ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

 

La Enfermedad Renal Crónica se define como una disminución de la función renal demostrada por la tasa de filtrado glomerular (GFR) de menos de 60 mL/min en 1.73m2, o por marcadores de  daño renal, o ambas, de al menos 3 meses de duración, sin tomar en cuenta la causa subyacente.

La Diabetes y la Hipertensión son las principales causas de la Enfermedad Renal Crónica en todos los países de altos y medianos ingresos, y también en muchos de los países de bajos ingresos

 

Los factores de riesgo para el desarrollo y progresión de la Enfermedad Renal Crónica incluyen: un bajo número de nefronas al nacer, pérdida de nefronas debido al incremento en la edad, y daño  renal agudo o crónico causado por exposiciones tóxicas o enfermedades (por ejemplo, obesidad y Diabetes Mellitus tipo 2)

 

Se pueden dividir en:

Factores de susceptibilidad (incrementan posibilidad de daño renal), factores iniciadores (inician directamente el daño renal), factores de progresión (empeoran el daño renal y aceleran el deterioro funcional) y factores de estadio final (incrementan la morbimortalidad en situación de daño renal)

 

La Enfermedad Renal Crónica puede presentar alguno de los siguientes marcadores de daño renal:  albuminuria definido como albúmina en orina > 30 mg/24 hr, anormalidades en el sedimento urinario, trastornos hidroelectrolíticos secundarios a un trastorno tubular, anormalidades  detectadas en histología, anormalidades estructurales detectadas por imagen o historial de trasplante renal.

 

Se clasifica de acuerdo a su etiología, el filtrado glomerular y las concentraciones de albúmina urinaria

 

La última clasificación de KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) del 2013 define seis categorías de acuerdo al filtrado glomerular (G1 a G5 con subdivisión de G3 en a y b) y tres  niveles de albuminuria (A1, A2 y A3). Esta mejora en la clasificación de ERC tiene como objetivo señalar indicadores pronósticos relacionados al deterioro de la función renal y daño cardiovascular.

Se deben identificar los factores que predisponen a un individuo para el desarrollo de enfermedad renal  crónica, ya que algunos de estos factores de riesgo se pueden modificar y así prevenir o retrasar la progresión a enfermedad renal en etapa avanzada.

 

Los factores de riesgo modificables incluyen infección sistémica, diabetes, hipertensión, tabaquismo,  inflamación sistémica, obesidad, proteinuria, dislipidemia, y anemia.

 

Los factores de riesgo no modificables incluyen: género, edad, pertenecer a alguna minoría étnica, y  una historia familiar de enfermedad renal crónica.

 

Se puede retrasar la progresión de enfermedad renal  crónica y la necesidad de terapia de reemplazo si se  identifica a la Diabetes, la severidad de la proteinuria y un nivel de bicarbonato sérico bajo como los  factores de riesgo más importantes para la progresión rápida de la enfermedad.

 

Se deben tomar en cuenta otros factores de riesgo no tradicionales que pueden incidir en la progresión de daño renal.

 

Los factores de riesgo iniciales más importantes para Enfermedad Renal Crónica son:

• Edad avanzada

• Sexo masculino

• Diabetes

 

Los factores de riesgo perpetuadores de la  Enfermedad Renal Crónica son:

• Proteinuria

• Hipertensión

• Hiperuricemia

 

Existen diversos factores que influyen en la probabilidad y en la tasa de progresión de enfermedad renal crónica que incluyen:

• Tasa de filtrado glomerular y la categoría de albuminuria

• El grado de albuminuria

• La causa de la enfermedad renal

• La exposición continua a agentes  nefrotóxicos

• Obesidad

• Hipertensión

• Edad

• Raza /origen étnico

• Resultados de laboratorio como la  hemoglobina, albúmina, calcio, fosfato,  bicarbonato

 

Se deben identificar los factores asociados con la progresión de enfermedad renal crónica para poder informar el pronóstico. Esto incluye los factores arriba mencionados.

En pacientes de más de 50 años con hipertensión o Diabetes se debe determinar la presencia de  Enfermedad renal ya que resulta ser una intervención costo efectiva bajo cualquier circunstancia.

