INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

La etiología es multifactorial y puede incluir: incremento de la presión venosa causada por bipedestación prolongada, incremento de la presión intraabdominal, factores congénitos y familiares

El mecanismo implicado en la aparición de IVC es la incompetencia de las válvulas venosas, secundaria a la destrucción de las mismas o por un defecto idiopático de la pared venosa que produciría una dilatación excesiva y la separación de las válvulas agregar defectos de pared

El primer síntoma es la sensación de aumento de peso en las piernas, posteriormente aparece edema, dolor y dilatación de las venas de las extremidades inferiores

La IVC es una enfermedad de evolución crónica, ocasiona un deterioro progresivo y significativo de la calidad de vida de los pacientes que la padecen (Rosas, 2006), constituye una condición clínica con substanciales implicaciones epidemiológicas, y es causa también de sintomatología limitante e incapacidad laboral con importantes repercusiones económicas debido al número de bajas laborales e ingresos hospitalarios que genera

Con la bipedestación prolongada las venas se distienden permitiendo apertura de las valvas y eventualmente incremento de la presión, la cual está directamente relacionada al peso de la columna de sangre

Las venas varicosas frecuentemente aparecen en el primer embarazo y con los embarazos subsecuentes se incrementan.

La incompetencia venosa incrementa con factores tales como la obesidad y el número de embarazos.

Se recomienda identificar los grupos con factores de riesgo para desarrollar IVC como:

Edad: a mayor edad, mayor riesgo
Historia familiar de varices
Ortostatismo prolongado
Obesidad
Embarazo
Profesiones de riesgo (en las que una persona pasa más de 5 horas de su jornada laboral de pie o sentado)
Vida sedentaria

Es recomendable que las medidas de prevención (medidas de alivio venoso) se lleven a cabo en toda la población que presente factores de riesgo para desarrollar IVC, teniendo en cuenta que la mayor prevalencia de la enfermedad es en el sexo femenino.

Los cambios en el color y en la textura de la piel son el resultado de la destrucción de células rojas y el depósito de hemosiderina que se acumula con el transcurso del tiempo.

Considerar la existencia de IVC ante la presencia de los siguientes datos:

Dolor de las extremidades inferiores de predominio vespertino
Dilatación de las venas
Edema (vespertino, que disminuye con el reposo)
Hiperpigmentación de la piel (localizada en la región maleolar medial).

El dolor de las extremidades inferiores como dato único no es indicativo diagnóstico de IVC.

El diagnóstico de IVC se considera en pacientes que presenten los siguientes síntomas de las extremidades inferiores:

Pesantez
Prurito
Calambres musculares nocturnos
Cansancio

Se recomienda investigar los factores que incrementan o disminuyen los síntomas de la IVC.

El examen físico debe incluir una evaluación con el paciente en posición de pie, lo cual permite la máxima distención de las venas.

La palpación no solo debe centrarse en los trayectos venosos sino también, es necesario valorar los pulsos arteriales.

En la IVC es recomendable explorar al paciente en bipedestación y realizar palpación de los trayectos venosos en busca de reflujo, defectos aponeuróticos y procesos trombóticos. Se recomienda una evaluación concomitante de los pulsos arteriales ya que es un factor importante para planear un tratamiento venoso adecuado.

En todo paciente con IVC se recomienda medir el perímetro de la pierna de manera bilateral y comparativa, utilizando una cinta métrica para establecer la presencia de edema; una diferencia mayor de 1cm es significativa.

Se recomienda realizar un examen dirigido de la superficie de la piel buscando los siguientes datos clínicos:

Telangiectasias y venas reticulares (signos tempranos)
Irregularidades o abultamientos que sugieran venas varicosas
Hiperpigmentación
Atrofia blanca
Lipodermatoesclerosis
Úlceras

Es recomendable la realización de la prueba de Trendelenberg y la maniobra de Perthes como parte de la evaluación clínica diagnóstica de la IVC.

La clasificación de Nicolaides conocida como CEAP [manifestaciones clínicas (C), factores etiológicos (E), distribución anatómica (A) y condiciones fisiopatológicas (P)] es la que proporciona una información más completa y objetiva de la IVC.

Se recomienda utilizar la clasificación de CEAP en todo paciente con IVC (Anexo 6.3; Cuadro I).

