TRASTORNO BIPOLAR

Es un trastorno afectivo caracterizado por la presencia de episodios reiterados (al menos dos) en los que el  estado de ánimo y los niveles actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma tal que la  alteración en ocasiones consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del  nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras en una disminución del estado de ánimo y un descenso  de la vitalidad y de la actividad (depresión), con presentaciones variables en la intensidad y duración de los  episodios.

Existe evidencia de que el riego de padecer trastorno bipolar, se incrementa cuando se tienen antecedentes  familiares del mismo.

 

Se debe realizar la detección temprana en población en riesgo y detección de casos en población abierta

No hay evidencia de una etiología específica.

Existe reportes de hallazgos persistentes de anormalidades  neuroendocrinológicas y neuroanatómicas: en el eje  hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, sistema límbico, amígdala y núcleos basales,  conexión entre el cerebelo, región límbica y paralímbica, corteza ventral frontal izquierda, región prefrontal, estriado  y corteza frontal, regiones parietales y temporales.

Los criterios clínicos para el diagnóstico de trastorno bipolar y sus subtipos dentro de la categoría de trastornos  afectivos, se basan en clasificaciones internacionales como la de la OMS (CIE 10) y el de la Asociación Psiquiátrica  Americana (DSM IV-TR) (Anexo 5.3, cuadro I)

 

El 70% de los pacientes con TB son mal diagnosticados, tardan un promedio de 8 años para recibir diagnóstico correcto.

 

Valorar de manera intencionada la presencia de un trastorno afectivo específico.

En pacientes que presentan síntomas premórbidos o francos de manía (especial atención en pacientes con abuso de alcohol o drogas, Enfermedades de Transmisión sexual, inestabilidad laboral), deberá explorarse la historia de síntomas depresivos y viceversa. Esto debido a la intermitencia de los episodios maníacos y depresivos con períodos asintomáticos.

La comorbilidad psiquiátrica es común en el trastorno bipolar. El 42% de pacientes con trastorno bipolar presentan comorbilidades.

Hasta el 50% de los pacientes con trastorno bipolar tienen un trastorno por abuso de sustancias.

Una vez identificado el paciente con TB se deberá investigar la presencia de otros trastornos mentales para las intervenciones terapéuticas necesarias y su impacto en la evolución del TB.

Entre los padecimientos no psiquiátricos que pueden cursar  con síntomas afectivos se encuentran:

Neurológicos:

Tumores, traumas de cráneo, EVC, Esclerosis múltiple, Enfermedad de Parkinson, Huntington, Epilepsia,  lesiones cerebelosas, neuroinfecciones

 

 Endocrinológicas

 Síndrome de Cushing, Enfermedad de Addison, Hipertiroidismo, hipotiroidismo,

 

 Metabólicas

 Uremia, déficit de vitamina B12

 

Infecciosas

 SIDA

 

Autoinmunes

 Lupus Eritematoso Sistémico

En los pacientes con TB se considera necesario evaluar y  vigilar el riesgo suicida principalmente en los pacientes que  se encuentran en la fase depresiva o que presenten  episodios mixtos para establecer oportunamente las  medidas de contención

Fase aguda

 

Los objetivos del tratamiento psiquiátrico son :

• establecer y mantener una alianza terapéutica, controlar el estado mental del paciente
• proporcionar información respecto al trastorno bipolar,fomentar el cumplimiento del tratamiento y el mantenimiento de patrones regulares de sueño y actividad
• anticiparse a los estresores ambientales
• identificar de forma precoz los nuevos episodios y minimizar el deterioro funcional
• garantizar la seguridad para el paciente y quienes lo rodean

 

La evaluación clínica inicial del paciente consiste en:

•  Historia psiquiátrica completa
•  Evaluación del estado mental
•  Examen físico
•  Identificar complicaciones como deshidratación
• Especial atención en la seguridad del paciente y de quienes lo rodean
•  Presencia de comorbilidad psiquiátrica y no psiquiátrica
•  Condición actual del estado de ánimo del paciente 

Hipomanía, manía y episodios mixtos (Algoritmo 1)

 

El tratamiento farmacológico de elección para los episodios maníacos o mixtos graves es inicialmente litio o valproato  más un antipsicótico.

Para episodios de menor intensidad, como la hipomanía, puede ser suficiente, monoterapia con litio, valproato, o un  antipsicótico atípico. En ocasiones puede ser útil coadyuvar el tratamiento con una benzodiacepina por un periodo corto.

