienda que se realicen procedimientos diagnósticos solamente en pacientes
con dolor de origen obscuro o abultamiento dudoso de la región inguinal.
La
secuencia sería:
- Ultrasonido de (existir experto)
- De ser negativo el ultrasonido realizar resonancia magnética.
- Desde negativa la resonancia magnética considerar, herniografia.
Deben
referirse a todos los pacientes de primer nivel al servicio de cirugía general
del segundo nivel.
La
selección de pacientes con manejo convencional y ambulatorio depende de la
historia clínica ya que la decisión sobre tipo de cirugía a realizarse en cada
caso específico.
se debe
realizar laboratorio básico en pacientes menores de 40 años de edad sin
antecedentes patológicos de importancia.
Agregar
estudios de gabinete y valoración por medicina interna mayores de 40 años de
edad y con patología asociada.
Firmar
hoja de consentimiento informado.
El
reposo relativo sólo se requieren casos sintomáticos.
La
restricción de actividades físicas está indicado únicamente como medida
temporal y preparatoria.
No están indicados los bragueros o fajas.
preoperatorio
cirugía convencional y cirugía ambulatoria
Se
recomienda las siguientes medidas
- Ayuno de 8 horas para sólidos y de 4 horas para líquidos claros.
- Presentarse en la misión 60 minutos antes de la hora programada.
- Pasó a quirófano desde el área de admisión.
- En preoperatorio inmediato:
- Venoclisis
- Tricotomía
- Antibiótico profiláctico una una antes de la cirugía.
Preoperatorio
cirugía de urgencia
Se
recomienda las siguientes medidas
- Evaluación clínica de la indicación quirúrgica de urgencia
- Analizar el laboratorio preparatorio y los estudios de gabinete básico
- Valorar por medicina interna de acuerdo a edad y patología asociada
- Solicitar sangre cruzada en reserva
- Colocar sonda nasogástrica en casos de oclusión intestinal
- Revisar sondeo vesical
- Firmar de hoja de consentimiento informado
- Proporcionar información clara de gravedad de los familiares
La
cirugía debe tener fines reconstructivos, para la cual se recurrirá al uso de
materias protésicos o a técnicas plásticas indicadas en cada caso. Los
materiales protésicos evolucionan constantemente, por lo que deben usarse, en
lo posible, los aprobados por los
comités internacionales de valuación.
Se
recomienda que los pacientes masculinos con hernia inguinal mínimamente
sintomática o asintomática sean vigilados.
La
hernioplastía por la vía abierta con material protésico es el tratamiento de
elección. Se deben de realizar la técnica quirúrgica pero sigue siendo el
método tradicional de reparación los más recomendado, y aclaraciones
sistemáticas no apoyan el uso de laparoscopia.
Desde
la perspectiva hospitalaria la aplaste abierta con María es el tratamiento de
elección de la hernia inguinal primaria.
Tratamiento
de la hernia inguinal
Anestesia
local, locorregional o regional.
Modalidad
de la cirugía: convencional o ambulatoria.
Técnicas
sin tensión:
- Linchtenstein
( malla plana )
- Cono
y malla plana.
- Sistemas
preformados.
- Abordaje
laparoscópica TAPP O TEP en hernias bilaterales o recidivantes.
Técnicas
con tensión en ausencia de material ideal protésico: shouldice.
La
reparación de la hernia inguinal primaria mediante la técnica Lichtenstein ha
demostrado ser el procedimiento con el índice de recurrencia más bajo, con
comorbilidad y mortalidad baja, o
presencia de los crónicos semejante otros procedimientos de costo menor,
consideramos que ser considerada como el estándar de oro.
Tratamiento
de hernia femoral
Anestesia
local o regional.
Modalidad:
convencional o ambulatoria.
Técnicas:
- Cono
y malla plana
- Sistemas
preformados.
Tratamiento
de hernia inguinal y femoral recidivantes.
Anestesia
local, locorregional, regional o general.
Modalidad:
convencional o ambulatoria.
Técnicas:
- Malla
preperitoneal ( stoppa o wantz)
- Malla
plana Linchtenstein
- Sistemas
preformados.
Abordajes
laparoscópica totalmente abdominal o extraperitoneal.
Después
de la cirugía convencional se recomienda realizar las siguientes acciones
- Dieta progresiva el mismo día
- Actividad: deambulación temprana.
- Medidas de apoyo: vendaje, suspensorio, hielo local en caso necesario.
- Drenajes.
- Ingresó el mismo día o dentro de las primeras 24 horas.
- Retornó a actividades después de 15 a 28 días.
- Seguimiento una semana después del regreso al siguiente mes y de manera telefónica/ física cada año.
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