ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DE MIEMBROS INFERIORES

 

La Enfermedad Arterial Periférica (EAP) es una manifestación común de aterosclerosis sistémica que afecta a una población cada vez mayor a nivel mundial. Se define como una enfermedad obstructiva arterial de las extremidades inferiores que reduce el flujo sanguíneo y limita la caminata diaria, el rendimiento durante el ejercicio y, en estados avanzados, durante el reposo. La presentación es muy variable pudiendo ser asintomática con resultados anormales en las pruebas no invasivas, así como sintomática presentándose con claudicación intermitente clásica ó con isquemia crítica de las extremidades. Una proporción significativa de pacientes no van a describir la sintomatología clásica, lo que hace el diagnóstico mucho más difícil.

 

Existen dos subtipos amplios de enfermedad arterial periférica:

La enfermedad proximal: que involucra la región aortoilíaca y la región femoropoplítea, y la enfermedad distal, que involucra la región infrapoplítea.

La enfermedad distal: puede estar acompañada de calcificaciones de la capa media arterial, que lleva a arterias poco compresibles y se asocia con una alta mortalidad.

 

Los factores de riesgo para enfermedad arterial periférica son similares a los de otras enfermedades vasculares ateroscleróticas, siendo el tabaquismo y la Diabetes Mellitus los más fuertes.  También se ha encontrado asociación con los marcadores de inflamación, trombosis, niveles elevados de lipoproteínas, de homocisteínas y enfermedad renal crónica.

Los medios principales para el diagnóstico de enfermedad arterial periférica continúan siendo el realizar una historia clínica adecuada, la exploración física, y la medición del Indice tobillo-brazo. Usualmente es innecesario utilizar medios de imagenología como el ultrasonido Duplex, la angiografía por tomografía y la angiografía por resonancia magnética para obtener información anatómica más detallada a menos que se esté considerando una intervención quirúrgica o endovascular, o si se quiere excluir un aneurisma aórtico o poplíteo.

El manejo de la enfermedad incluye modificaciones en el estilo de vida, como la suspensión del tabaquismo, el ejercicio y el manejo médico de los factores de riesgo ateroscleróticos (tratamiento antiplaquetario, estatinas, el tratamiento antihipertensivo y fármacos como el ramipril y el cilostazol). Las intervenciones quirúrgicas o endovasculares se consideran para limitar la claudicación intermitente que afecta el estilo de vida de los pacientes que no responden a tratamientos conservadores, y para la isquemia crítica de los miembros inferiores.

Es una de las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus ramas; se caracteriza por estenosis u obstrucción de la luz arterial debido a placas de ateroma que originadas en la íntima, proliferan hacia la luz arterial provocando cambios hemodinámicos al nivel del flujo sanguíneo arterial que se traducen en disminución de la presión de perfusión y dan lugar a isquemia de los tejidos. La isquemia que amenaza la extremidad, es consecuencia de un flujo sanguíneo insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas del tejido en reposo o sometido a esfuerzo. La enfermedad arterial periférica se asocia a los factores de riesgo tradicionales de la aterosclerosis, tales como: tabaquismo, diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, antecedente familiar de enfermedad aterosclerosa y niveles elevados de homocisteína en sangre.

La edad, el tabaquismo y la diabetes, son factores de riesgo con una fuerte asociación para el desarrollo de EAP.

La edad avanzada, la hipertensión y la hipercolesterolemia son factores de riesgo primarios asociados con la EAP. Otros factores asociados son: raza negra, insuficiencia renal crónica, y elevados niveles de homocisteína.

Se recomienda dar tratamiento de acuerdo a las guías actuales para dejar de fumar, bajar los niveles de lípidos, y para la diabetes y la hipertensión en individuos con enfermedad arterial periférica de miembros inferiores.

Se recomienda dar tratamiento antiplaquetario para reducir el riesgo de infarto al miocardio, EVC, y muerte vascular en individuos con EAP de extremidades inferiores aterosclerótica sintomática.

Se recomiendan intervenciones para dejar de fumar multidisciplinarias comprensivas en pacientes con enfermedad arterial periférica asintomática que usan tabaco (repetir hasta que el tabaquismo haya suspendido)

Se recomienda educar a la población acerca de los signos y síntomas de la progresión de enfermedad arterial periférica en pacientes asintomáticos.