 

Se sugiere utilizar la determinación de albúmina con tiras reactivas o la determinación analítica de  albúmina en orina y/o la determinación de la tasa de filtrado glomerular dependiendo de la disponibilidad de las pruebas.

 

Se sugiere realizar tamizaje con previa estratificación de factores de riesgo y con una meta terapéutica para lograr intervenciones costo efectivas.

La creatinina refleja la capacidad de filtrado renal, la cual tiene una gran reserva y por lo tanto no es sensible al daño renal agudo ni al daño renal crónico a menos que el daño sea lo suficientemente importante para comprometer la habilidad de filtrado.

 

No se recomienda utilizar la creatinina sérica como único examen para evaluar la función renal en adultos mayores.

 

La detección de la enfermedad renal crónica basándose en estimaciones de la tasa de filtrado glomerular es una evaluación más precisa que la  creatinina sérica únicamente.

 

Se utilizan dos ecuaciones en la práctica clínica para estimar la tasa de filtrado glomerular, la CKD-EPI y la  MDRD. Estudios recientes muestran que la CKD-EPI predice de forma más precisa el pronóstico y tiene menos sesgos que la MDRD.

 

Se debe estimar la tasa de filtrado glomerular en pacientes adultos con factores de riesgo utilizando  ecuaciones. Se puede utilizar la fórmula de Cockroft -Gault, la MDRD, y la CKD-EPI. La ecuación de Cockroft- Gault predice mejor la mortalidad.

 

Se recomienda utilizar la ecuación MDRD para el cálculo de la tasa de filtrado glomerular en pacientes adultos con diabetes. Esta ecuación tiene una mayor precisión en estadios avanzados y en pacientes > 60 años.

 

Los pacientes que presentan al menos dos mediciones del filtrado glomerular con valores menores a 60 ml/min en un periodo de tres meses deben considerarse como enfermos renales.

 

Se pueden utilizar de forma indistinta cualquiera de las ecuaciones para medir la tasa de filtrado glomerular; si se cuenta con el recurso se sugiere utilizar la ecuación con cistatina.

Medición de la albuminuria

 

Se recomienda la medición de albúmina en pacientes  de alto riesgo, Ej. con Diabetes o Hipertensión, ya que esto puede mejorar la detección de Enfermedad renal Crónica en estadios más tempranos.

 

Se recomienda utilizar la relación albúmina/creatinina para la evaluación inicial de proteinuria.

Se sugiere utilizar la primera muestra de orina del día para la cuantificación de albúmina.

 

Para la medición de proteinuria se sugiere realizar los siguientes estudios en el siguiente orden de preferencia:

• Relación albúmina/creatinina en orina

• Relación proteínas/creatinina en orina

• Uroanálisis con tira reactiva y lectura automatizada

• Uroanálisis con tira reactiva y lectura manual 

Ecografía renal

 

Se debe realizar un ultrasonido en todos los pacientes que se presentan con falla renal de etiología desconocida, ya que la obstrucción del tracto urinario es fácilmente diagnosticada y reversible cuando se trata de forma oportuna.

 

El ultrasonido se utiliza comúnmente para el tamizaje y el diagnóstico de la enfermedad renal poliquística.

 

Se puede utilizar el ultrasonido para diferenciar un quiste renal simple benigno de un quiste más complejo o de un tumor sólido, aunque sea menos sensible que una tomografía.

 

Se debe realizar ultrasonido o tomografía en pacientes con pielonefritis que no

responden de forma adecuada al tratamiento antimicrobiano.

 

Se puede utilizar el ultrasonido para evaluar la presencia de enfermedad renal irreversible, basándose en el tamaño del riñón y en el grosor de la cortical.

 

El ultrasonido es el estudio de imagen de primera línea para la evaluación de personas con enfermedad renal no diagnosticada. Le ayuda al clínico a separar enfermedad renal terminal de daño renal agudo potencialmente reversible o de etapas tempranas de enfermedad renal crónica por medio de:

• Determina la presencia, tamaño y forma de los riñones y evalúa el grosor de la cortical previo a la biopsia renal.

• Identifica uropatía obstructiva.

• Evalúa cicatrices renales.

