TRASTORNO DEPRESIVO

 

Es la cuarta causa principal de carga de morbilidad (en AVAD) a nivel mundial y se prevé  que subirá hasta ser la segunda causa principal en el 2030.

 

Entre las variables psicosociales asociadas con la depresión destacan:

 

a) ser mujer (más aún si se  es jefa de familia), dedicarse exclusivamente a las labores del hogar y si se ha adquirido la  responsabilidad de cuidar a algún enfermo.

b) tener un bajo nivel socioeconómico

c) estar  desempleado (más en hombres)

d) aislamiento social

e) tener problemas legales

f) experiencias  de violencia

g) consumir sustancias adictivas

h) la migración.

 

Factores del entorno como la  violencia, la inseguridad o las crisis económicas incrementan el riesgo de que se presente la  sintomatología depresiva. Así mismo al incrementar el nivel de escolaridad, disminuye la prevalencia de depresión

La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor en el que  predominan los síntomas afectivos (sentimientos de dolor profundo, de culpa, de soledad, tristeza  patológica, decaimiento, irritabilidad, desesperanza, sensación subjetiva de malestar e impotencia  frente a las exigencias de la vida) además, en mayor o menor grado, están presentes síntomas de tipo cognitivo (baja atención, concentración y memoria, pensamientos de muerte o ideación suicida), volitivo (apatía, anhedonia, retardo psicomotor, descuido en sus labores cotidianas) y somático (cefalea, fatiga, dolores, alteraciones del sueño, somatizaciones, propensión a infecciones, etc.), por lo que es una afectación global de la vida psíquica.

En pacientes con riesgo de depresión preguntar si en  el último mes:

 ¿Ha perdido interés o placer por las cosas que antes disfrutaba?

 ¿Tiene problemas para conciliar el sueño o mantenerse dormido?

 

Son síntomas relevantes para establecer el diagnóstico de depresión PSICACES (mnemotecnia)

 

P- Psicomotricidad disminuida o aumentada

S- Sueño alterado (aumento o disminución)

I- Interés reducido (pérdida de la capacidad del disfrute)

C- Concentración disminuida

A- Apetito y peso (disminución o aumento)

C- Culpa y autorreproche

E- Energía disminuida, fatiga

S- Suicidio (pensamientos)

 

Nota: La reacción adaptativa, en la que se incluye el  duelo corresponde a una respuesta normal que no  requiere tratamiento, a menos que reúna criterios de depresión

 

Si el paciente responde a una o ambas preguntas de  escrutinio afirmativamente, se deberán investigar los  síntomas de PSICACES y los criterios de la CIE-10. (Anexo 3 Cuadros I al Cuadro IV)

 

Se elabora diagnóstico de depresión si:

presenta humor depresivo (o pérdida del interés) y  4 de los anteriores síntomas(PSICACES) la  mayor parte del tiempo durante al menos dos  semanas.

cuando estos síntomas han afectado negativamente su rendimiento (personal, laboral, académico, familiar, social)

 

La evaluación del riesgo de suicidio en la depresión es  fundamental debido a su frecuente asociación

 

Se recomienda evaluar el riesgo de suicidio en los  pacientes con depresión mediante la valoración de los  siguientes factores:

•  Presencia de intentos de suicidio previos,
• otros trastornos mentales comórbidos y
• abuso de sustancias.
• Síntomas específicos como desesperanza,  ansiedad, agitación e ideación suicida.
• Otros factores de riesgo como enfermedad  física, cronicidad, dolor o discapacidad,  historia familiar de suicidio, factores sociales y  antecedentes de suicidio en el entorno.