Los pacientes con alto riesgo de EAP se les debe realizar historia clínica completa, interrogatorio dirigido y revisión de síntomas de cansancio en las piernas, que incluye claudicación, otros impedimentos para caminar, dolor isquémico en reposo, y heridas que no sanan.

Los pacientes con alto riesgo de EAP deben someterse a un examen vascular, que incluya la palpación de los pulsos de las extremidades inferiores (femoral, poplíteo, dorsal del pie, y tibial posterior), además de auscultar sonidos femorales, e inspeccionar piernas y pies.

Se recomienda usar el Indice tobillo-brazo como el examen no invasivo de primera línea para establecer el diagnóstico de EAP en los individuos con signos y síntomas sugestivos de la enfermedad. Cuando el índice se encuentre limítrofe ó normal (>0.9) y los síntomas sean sugestivos de claudicación, se recomienda utilizar el Indice tobillo-brazo con ejercicio.

En los pacientes con síntomas de claudicación intermitente, debe evaluarse el ITB en reposo y después del ejercicio. (Idealmente en una banda sin fin a una velocidad de 3.2 Km /h, y a una elevación de 12 grados hasta que se desarrolle claudicación, en caso de no contar con banda sin fin el paciente deberá caminar un máximo de 5 minutos). Una disminución de 15% del ITB después del ejercicio es diagnóstico de enfermedad arterial periférica.

No se recomienda buscar enfermedad arterial periférica en miembros inferiores en los pacientes que no cuenten con factores de riesgo, historia clínica, o signos y/o síntomas de EAP.

Es recomendable buscar EAP de miembros inferiores en aquellos individuos que presenten un riesgo elevado, como todos aquellos de más de 70 años de edad, fumadores, diabéticos, con pulso anormal en la exploración física u otras enfermedades cardiovasculares, para mejorar la estratificación de riesgo, los cuidados preventivos y el manejo médico.

Se recomienda la prueba de Índice Tobillo Brazo en reposo, con o sin presiones segmentarias y longitudes de onda, para establecer el diagnóstico en pacientes con historia o examen físico sugestivo de EAP.

Se sugiere utilizar estudios no invasivos fisiológicos, como el registro de presiones segmentarias y de volumen de pulso (pletismografía) para ayudar en la cuantificación de insuficiencia arterial y para localizar el nivel de la obstrucción en pacientes sintomáticos que están siendo considerados para revascularización.

El índice tobillo brazo en reposo se debe reportar como anormal (ITB < 0.90), limítrofe (0.91-0.99), normal (1.00-1.40), o no compresible (>1.40).

En pacientes con un riesgo alto de enfermedad arterial periférica, pero sin historial o examen físico sugestivo de EAP, la medición del ITB en reposo es razonable.

En pacientes sin riesgo alto de EAP, y sin historial o examen físico sugestivo de EAP, el ITB no se recomienda.

El índice dedo brazo debe ser medido para diagnosticar pacientes con sospecha de EAP cuando el ITB sea mayor de 1.40.

Los pacientes con síntomas de las piernas no relacionados con ejercicio ni con las articulaciones y con un ITB normal o limítrofe (>0.90 y < 1.40) debe realizárseles ITB en una banda sin fin para evaluar EAP.

En pacientes con EAP y un ITB anormal (< 0.90) el ITB en una banda sin fin puede ser útil para evaluar objetivamente el estado funcional.

En pacientes con un ITB normal (1.00-1.40) o limítrofe (0.91-0.99) que presenten gangrena o heridas que no cicatrizan, es conveniente diagnosticar isquemia crítica de miembros inferiores usando el índice dedo brazo con pletismografía, la presión transcutánea de oxígeno (TcPO2), o la presión de perfusión de la piel. (SPP).

En pacientes con EAP con un ITB anormal (< 0.90) o con arterias no compresibles (ITB >1.40 e índice dedo brazo (< 0.70) que presenten gangrena o heridas que no cicatrizan, el índice dedo brazo con longitudes de onda, la TcPO2 o la SPP pueden ser útiles para evaluar la perfusión local

En caso de arterias de tobillo incompresibles o ITB > 1.40, se debería utilizar métodos alternativos como el índice dedo del pie-brazo, el análisis de la onda Doppler o registro del volumen del pulso.

