DISLIPIDEMIAS (Hipercolesterolemia ) EN EL ADULTO

El control de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular es la principal estrategia para disminuir la morbi-mortalidad por esta causa. Existen los modificables como tabaquismo, hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia y obesidad y los no modificables como la edad (hombres mayores de 45 años y mujeres de 55 años), sexo, raza, antecedente de cardiopatía isquémica prematura en primer grado (hombres menores de 55 años o mujeres de 65 años). Es por ello que el control de la dislipidemia, sobre todo la elevación del colesterol-LDL (C-LDL), toma tal relevancia para disminuir la presentación de enfermedades cardiovasculares

 

Es importante resaltar que la asociación de dislipidemia con otros factores de riesgo cardiovascular, como diabetes, hipertensión, obesidad y tabaquismo, incrementa

el riesgo de cardiopatía isquémica.

Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades resultantes de concentraciones anormales de colesterol, triglicéridos, C-HDL y C-LDL en sangre, que participan como factores de riesgo en la enfermedad cardiovascular. Se clasifican en primarias y secundarias, el primer grupo lo constituyen trastornos caracterizados por defectos en las enzimas, receptores o metabolitos que participan en la síntesis y eliminación de las lipoproteínas, la más frecuente es la hipercolesterolemia familiar, seguida por hiperlipidemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia e hipertrigliceridemia familiar.

El segundo grupo incluye alteraciones en los lípidos como consecuencia de otras enfermedades: diabetes mellitus, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, uso de algunos fármacos.

 

Para el diagnóstico de dislipidemia es necesario medir los lípidos en sangre, los niveles de normalidad para colesterol total es menor de 200 mg/dl, triglicéridos menor de 150 mg/dl y C-HDL mayor de 40 mg/dl.

 

El C-LDL ha reemplazado al colesterol total, como medición primaria para evaluar el riesgo por lipoproteínas aterogénica y permanece como la medición más usada como objetivo de tratamiento.

 

El C-LDL, se calcula por la fórmula de Friedewald (siempre que los niveles de triglicéridos se encuentren menores de 400 mg/dl): “C- LDL = Colesterol total – [C-HDL + (triglicéridos /5)]”.

El objetivo de C-LDL en pacientes con muy alto riesgo cardiovascular es ser menor de 70 mg/dl; en alto riesgo cardiovascular menor de 100 mg/dl y en moderado o bajo riesgo cardiovascular un C-LDL menor a 115 mg/dl.

 

No solo los niveles elevados de C-LDL incrementan el riesgo cardiovascular, también las lipoproteínas ricas en triglicéridos y remanentes de lipoproteínas son aterogénicas; por lo que se sugiere utilizar como alternativa a la medición del C-LDL, la medición de colesterol No-HDL (C-No HDL) como objetivo terapéutico, este parámetro valora la cantidad total de colesterol no transportado en las HDL.

 

El C-No HDL, se obtiene con la siguiente formula: C-No HDL = Colesterol total – C-HDL. En población de muy alto riesgo los objetivos de tratamiento basados en C-No HDL son <100 mg/dl, en alto riesgo <130 mg/dl y en moderado a bajo riesgo cardiovascular <145 mg/dl.

El metabolismo de los lípidos puede estar alterado en diferentes vías, favoreciendo a cambios en la concentración o función de las lipoproteínas plasmáticas. Cuando a esto se suman otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, tabaquismo, diabetes, síndrome metabólico e inflamación crónica, predispone al individuo a un inicio temprano de aterosclerosis.

 

En México las dislipidemias más frecuentes son niveles bajos de C-HDL y la hipertrigliceridemia.

 

La dislipidemia generalmente se clasifica en:

• Dislipidemia primaria.
• Dislipidemia secundaria.

 

Se considera como los niveles de normalidad:

•  Colesterol total menor de 200 mg/dl.
•  Triglicéridos menor de 150 mg/dl.
•  C-HDL de 40 a 60 mg/dl.

 

Las causas más frecuentes de hipercolesterolemia primaria son:

•  Hipercolesterolemia familiar.
•  Hiperlipidemia familiar combinada.

 

hipercolesterolemia familiar

Es el trastorno genético más frecuente asociado a enfermedad coronaria prematura, debido a elevadas concentraciones de C-LDL desde el nacimiento.

 

El mecanismo de transmisión en la hipercolesterolemia familiar es autosómico dominante. Las mutaciones principales son en el gen del receptor LDL y menos frecuente por mutación del gen de la apolipoproteína B.