Se recomienda tomar en consideración que la IVC puede presentarse con síntomas en ausencia de signos clínicos, y puede haber signos clínicos evidentes de IVC sin síntomas asociados.

El diagnóstico de la IVC sobre el cual se establece las indicaciones terapéuticas debe basarse en los criterios clínicos.

Se recomienda realizar el diagnóstico de IVC con base a los datos clínicos obtenidos durante el interrogatorio y la exploración física del paciente.

La manifestación más característica de la IVC es la hipertensión venosa con o sin reflujo por lo tanto: la prueba de oro para el diagnóstico y cuantificación de la insuficiencia venosa es la medición cruenta de la presión venosa en una vena del dorso del pie.

El estudio ideal para realizar el diagnóstico y cuantificación de la IVC es invasivo; en la actualidad los estudios no invasivos son de utilidad y son los que se recomiendan para el complemento diagnóstico de los pacientes con IVC.

La pletismografía debe considerarse como una prueba adicional para el diagnóstico de la IVC.

Es recomendable realizarla en los siguientes casos:

Pacientes con cambios cutáneos de IVC sin varices.
Cuando no se cuenta con Doppler.
Ensayos clínicos en los que se desee registrar la presión venosa en la IVC.

Se recomienda realizar Doppler duplex para el diagnóstico preciso de IVC en los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico.

El Doppler continuo puede utilizarse durante la evaluación física del paciente con IVC ya que, proporciona datos cualitativos de la función venosa.

Se recomienda realizar flebografía en los siguientes casos:

Pacientes con anomalías o malformaciones anatómicas
Pacientes candidatos a cirugía del sistema venoso profundo
Varices recidivantes

La elección del tratamiento en la IVC se ve afectada por los síntomas, el costo, el potencial de complicaciones por iatrogenia, la disponibilidad de recursos médicos, el entrenamiento del médico, así como por la presencia o ausencia de enfermedad venosa profunda y de las características de las venas afectadas.

Se recomienda que para determinar la conducta terapéutica de los pacientes con IVC se consideren los siguientes datos:

Factores de riesgo
Síntomas
Presencia de enfermedad venosa profunda
Estado venoso de la enfermedad
Disponibilidad de recursos médicos.
Capacitación del médico.

Para el tratamiento de la IVC se recomienda indicar las siguientes medidas de alivio venoso:

Evitar o corregir el sobrepeso y la obesidad
Evitar situaciones que supongan periodos prolongados de bipedestación inmóvil
Realizar medidas físico-posturales (Anexo 6.3; Cuadros II y III)

Se recomienda utilizar prendas y calzado cómodos y frescos, con tacón de menos de 3 cm de altura.

Es recomendable indicar a los pacientes con IVC que realicen actividades físicas; especialmente se recomienda la natación y la deambulación durante 30 minutos al día.

Para las personas que tienen periodos prolongados de sedestación (más de 5 horas) se recomienda: realizar ejercicios de comprensión de los músculos de la pantorrilla que impliquen la flexión y extensión de los tobillos, así como movimientos circulares del pie.

Como parte de las medidas de alivio venoso en los pacientes con IVC se recomienda prevenir y corregir el estreñimiento.

Se recomienda que las mujeres con IVC que soliciten terapia hormonal anticonceptiva sean referidas a valoración por el médico ginecólogo.

Se recomienda indicar medidas de alivio venoso en las personas que presentan factores de riesgo para desarrollar IVC (Anexo 6.3, cuadro II).

La terapéutica de compresión ha mostrado un efecto corrector sobre el reflujo venoso patológico, tanto en el sistema venoso profundo como en el sistema venoso superficial, cuando este se haya alterado en la IVC primaria o secundaria. No obstante, no se ha podido establecer si este efecto se produce por acción sobre la válvula venosa o por otros efectos hemodinámicos.

Se recomienda la compresión terapéutica y preventiva de manera de individual para cada paciente con IVC; la de uso más común es la de los dispositivos (media o calcetín) teniendo en consideración las contraindicaciones establecidas (Anexo 6.3; Cuadro IV).

La acción terapéutica de la terapia compresiva elástica está definida por: el grado de compresión ejercida en la articulación del tobillo, que se determina por la ley de Laplace; el módulo de elasticidad y extensibilidad; así como por la elongación práctica y la presión residual.