La prueba en banda sin fin debería considerarse para la evaluación objetiva del tratamiento para mejorar los síntomas de pacientes que claudican.

En caso de síntomas típicos o atípicos indicativos de enfermedad arterial de las extremidades inferiores, la prueba en banda sin fin debería considerarse para la confirmación del diagnóstico y/o la cuantificación basal de la gravedad funcional.

Los métodos de evaluación no invasivos como la medición segmentaria de la presión sistólica y el registro del volumen de pulso, la pletismografía, la flujometria por Doppler y la ecografía dúplex están indicados como métodos de primera línea para confirmar y localizar las lesiones por enfermedad arterial de las extremidades inferiores.

La ecografía dúplex y/o angiografía por tomografía computarizada y/o angiografía por resonancia magnética están indicadas para localizar las lesiones o enfermedad arterial de las extremidades inferiores y considerar las opciones de revascularización.

Se deben analizar los datos de las pruebas de imágenes anatómicas en conjunto con pruebas hemodinámicas antes de tomar una decisión terapéutica.

En pacientes sintomáticos que están siendo considerados para revascularización, se sugiere utilizar estudios fisiológicos no invasivos, como presiones segmentarias y pletismografía, para ayudar en la cuantificación de la insuficiencia arterial y localizar el nivel de obstrucción.

En los pacientes sintomáticos en que el tratamiento de revascularización esté siendo considerado, se sugieren estudios de imagenología anatómicos, como el Ultrasonido Doppler arterial, tomografía, resonancia, y arteriografía de contraste.

El ultrasonido Duplex, la angiografía por tomografía y la angiografía por resonancia de las extremidades inferiores son útiles para diagnosticar la localización anatómica y la severidad de la estenosis en pacientes con EAP sintomática en quienes la revascularización esté considerada.

Se recomienda investigar la presencia de aneurismas de la aorta abdominal en pacientes con EAP sintomática.

La angiografía invasiva es útil en pacientes con claudicación intermitente en quienes se está considerando la revascularización.

La angiografía invasiva está indicada en pacientes con claudicación que limita su estilo de vida y con una respuesta inadecuada a la terapia guiada de diagnóstico y manejo en quienes se está considerando la revascularización.

La angiografía invasiva y no invasiva no deben realizarse para la evaluación anatómica de pacientes con EAP asintomática por el riesgo de inducir nefropatía, reacciones alérgicas e incomodidad en los pacientes y porque no cambia el tratamiento.

Se debe documentar el historial de reaccion al contraste antes de realizar la angiografía contrastada y se debe dar tratamiento apropiado antes del contraste.

 

ANGIOTOMOGRAFIA

La angio TAC de las extremidades debe ser considerada para diagnosticar la localización anatómica y la presencia de estenosis significativa en pacientes con EAP de miembros inferiores.

La angioTAC de las extremidades debe ser considerada como un sustituto en aquellos pacientes con contraindicaciones para la Angiorresonancia magnética.

ANGIORRESONANCIA MAGNETICA

Se sugiere utilizar la angiorresonancia de las extremidades para evaluar la anatomía y la presencia de estenosis significativas en pacientes con EAP. (ver Anexo 5.3, figuras 1 y 2)

La angiorresonancia de las extremidades debe ser realizada con refuerzo de gadolinio.

La angiorresonancia de las extremidades es útil para seleccionar pacientes con EAP de miembros inferiores como candidatos para intervención endovascular.

La angiorresonancia de las extremidades debe ser considerada para seleccionar pacientes con EAP de miembros inferiores candidatos a bypass quirúrgico y para seleccionar los sitios de las anastomosis quirúrgicas.

La angiorresonancia de las extremidades debe ser considerada para la vigilancia post revascularización ( bypass quirúrgico y endovascular) en pacientes con EAP de miembros inferiores.

El ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del tratamiento inicial de todos los pacientes con enfermedad arterial periférica.

Se recomienda un programa de entrenamiento de 3 meses, con tres sesiones por semana. La intensidad del entrenamiento en la banda sin fin aumenta con el paso del tiempo, y la sesión dura de 30 a 60 min.