 

Se debe sospechar de hipercolesterolemia familiar con niveles de C-LDL mayor a 190 mg/dl, posterior a la exclusión de causas secundarias de elevación de C-LDL, asociado a una historia familiar de altos niveles de colesterol.

 

Las causas secundarias de dislipidemias con hipercolesterolemia más importantes son:

•  Diabetes mellitus tipo 2.
•  Consumo excesivo de alcohol.
•  Enfermedad hepática colestásica.
•  Síndrome nefrótico.
•  Enfermedad renal crónica.
• Hipotiroidismo.
•  Tabaquismo.
•  Obesidad.
•  Fármacos. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 1 y 2).

La diabetes mellitus está asociada a hipertrigliceridemia y disminución de las concentraciones de C-HDL.

La dislipidemia aterogénica se caracteriza por hipertrigliceridemia, C-HDL bajo, y presencia de partículas pequeñas y densas de C-LDL.

 

La enfermedad renal crónica, especialmente de grado leve o moderado, está aumentando rápidamente en todo el mundo y se asocia a enfermedad cardiovascular, independientemente de otros factores de riesgo.

 

Las enfermedades autoinmunitarias, como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, psoriasis y síndrome antifosfolípidos, se caracterizan por tener mayor frecuencia de aterosclerosis y tasas de morbilidad y mortalidad cardiovascular más elevadas respecto a la población general.

 

Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) suelen tener concentraciones bajas de colesterol total, C-LDL y C-HDL y un aumento de los triglicéridos. Asimismo el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) produce un aumento del C-LDL y de los triglicéridos con predominio de partículas de C-LDL pequeñas y densas, lo que duplica el riesgo de enfermedad coronaria con respecto a los pacientes VIH negativos.

 

El síndrome nefrótico condiciona elevación de los niveles plasmáticos de colesterol, triglicéridos y apolipoproteína B, la magnitud de la hiperlipidemia y alteración en el metabolismo de las lipoproteínas guarda relación directa con la severidad de la proteinuria.

Las alteraciones descritas contribuyen al desarrollo y progresión de enfermedad cardiovascular y renal.

El hipotiroidismo se asocia en un 56% con hipercolesterolemia.

La evaluación inicial del paciente con dislipidemia incluye:

Historia clínica y exploración física completas con búsqueda intencionada de:

 Enfermedades cardiovasculares asociadas a aterosclerosis.

 Historia familiar de muerte cardiovascular prematura, pancreatitis, hipertensión arterial, diabetes, obesidad o dislipidemia.

 Otros factores de riesgo como tabaquismo, alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, síndrome metabólico.

 Consumo de fármacos que alteren el perfil de lípidos.

 Causas secundarias de dislipidemias.

 Evaluación de dieta y actividad física.

 En la exploración física búsqueda intencionada de xantomas, soplos carotídeos, disminución de los pulsos poplíteos, pedios, tibiales, anormalidades del fondo de ojo, tensión arterial, índice de masa corporal, perímetro de cintura.

 

Se debe sospechar de hipercolesterolemia familiar en las siguientes condiciones:

 Niveles de C-LDL mayores de 190 mg/dl, posterior a la exclusión de causas secundarias de elevación de C-LDL (véase adelante).

 Presencia de enfermedad coronaria prematura (hombre menor de 55 años y mujer menor de 65 años) en el caso índice y/o en familiar de primer grado.

 Niveles de C-LDL sin tratamiento, con una probabilidad de 80% de tener hipercolesterolemia familiar:

 250 mg/dl en adultos de 30 años o más.

 220 mg/dl en adultos de 20 a 29 años.

 190 mg/dl en menores de 20 años.

 Presencia de xantomas en el caso índice y/o en familiar de primer grado.

 Historia familiar de altos niveles de colesterol.

 

Los hallazgos en la exploración física para sospechar hipercolesterolemia familiar son:

 Xantomas en tendones a cualquier edad (más común en Aquileo y extensor de los dedos, menos frecuente patelar y tríceps).

 Arco corneal (menores de 45 años).

 Xantomas tuberosos (menores de 25 años).

 Xantelasma (menores de 25 años), si se presentan a menor edad mayor es la sospecha.

Sin embargo, la mayoría de los pacientes no presentan datos clínicos.

 

El abordaje diagnóstico depende de la severidad de la hipercolesterolemia. En casos con colesterol mayor a 300 mg/dl (o C-No HDL mayor a 220 mg/dl), las etiologías más comunes que deberán sospecharse son:

 Hipercolesterolemia familiar.

 Hipotiroidismo.

 Colestasis.