 

Para episodios mixtos, es preferible el valproato al litio.

Como alternativas al litio y valproato se recomiendan carbamazepina y oxcarbazepina.

 

Otra recomendación es añadir carbamazepina,  oxcarbazepina en lugar de otro fármaco de primera línea, añadir otro antipsicótico si no está prescrito o cambiar el  antipsicótico por otro.

La clozapina es útil en el tratamiento de pacientes  refractarios.

 

La Terapia Electroconvulsiva (TEC) se puede considerar en pacientes con manía grave, resistente, o de acuerdo a preferencias del paciente, y también puede estar indicada  en episodios mixtos o manía grave durante el embarazo.

Los episodios con síntomas psicóticos requieren  tratamiento con antipsicótico.

Episodios depresivos (Algoritmo 2)

 

El tratamiento farmacológico de elección para la depresión  son el litio o la lamotrigina, no se recomienda el uso de antidepresivos en monoterapia.

En pacientes con depresión grave se sugiere la  administración simultánea de litio y antidepresivo desde el  inicio del tratamiento.

 

En caso de recurrencia en la fase de mantenimiento, la  recomendación inicial es optimizar la dosis del fármaco de mantenimiento

Cuando no se obtiene respuesta con fármacos de primera elección a dosis y tiempo suficiente, se indica lamotrigina, paroxetina, o anfebutamona, si persiste la falta de respuesta, se cambiará a venlafaxina. 

Ciclos rápidos

 

Es el paciente que presenta 4 o más episodios en un año que cumple criterios de depresión, episodios mixto, maniaco o hipomaniaco, y que están marcados por una remisión parcial o completa al menos por 2 meses o cambio a la polaridad opuesta

Hay personas que llegan a presentar más de un episodio por semana o incluso durante un día.

Los ciclos rápidos se observan en individuos con TB severo y en quienes presentaron su primer episodio en edad temprana

 

Identificar factores médicos que contribuyen a la ciclación como hipotiroidismo, consumo de alcohol, medicamentos como antidepresivos.

 

El tratamiento debe ser litio o valproato, otra alternativa es la lamotrigina. En ocasiones requiere la combinación de varios fármacos

Tratamiento de mantenimiento (algoritmo 3)

 

Posterior al control del episodio agudo, se recomienda instalar tratamiento de mantenimiento

La medicación con mayor evidencia empírica es el litio y valproato

Otras alternativas son lamotrigina, carbamazepina y oxcarbazepina

Si estos fármacos se utilizaron durante la fase aguda deberán mantenerse en esta fase

Si se utilizaron antipsicóticos en el episodio agudo, deberá valorarse su mantenimiento en caso de persistir síntomas psicóticos o como prevención de recurrencias en algunos casos.

Debemos considerar la TEC de mantenimiento en pacientes que tuvieron respuesta en la fase aguda a esta terapia

Tratamiento del trastorno bipolar en mujeres

 

Toda mujer en edad fértil con TB debe recibir psicoeducación, educación en salud sexual y reproductiva.

Cuando se ha decidido el embarazo se debe otorgar valoración preconcepcional, en la que debe participar su pareja para recibir información sobre los riesgos que implica el embarazo para la paciente y el producto, decidir el plan de tratamiento y seguimiento durante el embarazo para la madre y el producto y el puerperio, así como otros especialistas que deberán participar en la atención.

 

En caso de paciente con Dx. establecido de Trastorno Bipolar que inesperadamente se descubra embarazada, se sugiere valorar la modificación del esquema terapéutico por otro con menor potencial teratogénico.. 

Una vez establecido el diagnóstico de TB y el control de la fase aguda, el paciente deberá ser enviado al servicio o módulo de salud mental para su evaluación e incorporación a la estrategia psicoterapéutica más conveniente 

El envío a segundo nivel se deberá realizar ante la presencia de síntomas maníacos, hipomaníacos o mixtos, así como en casos de depresión que reúna criterios para sospechar el diagnóstico de depresión bipolar.

De acuerdo a la gravedad y disfunción psicosocial, se deberá valorar la urgencia para recibir la atención en el segundo o tercer nivel

En la medida de lo posible y de acuerdo a experiencia del médico iniciar tratamiento con estabilizador del ánimo o antiepiléptico