El tratamiento antiplaquetario únicamente con aspirina (rango de 75-325 mg al día) o Clopidogrel (75 mg al día) se recomienda para reducir infarto al miocardio, EVC, y muerte vascular en pacientes con EAP sintomática.

En pacientes asintomáticos con EAP (ITB < 0.90), el tratamiento antiplaquetario es razonable para reducir el riesgo de infarto al miocardio, EVC, o muerte vascular.

En pacientes asintomáticos con un ITB (0.91-0.99) la utilidad del tratamiento antiplaquetario para reducir el riesgo de infarto al miocardio, EVC, o muerte vascular es incierto.

La utilización de aspirina y clopidogrel para reducir el riesgo de eventos isquémicos en las extremidades es razonable en pacientes con EAP sintomática después de revascularización de extremidades inferiores.

En pacientes con claudicación intermitente debida a ateroesclerosis, se recomienda tratamiento antiplaquetario con acido acetilsalicílico (75-325 mg al día).

Se recomienda clopidogrel en dosis de 75 mg al día como una alternativa efectiva al acido acetilsalicílico para el tratamiento antiplaquetario en pacientes con claudicación intermitente.

El beneficio clínico global del vorapaxar añadido al tratamiento antiplaquetario en pacientes con EAP sintomática es incierto.

TRATAMIENTO CON ESTATINAS

Se recomienda el uso de estatinas en pacientes con EAP sintomática.

El tratamiento con estatinas está indicado en todos los pacientes con EAP.

AGENTES HIPERTENSIVOS

Se recomienda el uso de Beta bloqueadores adecuados ( Ej. para hipertensión, por indicaciones cardiacas) en pacientes con claudicación intermitente. No hay evidencia que muestre empeoramiento de los síntomas de claudicación.

El tratamiento antihipertensivo debe ser administrado a los pacientes con hipertensión y EAP para reducir el riesgo de infarto al miocardio, EVC, falla cardiaca, y muerte cardiovascular.

El uso de IECA y de bloqueadores del receptor de angiotensina puede ser útil para reducir el riesgo de eventos isquémicos cardiovasculares en pacientes con EAP.

SUSPENSION DEL TABAQUISMO

Se recomiendan intervenciones para dejar de fumar comprensivas y multidisciplinarias en aquellos pacientes con claudicación intermitente (repetidamente hasta que suspendan el uso de tabaco).

Se les debe advertir en cada visita a los pacientes con EAP que fuman cigarros o utilicen otras formas de tabaco que lo suspendan.

A los pacientes con EAP que fumen se les debe ofrecer asistencia para desarrollar un plan para dejar de fumar que incluya farmacoterapia como vareniclina, bupropión, y/o tratamiento de reemplazo de nicotina y/o ser referidos a una clínica para dejar de fumar.

Los pacientes con EAP deben evitar la exposición al humo de tabaco en el trabajo, en su casa, y en lugares públicos.

CONTROL GLUCEMICO

Se recomienda optimizar el control de Diabetes (Hemoglobina glucosilada

Todos los miembros del equipo de salud deben coordinar el manejo de Diabetes en los pacientes con EAP.

En pacientes con isquemia crítica de miembros el control glucémico puede ser benéfico para reducir los desenlaces relacionados con extremidades.

ANTICOAGULACION ORAL

En pacientes con claudicación intermitente debida a aterosclerosis, no se recomienda el uso de warfarina para la única indicación de reducir los eventos cardiovasculares adversos o las oclusiones vasculares.

La utilidad de la anticoagulación para mejorar la permeabilidad después de un bypass de vena autógeno de miembros inferiores o un bypass prostético es incierta.

No se debe usar anticoagulación para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos en pacientes con EAP.

CILOSTAZOL

El cilostazol es un tratamiento efectivo para mejorar la sintomatología e incrementar la distancia de caminata en pacientes con claudicación.

Se recomienda un tratamiento de 3 meses con Cilostazol (100 mg dos veces al día) para mejorar la distancia de caminata sin dolor en los pacientes que no tengan insuficiencia cardiaca congestiva.

La pentoxifilina no es un tratamiento efectivo para la claudicación.

TERAPIA QUELANTE

La terapia de quelación (ácido etilendiamintetraacético) no es benéfica para el tratamiento de la claudicación.