La terapéutica compresiva elástica incrementa la velocidad de vaciamiento venoso. Este incremento se ha evidenciado a partir de presiones de 14-18 mmHg en el compartimento gemelar, que corresponden a compresiones externas de 22 mmHg en el tobillo. Esto se ha demostrado mejor para los vendajes y dispositivos cortos que para los largos, si bien de forma no concluyente.

Las recomendaciones de compresoterapia en la IVC de acuerdo a la etapa clínica (C) de la clasificación de CEAP en que se encuentre son las siguientes:

CEAP (C2): media elástica grado 18-21 mmHg,
CEAP (C3): media elástica grado 22-29 mmHg
CEAP (C4, C5 y C6): media elástica grado 30-40 mmHg

Cuando el paciente manifiesta sintomatología propia de IVC pero, no hay signos de la enfermedad se recomiendan (previo descarte de patología osteoarticular) medias elásticas grado 22-29 mmHg.

La terapéutica compresiva ha mostrado capacidad para reducir tanto el porcentaje como la intensidad de la sintomatología de la IVC, manifestados en escalas de calidad de vida.

Este efecto se ha demostrado igualmente de forma preventiva en grupos de personas, cuya actividad laboral contempla una bipedestación prolongada.

Cuando existen factores de riesgo profesional como trabajos que requieren de bipedestación o sedestación prolongadas (más de 5 horas) se recomienda indicar medias de compresión de 22-29 mmHg.

No hay pruebas suficientes para apoyar, en forma global la eficacia de los flebotónicos para la IVC. Se ha sugerido que los flebotónicos tienen cierta eficacia sobre el edema pero su relevancia clínica es incierta. Debido a las limitaciones de la evidencia actual, es necesario realizar más ensayos clínicos controlados y aleatorios que tengan mayor consideración a la calidad metodológica.

Aunque la evidencia no es suficiente para apoyar el uso de flebotónicos, cuando se cuente con ellos pueden utilizarse en los siguientes casos:

Para manejo de los síntomas subjetivos y funcionales de IVC (fatiga, calambres nocturnos, piernas cansadas, pesantez, tensión y edema)
Pacientes con IVC en donde la cirugía no está indicada.
Como terapia coadyuvante en pacientes sometido a tratamiento quirúrgico con persistencia de síntomas subjetivos
Se debe considerar que el tratamiento farmacológico no sustituye a la
compresoterapia.

Se recomienda ofrecer el tratamiento con flebotónicos durante 6 meses y revaloración del caso a juicio del médico.

No se recomienda el uso de diuréticos para el manejo de la IVC.

Se recomienda utilizar pentoxifilina en pacientes con ulcera venosa. No está justificado su uso en paciente con clasificación (C) de CEAP menor de 6.

No hay evidencia clínica que sustente el uso de agentes antiplaquetarios o anticoagulantes en el manejo de la insuficiencia venosa.

Aunque la cirugía ha sido el tratamiento más conocido para las venas varicosas, y particularmente para la vena safena mayor, la evidencia no apoya a la cirugía como una opción terapéutica definitiva.

Las indicaciones de tratamiento quirúrgico de la IVC son:

Varices con sintomatología de IVC, con afectación de las venas safenas y venas perforantes.
Varices poco sintomáticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia)
Varices recidivantes.
Las contraindicaciones para tratamiento quirúrgico en la IVC, son:
Edad: en general no está indicada la cirugía de las varices en pacientes con más de 70 años
Linfedema
Varices secundarias a angiodisplasias o fistulas arteriovenosas postraumáticas
Pacientes cuya clínica puede ser atribuida a otra patología: osteoarticular, radicular
Obesidad mórbida
Varices cuya indicación quirúrgica se sustente en motivos estéticos.

El tratamiento quirúrgico no se recomienda como uso rutinario; se debe reservar para los siguientes casos:

Falla al tratamiento conservador. (ausencia de mejoría en un periodo de 6 meses de medidas de alivio venoso y compresoterapia,)
Varices complicadas (ver cuadro V)
Varices recidivantes.

El tratamiento quirúrgico en pacientes con IVC y enfermedad arterial periférica está contraindicado.

