Tuberculosis: diagnostico y tratamiento de casos nuevos

 

La tuberculosis pulmonar es un problema de salud pública viejo y permanente, se calcula que el 32% de la población mundial ha tenido una infección por Mycobacterium tuberculosis, se presentan aproximadamente 8 a 10 millones de casos por año y mata a 1.6 millones de personas por año.

 

Las medidas más importantes para prevenir la transmisión de nuevos casos de tuberculosis pulmonar son: contar con las condiciones que permitan mantener una alta sospecha de esta enfermedad, la identificación temprana y el aislamiento de los casos de tuberculosis pulmonar (TBP) activos.

 

El objetivo primordial de las intervenciones en el control de la tuberculosis es reducir o eliminar el impacto adverso de los factores epidemiológicos de riesgo para la progresión de la enfermedad a través de:

1. El tratamiento adecuado de tuberculosis para disminuir el riesgo de muerte por esta enfermedad al restaurar la salud, curar la enfermedad y reducir el riesgo de transmisión de la bacteria a susceptibles en la comunidad.

2. El tratamiento profiláctico para prevenir la infección con M. tuberculosis desde su posible ocurrencia.

3. La aplicación de la vacuna BCG antes de la adquisición de la infección por M. tuberculosis prepara al sistema inmune para evitar el riesgo de progresión a partir de una forma subclínica y de una forma latente, a una diseminada.

4. La quimioterapia preventiva, que es el tratamiento de las formas subclínicas o latentes en el humano para reducir la progresión a formas diseminadas.

 

La reducción de la incidencia de infecciones por M. tuberculosis se puede lograr mediante la identificación de transmisores potenciales de esta bacteria como son los pacientes que tienen altas concentraciones de bacilos tuberculosos en vías respiratorias, por lo cual se debe identificar tempranamente a estos individuos y tratarlos hasta su negativización rápida y permanente, lo que facilita el control de la tuberculosis, que incluye también la quimioprofilaxis a personas expuestas no

infectadas. Para la reducción de la prevalencia de la tuberculosis se debe incidir en la quimioprofilaxis de personas expuestas no infectadas y efectuar la vacunación con BCG antes de la adquisición de M. tuberculosis para disminuir en lo posible el daño permanente y la muerte.

 

El propósito del tratamiento antifímico es interrumpir la transmisión de M. tuberculosis, prevenir la adquisición de resistencia a drogas y curar al paciente. Los principios generales para el tratamiento antifímico son:

 Terapia inicial con cuatro drogas con diagnóstico clínico y/o de laboratorio de tuberculosis pulmonar, esencial para minimizar el riesgo de desarrollo de resistencia a fármacos.

 Nunca tratar tuberculosis activa con una sola droga.

 Nunca agregar un medicamento antifímico ante la falla a un esquema.

 Todos los medicamentos antifímicos deben ser administrados bajo supervisión estrecha para asegurar la adherencia terapéutica y reducir la emergencia de resistencia.

 

La importancia de la adherencia al tratamiento es el punto clave para llevar a la curación al paciente, ya que las consecuencias de su abandono pueden ser:

1) el paciente tendrá pobre oportunidad de curar

 2) el paciente permanecerá como infeccioso y podrá transmitir la infección

 3) evolucionará hacia la multirresistencia.

 

 El aseguramiento de la adherencia al tratamiento se puede realizar mediante diversas estrategias, la más importante es la establecida por la OMS, a través de la supervisión estrecha y la observación directa de la ingesta de los medicamentos, ajustándose a las necesidades de los pacientes. El programa en México que sigue estas recomendaciones es el “Tratamiento acortado estrechamente supervisado” (TAES).

Se entiende por Tuberculosis pulmonar a la enfermedad infecto-contagiosa producida por micobacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. hominis, M. bovis, M. africanum), que afecta el parénquima pulmonar con alto grado de contagiosidad, pero que sin embargo, es prevenible y curable.

 

Caso nuevo de tuberculosis pulmonar: paciente en quien se diagnostica tuberculosis pulmonar y nunca ha recibido tratamiento antifímico.

La investigación de contactos es un componente crítico para el control de la tuberculosis posterior a la detección de un caso de tuberculosis así como su tratamiento.

 

Es indispensable efectuar escrutinio de TB para personas que se consideran contactos estrechos de pacientes con TB con cavernas activas.

Identificación de grupos de riesgo

Entre el 30% al 40% de las personas identificadas como contactos cercanos con pacientes con TBP desarrollan TBP latente.

 

Es indispensable efectuar escrutinio de TB para personas que se consideran como contactos estrechos de pacientes con TBP activa.

 

Se recomienda analizar el contexto de las necesidades sociales, la movilización de los sistemas de salud, la educación a la comunidad y la estrecha comunicación con el paciente y la familia para evaluar el pronóstico del apego a las recomendaciones efectuadas.

 

Pruebas de tamizaje

 

Tienen alta prioridad para escrutinio de TB:

        1)  Las personas con factores de riesgo para desarrollar TB

        2)     lactantes y niños menores de 4 años

        3)     Contactos cercanos familiares o de congregaciones

        4)     personas que se encuentran durante procedimientos médicos en personas con TB                 activa

        5)     Todas las personas nombradas por el paciente como contactos cercanos durante el             periodo infeccioso.

