DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA
Aunque la apendicitis aguda es considerada como uno de los procesos
quirúrgicos que con mayor frecuencia se enfrentan los médicos y cirujanos, su
presentación con frecuencia confunde a los médicos más experimentados.
En mujeres en edad reproductiva, no gestantes con bajo riesgo
de apendicitis buscar otras causas que expliquen el cuadro clínico, efectuar
Exploración ginecológica, no está indicado TAC ni USG por
sospecha de apendicitis.
Diagnóstico
Clínico Y Paraclínico En El Adulto Joven
El cuadro clínico clásico de apendicitis inicia con dolor
abdominal agudo, tipo cólico, localizado en región periumbilical, con incremento
rápido de intensidad, antes de 24 horas migra a cuadrante inferior derecho (CID),
después del inicio del dolor puede existir náusea y vómitos no muy numerosos (generalmente
en 2 ocasiones). Puede haber fiebre de 38° C o más. El dolor se incrementa al caminar
y al toser.
A la exploración física se encuentran datos de irritación peritoneal
(hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho (CID), defensa y rigidez muscular
involuntaria, punto de McBurney, signo de Rovsing, signo de Psoas, signo del Obturador,
signo de Summer, signo de Von Blumberg, signo de talopercusión, signo de Dunphy).
De las manifestaciones clínicas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis (manifestaciones cardinales) son:
1. Dolor característico ( migración de la región periumbilical
al CID o localización inicial en CID
2. Manifestaciones de irritación peritoneal (hipersensibilidad
en CID, rebote positivo en CID, defensa y rigidez de músculos abdominales)
3. Datos de respuesta inflamatoria (leucocitosis con mayor predominio de neutrófilos)
Aproximadamente 10% de los pacientes con dolor abdominal que son valorados en los servicios de urgencias corresponden a infección de vías urinarias. El proceso inflamatorio generado por la apendicitis puede ocasionar piuria, hematuria o bacteriuria en 40% de los pacientes, sin embargo, una cuenta de eritrocitos mayor a 30 células por campo de alto poder o de leucocitos mayor de 20 células por campo de alto poder apoya el diagnóstico de infección de vías urinarias
En todos los pacientes que presenten SOLO una de las 2
primeras manifestaciones cardinales:
a) dolor (que migre de la región periumbilical a CID o con localización inicial en CID)
b) manifestaciones de irritación peritoneal (hipersensibilidad
en CID, rebote positivo en CID, defensa y rigidez de músculos abdominales); deberá
solicitar fórmula blanca, examen general de orina y si es del género femenino
prueba inmunológica de embarazo.
Si la prueba inmunológica de embarazo es positiva o si la
paciente se sabe embarazada solicitar interconsulta a ginecobstetricia.
La perforación del apéndice es mas frecuente entre las 24 y 72
horas de iniciado el dolor en adultos jóvenes y mujeres no embarazadas en edad
reproductiva.
Para normar conducta diagnóstico-terapéutica considerar la
edad y el tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y el momento en que el paciente
se encuentra en la consulta
Diagnóstico Clínico Y Paraclínico en El
Adulto Mayor
En el adulto mayor la frecuencia de apendicitis es menor. La causa de dolor abdominal agudo en orden de frecuencia son las enfermedades biliares, la obstrucción intestinal, tumores y causas vasculares. Además, no se debe pensar únicamente en enfermedades abdominales; es frecuente el dolor abdominal referido, procedente de padecimientos torácicos.
la frecuencia de apendicitis aguda en el anciano fluctua ente el 3 y el 10% del total de la apendicitis.
Uno de los síntomas más frecuentes es la parálisis intestinal con meteorismo; tiene inicio insidioso y se presenta anorexia, fiebre, dolor generalizado de larga duración, distensión abdominal, disminución de ruidos intestinales y muchas veces también cuadro confusional agudo y deterioro del estado general.
En pacientes ancianos solicitar fórmula blanca, examen general
de orina, creatinina, electrolitos séricos, placa simple de abdomen de pie y
decúbito, y teleradiografía de tórax
En adultos mayores con dolor abdominal agudo descartar litiasis
vesicular, obstrucción intestinal, tumores y trombosis mesentérica.
Cuando se sospeche cualquiera de estos padecimientos o ante un cuadro clínico sospechoso de apendicitis el paciente debe ser enviado de medicina familiar a urgencias inmediatamente y no requiere estudios de laboratorio ni de gabinete.
En todo adulto con dolor abdominal de evolución aguda o subaguda interrogar el tiempo de evolución, evaluar signos vitales incluyendo tensión arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura.
Atipico e insidioso
En abdomen auscultar ruidos peristálticos, buscar mediante palpación superficial y profunda tumoraciones, signos de irritación abdominal y puntos dolorosos específicos como Murphy y Mc Burney, explorar ambas regiones inguinales y genitales.
En medicina familiar cuando se sospecha apendicitis, litiasis vesicular, obstrucción intestinal o se encuentren masas palpables en abdomen enviar a urgencias sin estudios de laboratorio ni gabinete.
En urgencias un adulto con dolor abdominal agudo o subagudo su
evaluación inicial debe incluir examen general de orina, biometría hemática,
electrolitos séricos, creatinina, placas simples de abdomen y tórax.
Diagnóstico Clínico y
Paraclínico en edad pediátrica
En los lactantes el epiplón es corto, y no alcanza a “envolver” el apéndice inflamado o perforado por lo cual se producen peritonitis más severas. La incidencia de perforación suele ser alta mientras menor sea la edad; va de 69 a 100%, esta última cifra vista en niños menores de 1 año y la primera en pacientes de 5 años.
La apendicitis se manifiesta principalmente con dolor abdominal,
nausea o vómito y fiebre en ese orden de presentación. En el paciente lactante
el síntoma inicial suele ser diarrea.
El dolor se presenta en forma difusa a nivel abdominal, horas
después se localizara en el cuadrante inferior derecho, el dolor es continuo, en
aumento progresivo llegando a ser claudicante e incapacitante.
El vómito aparece habitualmente después de la presentación del dolor, y suele ser de contenido gastro-alimentario. Se refiere que la náusea y el vómito puede preceder al dolor abdominal en caso de que el cuadro apendicular sea retrocecal ascendente (15%)
En muchas ocasiones manifiesta anorexia desde el inicio de los
síntomas.
El diagnóstico de sospecha de apendicitis aguda en el niño
debe basarse en el cuadro clínico y exploración física.
Todo niño con datos de dolor abdominal y datos de irritación peritoneal deben ser valorados por el cirujano pediatra.
En la edad pediátrica paciente con fiebre, vómito y dolor en
cuadrante inferior derecho y datos de irritación peritoneal deben se enviados
de inmediato al cirujano pediatra.
En los pacientes lactantes con cuadro clínico de apendicitis
este puede acompañarse de diarrea
De acuerdo a la edad del paciente, se le puede indicar que
tosa o salte, si esto ocasiona dolor en cuadrante inferior izquierdo es
sugestivo de irritación peritoneal.
La triada de laboratorio leucocitosis, neutrofilia e incremento de proteína c reactiva apoyan fuertemente el diagnóstico de apendicitis en el niño. Indicar ultrasonido en caso de diagnóstico de sospecha de apendicitis
Diagnóstico Clínico Y
Paraclínico Durante El Embarazo
Toda paciente en edad fértil con amenorrea y dolor abdominal
en cuadrantes derechos se debe descartar gestación (prueba inmunológica de
embarazo).
Paciente con prueba inmunológica de embarazo positiva y dolor
abdominal realizar diagnóstico diferencial con embarazo ectópico, salpingitis,
amenaza de parto pretérmino entre otros.
Procedimiento quirugico mas comun en el embarazo ( segundo trimestre)
La nausea, vómito y anorexia, frecuentes durante el cuadro de
apendicitis aguda, son también, manifestaciones habituales del embarazo sobre
todo durante el primero y segundo trimestre.
La fiebre y la taquicardia, se presentan en cuadros apendiculares complicados con perforación o absceso apendicular aunque en algunos casos pueden estar ausentes, Por lo anterior, el dolor del cuadrante derecho es el signo más confiable en el diagnóstico de apendicitis y embarazo sin embargo está presente solo en 57% de los casos.
Con el crecimiento uterino el apéndice y ciego puede desplazarse
hasta 3-4 cm, por arriba de su localización normal por lo cual en la exploración
de la gestante se deberá tomar en cuenta lo anterior con la finalidad de
modificar la realización de maniobras y establecer un diagnóstico más preciso.
Se ha observado que el apéndice retorna a su posición normal hacia el décimo
día post parto.
La sospecha de apendicitis en la paciente embarazada, debe estar basado en la localización periumbilical del dolor y en cuadrantes derechos pero considerando la variación en la altura de acuerdo a la edad de la gestacional.
El examen general de orina en los casos de apendicitis
usualmente es normal.
La Fórmula roja, pruebas de funcionamiento hepático y el
examen general de orina no presentan alteraciones durante el cuadro apendicular
pero es conveniente solicitarlos para descartar patología a otro nivel.
Pacientes con dolor abdominal agudo periumbilical o en cuadrante inferior derecho con sospecha o diagnóstico de embarazo realizar ultrasonido obstétrico para confirmar embarazo y edad gestacional. De confirmarse la gestación requiere valoración inmediata en conjunto por médico Cirujano y Obstetra.
La ultrasonografía tiene una sensibilidad de 86% para el diagnóstico
de apendicitis aguda, por seguridad es el método ideal a utilizar en la paciente
embarazada principalmente durante el primero y segundo trimestre aunque se
limita durante el tercer trimestre por el crecimiento uterino.
Los estudios habituales como placa simple de abdomen, proteína
C reactiva y biometría hemática con diferencial, no son específicos en la
paciente gestante independientemente de la edad gestacional.
En pacientes durante el primero y segundo trimestre el ultrasonido abdominal es el método de elección para establecer la posibilidad de patología apendicular.
Si el cuadro clínico es dudoso y la gestación es mayor de 20
semanas, se puede realizar tomografía computarizada helicoidal como método
diagnóstico.
El pronóstico empeora cuando se presenta en el tercer trimestre
ya que el diagnóstico es más difícil y la frecuencia de perforación y peritonitis
es mayor
Pacientes embarazada con diagnóstico ultrasonográfico o por
tomografía deberá de ser sometida a laparotomía de inmediato ya que el riesgo
de perforación se incrementa hasta 69%.
De las escalas clínicas para diagnóstico de apendicitis las más
conocidas son: la de Alvarado, Solís-Mena, Teicher, Ramírez y Lilndberg.
Los resultados deben considerarse con precaución ya que los estándares metodológicos en general de los estudios existentes, no son altos.
La ultrasonografía cuando es llevada a cabo con esmero y por
un buen especialista tiene una sensibilidad del 75 al 90%, y una especificidad
del 86 al 100%, con un valor predictivo de positividad del 89 al 93%, para el diagnóstico
de apendicitis aguda.
La ultrasonografía puede identificar diagnósticos alternativos, como la torsión ovárica o el piosalpinx hasta en 33% de las pacientes en las que se sospecha apendicitis.
La tomografía axial computarizada (TAC) es considerada el
patrón de oro en los casos de duda diagnóstica. Puede detectar y localizar masas
inflamatorias periapendiculares (plastrones) abscesos y con gran precisión la apendicitis
aguda.
Niños con cualquiera de las 3 manifestaciones cardinales (dolor característico, manifestaciones de irritación peritoneal, datos de respuesta inflamatoria) solicitar ultrasonido. Si los resultados del ultrasonido son indeterminados o no se logró visualizar el apéndice indicar TAC.
Adultos mayores con cualquiera de las 3 manifestaciones cardinales (dolor característico, manifestaciones de irritación peritoneal, datos de respuesta inflamatoria) solicitar tomografía axial computarizada.
Independientemente de la edad y sexo cuando la TAC reporta resultados indeterminados (no se fue posible observar la apéndice), valorar la laparoscopia contra la observación clínica activa.
La laparoscopia es útil en casos de difícil diagnóstico como
ocurre en el género
femenino, ya que clarifica las causas ginecológicas de síndrome doloroso abdominal en aproximadamente 10 a 20% de las pacientes. Sin embargo la laparoscopia diagnóstica es un procedimiento invasivo con una tasa de 5% de complicaciones, las cuales se asocian en gran parte de los casos con la utilización de anestesia general.
mujer joven: USG OBSTETRICO
TAC Mayor de 20 SDG
TAC/ USG: Diametro mayor de 6mm
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