• Identifica enfermedad renal poliquística.

 

Se debe realizar un ultrasonido renal a todas las personas con Enfermedad renal crónica que:

• Presenten una progresión acelerada de la  enfermedad renal crónica.

• Presenta hematuria visible o persistente.

• Tienen síntomas de obstrucción del tracto urinario.

• Tiene historia familiar de riñones poliquísticos y una edad mayor de 20 años.

• Tienen una tasa de filtrado glomerular de menos de 30 ml/min/1.73 m2. (categoría G4 o G5)

• Requieren una biopsia renal de acuerdo al nefrólogo

Diabetes

  

El tratamiento intensivo con insulina tiene los siguientes beneficios con respecto al riñón:

• Puede revertir parcialmente la hipertrofia  glomerular y la hiperfiltración (tanto en  estado basal como como después de una  carga de proteínas) que se cree son factores  de riesgo importantes para daño glomerular.

• Puede retrasar el desarrollo de la excreción elevada de albúmina

• Puede estabilizar o disminuir la excreción de proteínas en pacientes con una excreción aumentada de albúmina

• Disminuye la progresión del descenso en la tasa de filtrado glomerular.

 

El tratamiento con inhibidores SGLT-2 puede reducir el riesgo de progresión de enfermedad renal en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2.

Hipertensión

 

Inhibidores de la enzima convertidora de  angiotensina (IECA)

 

No se recomienda combinar IECAs con bloqueadores del receptor de angiotensina ya que no se han  demostrado beneficios al combinarlos para disminuir el riesgo de daño renal o eventos cardiovasculares.

 

Se recomienda tratar a los pacientes adultos con Diabetes e Hipertensión con una combinación de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina  y bloqueadores del receptor de angiotensina o monoterapia con cualquiera de estos dos fármacos  para disminuir la frecuencia de enfermedad renal crónica.

 

Se sugiere administrar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina en pacientes con Diabetes  tipo 2 y normoalbuminuria para reducir el riesgo de desarrollo de microalbuminuria.

 

Bloqueadores del receptor de angiotensina 2

 

Se sugiere administrar bloqueadores del receptor de angiotensina II en pacientes con Diabetes y albuminuria.

 

Dislipidemia

 

Los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser evaluados y, de ser necesario, tratados por dislipidemia.

 

Se recomienda dar tratamiento con estatinas a dosis estándar a los pacientes con enfermedad renal crónica de más de 50 años o > de 18 años con  factores de riesgo cardiovascular (Diabetes, Hipertensión, etc.) para disminuir la presentación de eventos cardiovasculares.

 

Se recomienda iniciar tratamiento con estatinas en  pacientes con una tasa de filtración glomerular <60  ml/min/1.73 m2 y se sugiere tratamiento con

estatinas en pacientes con enfermedad renal crónica y una tasa de filtración glomerular > 60 ml/min1.73 m2 si tienen 50 años o más o factores de riesgo

cardiovascular (hipertensión, diabetes, tabaquismo, bajos niveles de HDL-C)

 

Otra opción es la utilización de estatinas en pacientes con enfermedad renal crónica que no están en diálisis si el riesgo absoluto a 10 años de tener un evento cadiovascular importante es de 7.5 a 10% o mayor pero no dar estatinas si el riesgo a 10 años es menor del 5%.

 

No se sugiere utilizar fibratos, ya que pueden producir una mayor cantidad de eventos adversos, especialmente si se dan de forma conjunta con estatinas. Únicamente valorar su uso en pacientes  con triglicéridos > 10 mmol/L (886 mg/dL)

 

Anemia

 

Se debe diagnosticar anemia en adultos y niños > 15 años de edad con ERC cuando la concentración de hemoglobina sea < 13 g/dL en hombres y < 12 g/dL en mujeres.

 

La principal causa de anemia en la ERC es la producción inadecuada de eritropoyetina endógena, hormona que actúa sobre la diferenciación y  maduración de los precursores de la serie roja, aunque en los últimos años se han reconocido otros factores que contribuyen a ella, como una respuesta eritropoyética disminuida de la médula ósea debido a las toxinas urémicas y al estado inflamatorio, la disminución de la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis y el aumento de los niveles de hepcidina, una vida media de los hematíes acortada o déficits vitamínicos (vitamina B12 o ácido fólico), entre otros.