 

En todo paciente deprimido se deberá investigar riesgo suicida haciendo énfasis en aquellos que  manifiestan los siguientes síntomas y factores de riesgo:

•  Ideas de muerte
•  Pérdida del sentido de la vida
•  Desesperanza
•  Intentos previos
•  Sexo masculino
•  Edad avanzada
•  Vivir solo
•  Historia familiar de suicidio
•  Historia familiar y personal de abuso de substancias (principalmente alcohol)
•  Psicosis
•  Enfermedades crónicas, terminales invalidantes y dolorosas
•  Impulsividad
•  Pobre capacidad para manejo del estrés

 

Se considerará como urgencia psiquiátrica:

•  Ideación suicida persistente.
•  Intentos de suicidio previos y con ideas de  muerte o suicidas actuales.
•  Existencia de factores severos de riesgo suicida (Anexo 3 cuadroV).
•  Plan suicida.

 

Cuando se realiza un diagnóstico de depresión se  aportará toda la información necesaria sobre el  trastorno y las opciones de tratamiento y se  promoverán explicaciones que reduzcan el  sentimiento de culpa y el estigma.

El tratamiento farmacológico está indicado en todos  los casos de depresión, de leve a grave.

 

Los Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) tienen mayor tolerabilidad por menores efectos colaterales que el resto de los  antidepresivos.

La respuesta antidepresiva se inicia posterior a la  tercera semana de recibir el fármaco a dosis  terapéutica.

Se debe mantener la misma dosis con la que se  obtuvo la remisión durante todo el tratamiento.

Los dos errores más frecuentes en el tratamiento  farmacológico de la depresión son la utilización de  dosis insuficientes y durante períodos de tiempo demasiado cortos.

 

La duración del tratamiento debe ser de 8 a 12 meses  posterior a obtener remisión en un primer episodio, y  continuarlo por dos años después de 2 episodios en el transcurso de 5 años y considerar mantenerlo de  manera indefinida en los siguientes casos:

 

• Estado depresivo con una duración superior a un  año
•  Dos o más episodios durante los últimos 5 años.

 

Se sugiere que el antidepresivo de primera elección en  casos de pacientes con otras patologías no psiquiátricas y con uso de varios fármacos sea  sertralina o citalopram. Que de acuerdo a la evidencia han mostrado menor grado de interacciones farmacológicas y de efectos secundarios severos.

Uso con cautela de anfebutamona, venlafaxina,  reboxetina, y los ISRS en pacientes con epilepsia  convulsiva

 

Es más efectiva la terapia combinada (Psicoterapia más Farmacoterapia) que la terapia con  antidepresivos únicamente

 

La utilización de Anticonvulsivantes o Antipsicóticos  de 2ª. Generación, potencian el efecto de los  antidepresivos

 

El uso de terapia electroconvulsiva se reserva al tercer nivel (hospitalización psiquiátrica), bajo medidas técnicas que garanticen la integridad del paciente, así  como la supervisión de un comité de bioética, consentimiento informado del paciente y/o de un  familiar o persona responsable cuando el paciente se  encuentre impedido.

Terapia Cognitiva Conductual

Activación conductual

Terapia de inclusión de la pareja

Terapia cognitivo conductual computarizada

Autoayuda guiada

La autoayuda guiada es una intervención eficaz para  personas con depresión leve o con síntomas subclínicos de depresión, aunque no existe evidencia  de su eficacia a largo plazo.

 

En la depresión leve-moderada se recomienda considerar un tratamiento psicológico breve (como la terapia cognitivo-conductual o la terapia de solución de problemas) 6 a 8 sesiones durante 10-12 semanas

 

El tratamiento psicológico de elección en la depresión moderada-grave es la terapia cognitivo-conductual o la terapia interpersonal, 16 a 20 sesiones durante 5 meses.

 

Ejercicio Físico

En pacientes con depresión mayor de grado leve- moderado, la guía del NICE recomienda realizar un programa de ejercicio físico estructurado y supervisado (30- 60 minutos tres veces a la semana durante al menos 10-12 semanas), ya que podría ser una intervención con impacto clínicamente significativo sobre los síntomas depresivos.

Se referirá de primer a segundo nivel en los siguientes  casos :

• Pobre o nula respuesta al tratamiento
• posterior a la utilización de la dosis terapéutica  y por el tiempo mínimo necesario durante la
• fase aguda.
•  Abuso de substancias.
•  Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos
•  Ideación y/o Intento de suicidio