La fleboextracción parcial o completa de la vena safena asociada a la ligadura de las venas perforantes incompetentes sigue siendo la técnica mas utilizada, debido a los buenos resultados que se obtienen.

Aunque no existe un criterio preciso para cuantificar el número de intervenciones que se pueden considerar como éxito o fracaso; al cabo de 10 años después de una intervención, de 20 a 30% de los pacientes desarrollan nuevamente varices.

La ligadura y fleboextracción de la vena safena mayor se puede aplicar a todas las clases clinicas CEAP del 2 al 6 con reflujo venoso superficial. Se ha demostrado que resulta en una mejoría significativa de la hemodinámica venosa; eliminando probablemente el reflujo venoso profundo concomitante; asimismo, provee alivio sintomático en las etapas avanzadas de IVC y ayuda en la cicatrización de las úlceras.

La técnica quirúrgica recomendada para el tratamiento de la IVC es la fleboextraccion parcial o completa de la vena safena mayor asociada a la ligadura de las venas perforantes incompetentes.

En los pacientes con venas varicosas debido a incompetencia de la vena safena mayor se recomienda remoción quirúrgica.

La escleroterapia es más efectiva en venas pequeñas (de 1 a 3 mm y medianas (de 3 a 5 mm); sin embargo un diámetro preciso utilizado para hacer decisiones terapéuticas no está establecido.

Se recomienda tener en cuenta las siguientes indicaciones para la escleroterapia:

a. Indicaciones óptimas:

Varicosidades reticulares y venas reticulares
Telengiectasias
Varicosidades aisladas*
Varicosidades por debajo de la rodilla*
Varicosidades recurrentes (si no hay reflujo de la vena safena mayor)
Telangiectasias y varices residuales a la cirugía.

Indicaciones inferiores a las óptimas:

Pacientes ancianos y débiles
Reflujo sintomático
Pacientes que no son candidatos para la cirugía

Indicaciones cuestionables:

Reflujo de la vena safena mayor
Reflujo de la vena safena menor
Varicosidades grandes.

No se recomienda el tratamiento con escleroterapia en los siguientes casos:

Presencia de enfermedad arterial oclusiva.
Pacientes con postración o inmovilidad.
Presencia de tumor maligno no controlado.
Hipersensibilidad al fármaco esclerosante.
Tromboflebitis aguda.
Varicosidades muy grandes con comunicaciones grandes con las venas profundas.

No hay una tecnica de escleroterapia estandarizada ni un acuerdo acerca de las concentraciones, ni dosis de los agentes esclerosantes que pueda recomendarse. Es recomendable utilizar de manera concomitante terapia compresiva ya que mejora los resultados de la escleroterapia.

El tratamiento con láser se puede emplear en el manejo de telangiectasias; en asociación con la escleroterapia química se obtienen buenos resultados.

La terapia con láser presenta posibles efectos secundarios a nivel local de tipo estético (cambios de pigmentación y quemaduras superficiales).

Aunque están en etapa de validación los procedimientos obliterativos de la vena safena (láser y radiofrecuencia) pueden ser utilizados en unidades calificadas y por cirujanos previamente capacitados.

Una combinación especifica de las diversas opciones terapéuticas como tal, no se ha propuesto. Es recomendable seleccionar las opciones terapéuticas de forma individual para cada caso, conforme a las características clínicas que estén presentes.

Se recomienda que el paciente con IVC sea referido al segundo nivel para ser atendido por el servicio de cirugía general en los siguientes casos:

Ausencia de mejoría después de un periodo de 6 meses de medidas de alivio venoso y compresoterapia
IVC complicada (ver anexo 3, cuadro V)
Etapa clínica (C)≥ 4, de acuerdo a la clasificación de CEAP.
Varices recidivantes.

Es recomendable derivar a segundo nivel de atención a los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico una vez que se cumpla con lo siguiente:

Control de la obesidad cuando esté presente.
Aceptación por parte del paciente para llevar a cabo las medidas de higiene venosa.
Consentimiento del paciente para someterse al procedimiento quirúrgico.
Ausencia de contraindicaciones para la cirugía.

Se recomienda derivar a tercer nivel de atención a los pacientes con IVC, en los siguientes casos: