DENGUE
El
dengue es una enfermedad causada por arbovirus, del cual existen cuatros
serotipos relacionados (DENV 1,2,3 Y 4).
En la actualidad es la enfermedad viral más importante transmitida por
artrópodos que afecta humanos y es un importante problema de salud en el mundo.
Uno de
los problemas más importantes para los clínicos que tratan estos pacientes es
el diagnóstico de dengue durante la fase febril indiferenciada. Además, la
predicción de riesgo para el desarrollo de complicaciones como el choque
secundario a la fuga de plasma es por el momento limitado.
Dengue:
es una enfermedad infecciosa viral( dengue virus con cuatro serotipos 1, 2, 3 y
4), sistémica y dinámica transmitida por el vector Aedes aegypti y Aedes
albopictus, cursa con un cuadro clínico amplio, desde formas asintomáticas
hasta formas graves potencialmente letales.
Dengue
grave: las formas graves de dengue se
definen por uno o más de los siguientes criterios:
· Choque por extravasación del plasma, acumulación
de líquido con dificultad respiratoria o ambas.
·
Sangrado profuso que sea considerado
clínicamente importante por los médicos tratantes
·
compromiso grave de órganos.
Este
esquema de clasificación de fiebre por dengue, fiebre hemorrágica por dengue no
es útil para el manejo oportuno del dengue debido a la clasificación correcta
de la enfermedad solo puede hacerse hacia el final de ella y deja sin
clasificar algunos casos. Se debe
utilizar la clasificación 2009 de la OMS que incluye: dengue (con o sin datos
de alarma) y dengue grave.
Dengue sin datos de alarma
Persona que vive
o ha viajado en los últimos 14 días en áreas de transmisión de dengue y presenta
fiebre aguda de inicio súbito usualmente de 2 a 7 días de evolución y dos o
más de las siguientes manifestaciones: náusea, vómito, cefalea, dolor
retroorbitario, mialgias, artralgias, fotofobia, exantema, odinofagia,
conjuntivitis o leucopenia.
Se debe efectuar
la notificación diaria o semanal, así como el llenado del estudio
epidemiológico y asegurar la toma de la muestra, lo cual es responsabilidad del
médico tratante en el instante en que sospeche dengue. Cualquier retraso en la
notificación aumenta el riesgo de transmisión del dengue en la localidad de
residencia del caso.
Cuadro clínico de
dengue con datos de alarma
En la
etapa de defervescencia, se puede presentar: dolor abdominal intenso, vómitos
persistentes, síndrome de fuga capilar, sangrado de mucosas, letargo/
irritabilidad, hepatomegalia mayor de 2 cms, aumento progresivo del hematocrito
con un rápido descenso de los niveles de plaquetas.
La
anormalidad fisiopatológica principal observada es un aumento agudo en la
permeabilidad vascular que conduce a fugas de plasma en el compartimiento extravascular, resultando en la
hemoconcentración y la hipovolemia o estado de choque.
La
sospecha de permeabilidad vascular se relaciona con la pérdida de la relación
hemoglobina/ hematocrito para la búsqueda intencionada de hipovolemia y choque.
Se
deberá solicitar ultrasonido abdominal junto con exámenes de laboratorio, así
como valoración por cirugía, para diferenciar el dolor abdominal agudo por
dengue del condicionado por otros padecimientos que requieran de tratamiento
quirúrgico.
Ante la
sospecha de dengue con datos de alarma se deben realizar a la brevedad
auxiliares de diagnostico para efectuar una evaluación integral del paciente.
La
infección secundaria por un dengue virus heterotopico se asocia con mayor
riesgo de desarrollar las formas graves de la enfermedad.
Cuadro clínico de dengue grave
Se
define ante la sospecha de un paciente con dengue con una o más de las
siguientes manifestaciones:
- Estado de choque por fuga plasmática severa.
- Hemorragia grave
- Afección orgánica sevar, como daño hepático: aspartato aminotransferasa ( AST) o amino- alanino- transferasa ( ALT) MAYOR 1 000, encefalitis, miocarditis, nefritis entre otras.
Ante
las manifestaciones de dengue grave el paciente debe ser manejado en hospitales
de referencia que cuenten con el recurso necesario para su atención.
La
hipovolemia severa genera vasoconstricción y taquicardia refleja con retraso el
llenado capilar, hipotermia y palidez tegumentaria, así como aumento de la presión
arterial diastólica y estrechamiento de la presión del pulso con alteraciones
neurológicas, como somnolencia, irritabilidad, letargo, así como taquipnea,
oliguria, vómito, dolor abdominal, entre otros.
Si la
hipovolemia no se corrige rápidamente en el paciente con dengue grave puede
progresar a choque refractario incluso con el empleo de fármacos vasopresores.
La acidosis láctica resultante deprime la función miocárdica y compromete más
la perfusión. Las complicaciones tardías comunes de choque prolongado son
hemorragia masiva, coagulación intravascular diseminada ( CID) y falla
multiorgánica, que a menudo son fatales
Ante
una pobre respuesta con soluciones endovenosas y choque persistente, no se debe
esperar a que el hematocrito disminuya a niveles críticos. Se debe administrar
inmediatamente transfusión sanguínea sin esperar a que la hemorragia sea
evidente.
La
mayoría de las GPC enfatizan sobre la toma de biometrías hemáticas de control
por cada carga de soluciones en el estado de choque, sin embargo, en la práctica
médica es poco probable que se realice este protocolo por la magnitud de los
brotes.
sin
embargo, en la práctica médica es poco probable que se realice este protocolo
por la magnitud de los brotes y la imitación de los recursos, por lo que
debemos orientarnos más por los cambios en parámetros clínicos: signos vitales (tensión arterial, frecuencia
cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura) llenado capilar, coloración de
tegumentos estado de hidratación, filtración renal, entre otros.
Al
determinar clínicamente datos de afección hepática se debe realizar ultrasonido
en todos los pacientes, para determinar el grado de lesión, complementandolo
con pruebas de función hepática completas.
En los casos donde existen manifestaciones neurológicas se debe realizar punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo y realizar un estudio citoquimico y pruebas serológicas confirmatorias para dengue.
Fase
febril
En la
fase febril (del primero al quinto día) los cambios observados en la biometría
hemática son: serie blanca con presencia de leucopenia, linfocitosis,
hematocrito y plaquetas normales.
Realizar
el seguimiento clínico cada 24 horas en los pacientes con sospecha de dengue en
etapa febril.
La biometría hemática sólo se deberá solicitar
en el primer contacto de los pacientes que presentan comorbilidades embarazadas
y extremos de la vida.
El resto de los pacientes se valorará la
solicitud de biometría hemática hasta las 72 horas después del inicio de
síntomas de acuerdo con la evolución clínica del paciente ( por la etapa de
defervescencia)
Pruebas
confirmatorias
Etapa
aguda ( primeros 5 días )
NS1.
(Antígeno de proteína estructural)
Marcador
de replicación viral, con alta sensibilidad y especificidad, apoya al manejo
del paciente y la implementación rápida y temprana de la vigilancia
epidemiológica.
Reacción en cadena de la polimerasa con trascriptasa inversa ( RT PCR)
Es una
prueba confirmatorias para determinar el genoma viral de los cuartos serotipos.
Sensibilidad
entre 80%y 90% y especificidad del 100%, ayuda en el diagnóstico
epidemiológico, para conocer el serotipo circulante.
Utilizarla
en diagnóstico epidemiológico para georrferenciqr los serotipos circulantes y
establecer las características clínicas de los pacientes.
Fase crítica
Signos
de alarma " defervescencia"
Por lo general se presentan a las 72 hrs
Biometría
hemática completa:
- Leucopenia, que puede disminuir y ser un factor de gravedad.
- Hematocrito: se empieza a elevar ( hemoconcentracion) indicativo de fuga plasmática.
- Plaquetas por debajo de 100 000, es un factor predictivo de severidad de enfermedad.
- La hemoglobina en el embarazo tiene a disminuir por efecto dilucional del propio estado, no confundir con datos de sangrado.
Se debe
tomar biometría hemática completa, tiempos de coagulación y pruebas de función
hepática en todos los pacientes con datos de alarma con estudios de control
acordes a evolución de la enfermedad y con bases clínicas
Pruebas de función hepático
Solicitar pruebas de funcionamiento hepático según la condición clínica y gravedad de la enfermedad.
Las
pruebas de funcionamiento hepático deberán ser valoradas desde la presencia de
signos de alarma, ya que son factores predictivos de gravedad de la enfermedad.
Estudios
de gabinete
Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: presencia de derrame pleural.
Ultrasonido abdominal: edema de pared vascular, ascitis.
Ecocardiograma: miocarditis o derrame pericárdico.
Electrocardiografo
a: trastornos de conducción y arritmias cardíacas tipo multifactorial.
Solicitar
estudios de gabinete en los pacientes en formas graves de la enfermedad
Fase
crítica ( duración de 48 a 72 hrs)
Se
manifiesta por estado de choque fuga de líquidos, hemorragias severas, afección
orgánica y en los exámenes de laboratorio se documentan leucopenia o
leucocitosis, trombocitopenia, persistencia de alteración en hematocrito, tiempos
de coagulación,alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático (
transaminasas mayor de 1000), desequilibrio hidroelectrolítico y ácido base,
lactato elevado, ferritina normal o elevada ( sospecha de síndrome fagocitico)
Los exámenes de laboratorio en los pacientes en la etapa crítica de la enfermedad deben realizarse de acuerdo con la gravedad del paciente y órganos afectados
Pruebas
confirmatorias
Inmunoglobulina
M ( IgM)
Prueba
de elección serológicas que nos indica primo infección, si sale negativa no
descarta el diagnóstico de dengue y se deberá determinar o repetir la prueba en
las siguientes 3 semanas.
Si la
determinación de IgM es negativa, se deberá repetir durante la fase de
convalecencia (después de 21 días de inicio de enfermedad)
Inmunoglobulina
G (IgG)
Prueba
serológicas que indica una infección pasada.
Solicitar IgG/IgM después de 5 a 7 días de la enfermedad, como prueba confirmatoria para dengue.
En
México, la confirmación del dengue se nada en los.lineamientos vigentes del
INDRE.
Fase de recuperación.
Los
estudios solicitados en esta etapa deben tener un componente de evolución
clínica y evitar una sobrecarga de líquidos, así como solicitar los exámenes
mínimo cada 24 hrs o de acuerdo a evolución clínica.
Pruebas confirmatorias
Etapa convaleciente tardia
De
acuerdo con las políticas de salud se deberán tomar muestras pareadas a las 3
semanas para confirmación de dengues en esta etapa.
Post Morten
En caso
de una defunción, con sospecha de dengue, se podrán obtener muestras de hígado,
bazo y ganglios linfáticos principalmente, dónde se podrá hacerla detección del
virus, o de productos de replicación viral, mediante técnicas de
inmunohistoquimica
El
paracetamol y la hidratación vía oral son esenciales en el manejo ambulatorio
de la etapa sintomático ( fiebre y mioartralgias), por lo que es fundamental
que el paciente tolerar vía oral.
Establecer el tratamiento
En todos los pacientes con sospecha de dengue y con los criterios de fase febril su tratamiento debe ser de soporte y sintomático.
Reposo
en cama y pabellón.
Medidas
físicas ( lienzos húmedos y paracetamol)
Explicar signos de alarma y estar alerta en fase de defervescencia.
Exploración física adecuada del estado de hidratación y vigilancia de los órganos de choque.
Estar en alerta en las condiciones de comorbilidqd, embarazo y extremos de edad.
Contraindicado
esteroides, antivirales e inmonuglobulinas y antibioticos
Evitar
inyecciones intramusculres.
Son
criterios de referencia con datos de alarma que sugieren el inicio de fuga
capilar:
Dolor
abdominal intenso
Vómito
incorregible más de seis al día
Evidencia
clínica de fuga de líquidos
Evidencia
de sangrado, sobre todo de tipo digestivo
Alteraciones
neurológica, sobre todo letargia y ansiedad
Hepatomegalia
Alteraciones
en la biometría hemática, sobre todo hematocrito con hemoconcentracion y
disminución progresiva de plaquetas
Estados
de cormibilidad, embarazo y extremos de la edad deberán enviarse a un hospital
aunque no tengan signos de alarma.
En un
triste, los pacientes en urgencias con sospecha de dengue se dividen en dos
grupos:
- Los que presentan signos de alarma
- Los que no tienen signos de alarma pero tienen riesgo de complicarse: comorbilidad, obesidad mórbida, embarazo, aislamiento social y extremos de la vida.
La intervención en el manejo de líquidos debe ser:
- Si el paciente tolera vía oral.
- Si hay tolerancia a la vía oral y con datos de signos de alarma, se tomará un hematocrito basal y se indicará una carga de 10 no/kg para 1 hr con solución ringer lactato o solución salina al 9%.
Los
pacientes que no respondieron al tratamiento de reanimación con soluciones
endovenosqe o que tengan datos de afección
orgánica severa y requieran de monitorización continua y soporte
orgánico a sistemas vitales primarios por su condición critica deben ser
ingresados a unidad de cuidados intensivos.
Si el
paciente con datos de alarma cumple con criterios de mejoría ante el
tratamiento intensivo de líquidos, se debe dejar hospitalizado por 24 hrs con
una dosis de mantenimiento intravenoso ( 2 a 3 ML por kg/ peso/ hr)
Después
de que desaparecen la fiebre y la sintomatología y se egreso al paciente, debe
ser vigilado por hasta 48 hrs en la consulta externa con especial cuidado en
mantener un estado de hidratación adecuado.
El
choque en el dengue es una emergencia médica. El reconocimiento en su etapa temprana
( choque compensado) y la reanimación oportuna con líquidos brindan un mejor
pronóstico clínico.
Una
presión de pulso mejor de 20 mmhg y una presión sistólica de 90 mmhg. Son datos
de choque.
El
volumen de la reanimación con líquidos depende del grado de choque y puede
variar desde 10 hasta 20 ML/kg de peso corporal ideal.
Si los
dos primeros ciclos de la reanimación con líquidos cristaloides ( alrededor de
40 ML/kg) no genera un estado hemodinámico estable y el hematocrito sigue
siendo alto, los coloides deben ser considerados para el tercer ciclo a 10 a 20
ML/kg.
En el
choque persistente habrá que buscar intencionadamente hemorragia activa, el
empleo de concentrado globular debe ser considerado de acuerdo con resultados
de laboratorio, evaluando también la condición de coagulación del paciente.
La
transfusión de plaquetas, plasma fresco y crioprecipitados debe implementarse
inmediatamente cuando se sospeche o compruebe hemorragia severa, o ante un
procedimiento quirúrgico y los exámenes de laboratorio revelan trombocitopenia
y tiempos de coagulación prolongados.
En el
choque por dengue las aminas presoras ( norepinefrina ) sólo deben
administrarse cuando la reanimación mediante líquidos ha sido la adecuada y la
presión arterial media es menor de 60 mmhg o existan datos de sobrecarga.
La
terapia hemodinámica con farmacia, ventilación mecánica, hemoderivados,
soluciones parenteral es, acceso vascular, entre otras medidas, deberán
establecerse de e acuerdo con la magnitud del órgano afectado y condición del
paciente con dengue grave.
Embarazo
Las
embarazadas con sospecha de dengue deben ser hospitalizadas y recibir atención
multidisciplinaria con personal capacitado para manejar el trabajo de parto y
sus complicaciones.
El
manejo conservador, tanto clínico como obstétrico, constituye el tratamiento de
elección. Respecto del uso de líquidos, se empleará siempre la solución ringer
lactato ( solución Hartman ) o la solución salina 0.9% a dosis basales.
Evite
la cesárea, procedimientos o maniobras que pueden provocar o aumentar la labor
de parto, dejando la libre evolución esta última etapa de la gestación. Nunca
soluciones glucosadas de cualquier concentración en la recuperación del choque
durante la fase crítica.
Las
embarazadas de término con dengue deben ser valoradas por el cirujano, con
estudios de laboratorio y ultrasonido,ante datos que pudiesen confundirse con
un abdomen agudo que requiera tratamiento quirúrgico.
En
pacientes con dengue que se encuentran en trabajo de parto o que se requieran
sometidas a cesárea o algún otro procedimiento, se deberá considerar la
administración de concentrado plaquetario con o sin plasma fresco en el momento
más cercano posible acto operatorio.
En caso
de cesárea se recomienda anestesia general. La anestesia raquídea no se
recomienda por qué requiere punción.
Pacientes
pediátricos
Los
recién nacidos de madres con dengue deben ser estrechamente vigilados en el
hospital después del nacimiento, con toma de muestra.
La
lactancia no deberá suspenderse con el tratamiento convencional de antipiretico
(paracetamol) y se administran soluciones electrolíticos intravenosas
balanceadas en las formas más graves.
El
tratamiento es sintomático en las formas no graves; merece especial atención a
la hidratación oral mediante soluciones con electrolíticos, junto con la
lactancia materna o la fórmula de alimentación o alimentos sólidos, según la
edad del paciente.
Solo
las soluciones cristaloides isoticas, como ringer lactato o solución salina al
0.9% deben ser utilizadas en la reposición de líquidos intravenosos.
Comience
con 5 a 7 ML/kg /hr durante 1 a 2 horas y luego ajustar la velocidad de acuerdo
con la respuesta clínica del paciente.
La
principal y esencial estrategia en el choque por dengue es el manejo enérgico
con soluciones cristaloides. Los coloides están indicados en estado de choque
profundo y los hemoderivados cuando hay evidencia clínica o por laboratorio de
hemorragia.
El
empleo de aminas está indicado como parte del manejo del choque refractario
Comorbilidad
Se debe
referir al hospital a pacientes con enfermedades crónicas degenerativas o con
ingesta de fármacos especializados para evaluación por médico especialista y
ajustes del tratamiento.
.
Pacientes
con diabetes mellitus conocida y dengue deben ser hospitalizados para la
supervisión de complicaciones y tratamiento más estrecho. La glucosa debe ser
controlada con insulina intravenosa de acción rápida durante el dengue.
Se
recomienda vigilar con mayor frecuencia la presión arterial y especialmente los
otros signos de descompensación hemodinámica que pueden ocurrir durante el
dengue. Es razonable suspender los antihipertensivos en todos los pacientes que
presentan manifestaciones de descompensación hemodinámica durante la fase
crítica.
Adulto
mayor
Los
adultos mayores deben ser hospitalizados para evaluar periódicamente su
condición y reserva orgánica, con auxiliares de diagnóstico de acuerdo con la
etapa clínica y su evolución. Requieren de ajuste del régimen de líquidos para
evitar o reducir al mínimo las complicaciones
Los
médicos deben estar familiarizados con las características epidemiológicas y
clínicas de enfermedades febriles en la localidad.
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