DISMINUCION DE HOMOCISTEINA

No se recomiendan los suplementos vitamínicos de complejo B para disminuir la homocisteína para prevenir eventos cardiovasculares en pacientes con EAP.

TERAPIA ESTRUCTURADA DE EJERCICIO

Se recomienda en pacientes con claudicación, un programa de ejercicio supervisado para mejorar el estado funcional y la calidad de vida y para reducir la sintomatología de las piernas.

Se debe discutir la implementación de un programa de ejercicio supervisado como una opción terapéutica para la claudicación antes de una posible revascularización.

Un programa de ejercicio comunitario estructurado o un programa en casa con técnicas de cambio conductual puede ser benéfico para mejorar la habilidad para caminar y el estado funcional en pacientes con enfermedad arterial periférica.

Las estrategias alternativas de ejercicios de terapia, que incluyen ergometría de la parte superior del cuerpo, ciclismo, y caminata de baja intensidad o libre de dolor que evite la claudicación moderada o intensa al caminar, pueden ser benéficos para mejorar la habilidad para caminar y el estado funcional.

VITAMINA B

No se recomienda el uso de suplementos de ácido fólico ni vitamina B12 como tratamiento de la claudicación intermitente.

Los pacientes con EAP y Diabetes Mellitus deben ser aconsejados acerca de la autoexploración de pies y sobre conductas saludables para sus pies. (Ver Anexo 5.3, cuadro 3)

Se recomienda un diagnóstico oportuno y el tratamiento de infecciones en los pies para evitar la amputación en pacientes con EAP.

La referencia oportuna a un equipo multidisciplinario puede ser benéfica en pacientes con EAP e infección en el pie.

Es razonable dar consejería acerca de la autoexploración de pies y de conductas saludables para los pies en pacientes con EAP y sin Diabetes Mellitus.

Se recomienda realizar exploración de pies dos veces al año por parte del médico en pacientes con EAP y Diabetes Mellitus.

Se recomienda revascularización como una alternativa de tratamiento para el paciente con claudicación que limita su estilo de vida y que no responde adecuadamente a tratamiento y manejo dirigido. (ver anexo 5.3, cuadro 1)

El procedimiento endovascular es efectivo como opción de revascularización en pacientes con claudicación que limita su estilo de vida y que presentan una enfermedad oclusiva significativa aorto-ilíaca

Se recomiendan los procedimientos endovasculares como opción de revascularización en pacientes con claudicación que limita su estilo de vida y que presentan enfermedad femoropoplítea hemodinámicamente significativa

Se desconoce la utilidad de los procedimientos endovasculares en pacientes con claudicación debida a enfermedad infrapoplítea arterial aislada.

Los procedimientos endovasculares no se deben realizar en pacientes con enfermedad arterial periférica solamente para prevenir la progresión.

Se recomienda bypass con vena autógena a la arteria poplítea a la colocación de material prostético cuando se realiza revascularización quirúrgica.

Se recomiendan los procedimientos quirúrgicos como opción de revascularización en pacientes con claudicación que limite su estilo de vida, con pobre respuesta a manejo médico y terapéutico, un aceptable riesgo perioperatorio, y factores técnicos que sugieren ventajas sobre los procedimientos endovasculares.

No se recomienda utilizar bypass femoro-tibial con injerto protésico para el tratamiento de la claudicación.

No se deben realizar procedimientos quirúrgicos en pacientes con enfermedad arterial únicamente para prevenir la progresión a isquemia crítica de miembros.

En pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores, se debe realizar revascularización cuando sea posible para minimizar la pérdida de tejido.

Se debe realizar una evaluación para revascularización por un grupo de cuidados interdisciplinarios antes de la amputación en pacientes con isquemia crítica de miembros.

Se recomiendan procedimientos endovasculares (dirigidos al angiosoma correspondiente) para reestablecer el flujo sanguíneo dentro de la línea al pie en pacientes con heridas que no curan o que presentan gangrena.

Se recomienda un acercamiento por etapas para realizar procedimientos endovasculares en pacientes con dolor isquémico en reposo.

Se sugiere una evaluación de las características de las lesiones para seleccionar el enfoque endovascular en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores.

Se sugiere utilizar la terapia endovascular dirigida por angiosomas en pacientes con isquemia crítica de miembros y con heridas que no sanan o que presentan gangrena.

Se debe construir un bypass de la arteria poplítea o infrapoplítea con una vena autógena adecuada cuando se realice cirugía en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores.

Se recomiendan procedimientos quirúrgicos para reestablecer el flujo sanguíneo a los pies en pacientes con heridas que no sanan o que presentan gangrena.

Se recomienda utilizar material prostético para el bypass a las arterias poplítea y tibial en pacientes con isquemia crítica de miembros en quienes la revascularización endovascular ha fallado y no se encuentra disponible una vena autógena adecuada.

Se sugiere un acercamiento por etapas a los procedimientos quirúrgicos en pacientes con dolor isquémico en reposo.

Un equipo de cuidados multidisciplinario debe evaluar y proveer de cuidados comprensivos a los pacientes con isquemia crítica de miembros y pérdida de tejido para lograr la curación completa de las heridas y de los pies funcionales.

En pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores se debe realizar el cuidado de heridas después de revascularización, con el objetivo de completar la curación de las heridas.

Se deben considerar los dispositivos de compresión neumática intermitente (la bomba arterial) en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores para aumentar la curación de heridas y/o aminorar el dolor isquémico en reposo severo.

Se desconoce la efectividad del oxígeno hiperbárico para la curación de heridas en los pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores.

No está indicado el uso de prostanoides en isquemia crítica de miembros inferiores.

Un médico con suficiente experiencia clínica debe examinar de forma urgente a los pacientes con isquemia aguda de extremidades inferiores para valorar la viabilidad del miembro e implementar el tratamiento apropiado y oportuno.

El examen clínico inicial en pacientes con sospecha de isquemia aguda de miembros inferiores, debe valorar rápidamente la viabilidad del miembro y el potencial de salvamento y no requiere de imagenología

Tratamiento médico para isquemia aguda de extremidades

La anticoagulación sistémica con heparina debe ser administrada en pacientes con isquemia aguda de miembros inferiores, siempre y cuando no esté contraindicada.

Revascularización para isquemia aguda de extremidades

La estrategia de revascularización en los pacientes con isquemia aguda de miembros, debe ser determinada por los recursos locales y los factores del paciente. (Ej. La etiología y el grado de isquemia)

La trombólisis guiada con catéter es efectiva en pacientes con isquemia aguda de miembros inferiores y una extremidad recuperable.

Se debe realizar amputación como primer procedimiento en pacientes con extremidades no recuperables.

Los pacientes con isquemia aguda de miembros inferiores deben ser monitorizados y tratados (Ej. Fasciotomía) por Síndrome compartimental después de revascularización.

Se debe considerar la trombectomía mecánica percutánea como terapia adjunta a la trombolisis en pacientes con isquemia aguda de miembros inferiores con una extremidad recuperable.

La tromboembolectomía quirúrgica puede ser efectiva en pacientes con isquemia aguda de miembros debida a embolismo y con una extremidad recuperable.

Se desconoce la utilidad de la trombólisis guiada con catéter acelerada por ultrasonido en pacientes con isquemia aguda de miembros inferiores con una extremidad recuperable.

Evaluación diagnóstica de la causa de isquemia aguda de extremidades

Se debe obtener una historia clínica completa en los pacientes con isquemia aguda de extremidades inferiores, para determinar la causa de trombosis y/o embolización.

Se sugiere hacer exámenes para encontrar causas cardiovasculares del tromboembolismo en los pacientes con historial de isquemia aguda de extremidades inferiores.

Los pacientes con EAP deben tener seguimiento con una evaluación clínica periódica, que incluya una asesoría de factores de riesgo cardiovascular, síntomas de las extremidades, y estado funcional

Los pacientes que han sido sometidos a una revascularización de extremidades inferiores (quirúrgica y/o endovascular) deben tener seguimiento con una evaluación clínica periódica y con medición del ITB.

El ultrasonido Duplex puede ser benéfico para la vigilancia rutinaria de los injertos por bypass de vena autógena infrainguinal en pacientes con EAP.

Se sugiere realizar ultrasonido Duplex en pacientes con EAP para la vigilancia rutinaria después de procedimientos endovasculares.

Se desconoce la efectividad del ultrasonido Duplex para la vigilancia rutinaria de los injertos prostéticos infrainguinales por bypass en pacientes con EAP.