Los síntomas clínicos en el diagnóstico de TBP son ambiguos, sin embargo se requiere la búsqueda intencionada en niños de: Tos ≥ 2 semanas en ausencia de otra causa, fiebre, pérdida de peso o falla para crecer.

 

En adultos: Tos persistente ≥ 2 semanas, productiva, en ocasiones acompañada de hemoptisis, con síntomas adicionales como fiebre vespertina o nocturna, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia, adinamia.

 

En personas con tos sin explicación y ataque al estado general y en pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad que no mejoraron después de 7 días de tratamiento.

 

La prueba de la tuberculina (PPD) se considera positiva con ≥ 5 mm, de acuerdo a las siguientes características:

                1) Contacto estrecho con un caso de TB activo

                2) Co-infección con VIH independientemente de su estado

                3) Otras condiciones de inmunocompromiso

                4) Uso de corticoesteroides sistémicos (prednisona 15 mg por un mes o más)

                5) Historia de transplante de órganos o de otra terapia inmunosupresora

                6) Cambios fibrosos en radiografía de tórax sugestivos de TBP inactiva

                7) Radiografía o hallazgos clínicos de TB activa

 

La prueba de la tuberculina se considera positiva con 10 mm o mas para sospecha de TB activa, cuando no reúne las características anteriores.

Es indispensable efectuar como escrutinio la prueba de tuberculina tomando en cuenta el tipo de huésped con las siguientes consideraciones:

             Si la prueba de tuberculina inicial es negativa, puede realizarse una segunda entre 1 a                 3 semanas después. Si la segunda es negativa la persona se considera no infectada.

             Si la segunda prueba es positiva, el paciente debe clasificarse como infectado para                     iniciar manejo antifímico.

 

Pruebas diagnosticas

 

El examen microscópico del esputo, es un estudio altamente específico para el

diagnóstico de TBP, por tres razones.

                1) Método más rápido para determinar si una persona tiene TBP.

                2) Identifica a los pacientes con mayor riesgo de morir por esta enfermedad.

                3) Identifica los pacientes con mayor riesgo de transmitir la enfermedad.

 

El examen de esputo para la búsqueda de Bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) es la prueba diagnóstica más importante en aquellos pacientes en los que se sospecha TBP.

 

Los siguientes resultados de laboratorio deben ser reportados al clínico en forma inmediata:

 Tinción con bacilos ácido-alcohol resistentes o cultivo positivo

 Identificación de M. tuberculosis en cualquier muestra

 Sensibilidad antimicrobiana de M. tuberculosis, especialmente cuando los aislamientos sean resistentes

 

El estudio microscópico del esputo para la búsqueda de bacilos ácido alcohol resistentes, sigue demostrando una alta sensibilidad (51.8%) y especificidad (97.5%) con valor predictivo positivo de 73.3% y negativo de 93% comparado con el cultivo.

 

Se requieren al menos tres muestras de esputo para estudio microscópico y búsqueda de BAAR, las muestras deben enviarse al laboratorio dentro de las primeras 24 horas de su emisión.

 

Se requiere un control de calidad muy estricto en los cultivos para la investigación de tuberculosis, tanto en medios líquidos y sólidos, sobre todo en relación con pacientes con infección por el VIH.

 

La nebulización con solución salina estéril hipertónica (3%) puede ser utilizada para obtener la muestra de esputo en pacientes con sospecha de TBP y que no sea posible obtener ésta de manera espontánea.

 

La PCR es una técnica altamente sensible para detectar micobacterias en esputo, aún cuando el cultivo es negativo, sin embargo no debe ser utilizada para monitorización del tratamiento.

Tratamiento farmacológico

 

Cuando la prevalencia de resistencia inicial a HAIN es ≥ 4%, se recomienda usar en pacientes no tratados previamente un esquema de cuatro drogas bactericidas durante la primera fase de tratamiento para asegurar su eficacia y de acuerdo al esquema seleccionado puede administrarse diariamente o tres veces por semana durante dos meses. La continuación en la segunda fase se realiza con al menos dos drogas para completar seis meses.

 

El manejo supervisado verificando la ingesta de los medicamentos logra una tasa elevada de curación.

 

Tratamiento no farmacológico

Es indispensable efectuar el seguimiento clínico y radiológico en forma estrecha, para detectar en forma oportuna complicaciones o fracaso terapéutico que requieran de otro tipo de intervenciones.

• Evidencia de falta de respuesta clínica y persistencia de positividad bacteriológica en las muestras de esputo a pesar de tratamiento farmacológico adecuado.
• Pacientes con VIH o SIDA y coinfección con tuberculosis pulmonar.
• Pacientes con TBP inmigrantes, que provienen de áreas de alta endemicidad.

Cada Institución de Salud que prescribe tratamiento antifímico, debe contar con un sistema que brinde supervisión de la toma de medicamentos y apoyo para el conocimiento de la enfermedad y la importancia del apego del paciente al tratamiento.

 

Todos los pacientes con tuberculosis pulmonar deben ser monitorizados para evaluar la respuesta terapéutica mediante el estudio microscópico del esputo, al menos dos muestras al completar la fase inicial (dos a tres meses), a los 5 meses y al término del tratamiento.