 

Se recomienda medir la concentración de hemoglobina en pacientes con enfermedad renal crónica y sin anemia al menos una vez al año si se encuentran en estadio 3, dos veces al año si se encuentran en estadios 4 y 5 y cada tres meses en pacientes en estadio 5HD y 5PD.

 

Se recomienda medir la concentración de  hemoglobina en pacientes con ERC

y anemia que no están siendo tratados con eritropoyetina al menos  cada 3 meses en pacientes 3-5 ND y 5 PD, y al menos una vez al mes en pacientes 5 HD.

 

Se debe preferir el tratamiento con hierro IV en los pacientes con ERC que requieran de suplementación debido a que presenta una menor cantidad de eventos adversos.

 

Se sugiere tratamiento con hierro IV en pacientes con ERC si la saturación de transferrina (TSAT) es < 30 % y la ferritina es < 500 ng/mL.

 

No se recomienda administrar hierro IV en pacientes con infecciones sistémicas.

 

Se sugiere iniciar tratamiento con ESA en pacientes con ERC estadio 5D para evitar un descenso de la Hba menos de 9 g/dL iniciando el ESA cuando la Hb se  encuentre entre 9 y 10 g/dL.

 

El uso de una dosis menor de eritropoyetina puede ser razonable sobre todo en pacientes con un nivel de  Hb pretratamiento de cerca de 10 g/dL.

 

Se debe individualizar el tratamiento ya que algunos pacientes pueden experimentar mejorías en su calidad de vida con niveles de hemoglobina superiores

a 11.5 g/dL y están dispuestos a aceptar los riesgos.

 

Se recomienda la administración subcutánea de eritropoyetina porque presenta una menor cantidad de eventos adversos y se requiere una dosis menor para alcanzar los niveles deseados de Hb; se recomienda una dosis inicial de aprox. 50 a 100 unidades/kg/semana, y de darbopoyetina de 60 a 200 mcg cada 2 a 4 semanas.

Restricción de sal en la dieta

Se sugiere una ingesta de < 100 mEq/día de sodio para que la restricción pueda ser sostenible y se pueda mantener a lo largo del tiempo.

 

Restricción de proteínas en la dieta

En pacientes con una tasa de filtrado glomerular < 60 ml/min/1.73 m2 y que no se encuentren en diálisis se sugiere una ingesta diaria de proteínas de 0.8  g/kg. No se recomienda una ingesta muy baja de proteínas (-0.6g/kg/día).

Se sugiere referir con el nefrólogo a todos aquellos pacientes con una tasa de filtrado glomerular < 30 ml/min/1.73 m2 (excepto pacientes > 80 años sin progresión de albuminuria y sin planteamiento de tratamiento sustitutivo renal).

 

Se debe referir a los pacientes con una tasa de filtrado glomerular entre 30 y 45 ml/min/1.73 m2 y edad < 70 años si se detecta progresión de la albuminuria o cumple con el criterio de albuminuria.

 

Se debe referir a los pacientes con progresión del deterioro de la función renal: deterioro de la tasa de filtrado glomerular >5 ml/min/1.73 m2 al año o deterioro agudo de la función renal (descenso de la tasa de filtrado glomerular > 25% en un mes, una vez excluídas causas exógenas)

 

Se debe referir a los pacientes con un cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g (o equivalente a proteinuria de > 300 mg/24 h), con hematuria y a pesar de un adecuado tratamiento y control de la presión arterial.

 

Se debe referir al nefrólogo a los pacientes con hipertensión arterial con pobre control (con cifras > 140/90 mm Hg) a pesar del uso de tres fármacos

antihipertensivos a dosis máximas y siendo al menos uno de ellos un diurético.

 

Se sugiere referir a pacientes con anemia (Hb < 10.5 g/dL una vez corregida la ferropenia).

 

Se sugiere referir a pacientes con alteraciones persistentes en el potasio (> 5.5 mEq/L ó > 3.5 mEq/L; sin tratamiento diurético)