 Síndrome nefrótico.

 

Es poco probable que otras hiperlipidemias primarias causantes de hipercolesterolemia aislada causen concentraciones de colesterol de tal magnitud.

 

Concentraciones de colesterol entre 200 y 300 mg/dl generalmente son causadas por el consumo excesivo de grasas saturadas y/o colesterol, fármacos, obesidad y otras causas secundarias como las descritas en el anexo 5.3, Cuadro 1 y 2.

 

El consenso de expertos de la Asociación Nacional de Lípidos de los Estados Unidos establece realizar tamizaje para dislipidemia con perfil de lípidos que incluya colesterol total, HDL, LDL y calcular el C- No HDL (Colesterol total - colesterol HDL) en personas sin factores de riesgo a partir de los 20 años.

 

Se recomienda repetir cada 5 años la medición del perfil de lípidos en todo adulto en los que la evaluación inicial sea normal si la condición del paciente permanece estable.

 

En primer nivel de atención se recomienda la determinación de niveles de triglicéridos y colesterol total a manera de tamizaje a los mayores de 20 años sin factores de riesgo cardiovascular asintomáticos y repetir cada 5 años en caso de ser normales.

 

En caso de mayores de 20 años asintomáticos con colesterol total mayor a 230 mg/dl o C-LDL mayor a 190 mg/dl se deberá investigar y descartar una causa secundaria que pudiera tratarse. En caso de hipercolesterolemia familiar, se deberá iniciar tratamiento con estatinas.

Existen una gran variedad de técnicas invasivas y no invasivas para medir la aterosclerosis tanto en su condición clínica como subclínica; el objetivo de estas técnicas es la medición de ciertos parámetros tales como diámetro luminal, estenosis, grosor parietal del vaso, volumen de la placa, distribución específica y localización de la placa aterosclerosa.

 

Los métodos utilizados en la actualidad con este objetivo son:

 Score de calcio evaluado en tomografía.

 Grosor de íntima-media carotídea evaluada con ultrasonido bidimensional.

 Índice brazo tobillo para la evaluación de aterosclerosis de miembros pélvicos.

La reducción global en la mortalidad cardiovascular refleja el éxito de las estrategias de prevención de los países desarrollados en los últimos 60 años. Las dos estrategias de prevención cardiovascular son:

 Estrategias basadas en población. Políticas de salud pública con el objetivo de reducir la incidencia y mortalidad por enfermedad cardiovascular.

 Estrategias basadas en individuos. Enfocadas en disminuir la probabilidad de eventos cardiovasculares futuros, a través del manejo apropiado de los factores de riesgo modificables.

 

 

Las estrategias de población e individuales para reducir la incidencia y mortalidad por enfermedad cardiovascular requieren la medición de los factores de riesgo. Por tanto, la evaluación del riesgo cardiovascular es crítico y el paso inicial más relevante en el manejo del riesgo cardiovascular en el escenario clínico.

 

La evaluación de riesgo cardiovascular ha mostrado ser de utilidad a los médicos de primer contacto para identificar a los pacientes que más se benefician de terapias de prevención primaria.

 

La evaluación se estima con el cálculo del riesgo absoluto global definida como la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular en un periodo de 10 años a través de ponderar las variables consideradas como factores de riesgo.

La implementación efectiva para detectar a estos pacientes en un escenario clínico depende de la disponibilidad de una herramienta adecuada, por lo que idealmente cada región geográfica debería validar o recalibrar alguna escala ya elaborada.

 

Con estos datos se desarrolló una ecuación de riesgo cardiovascular recalibrada con otros modelos como Framingham y SCORE que permitió establecer una adecuada correlación de riesgo a 10 años para población mexicana, calificando como riesgo alto la probabilidad de evento mayor al 10%. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 3A y 3B).

 

En individuos mayores de 40 años con alguno de los siguientes factores, se recomienda realizar una evaluación del riesgo cardiovascular o escala de riesgo:

 Historia de enfermedad cardiovascular a edad prematura (hombre menor de 55 años y mujer menor de 65 años).

 Hiperlipidemia familiar.

 Tabaquismo.

 Hipertensión.

 Diabetes mellitus.

 Concentraciones de lípidos elevados.

 

En individuos mayores de 40 años se recomienda realizar la evaluación sistemática del riesgo cardiovascular mediante el instrumento “Globorisk” ya que ha sido validado en población mexicana (Ver Anexo 5.3, Cuadro 3A y 3B).

Se consideran de muy alto riesgo a los pacientes con alguno de los siguientes puntos:

 Enfermedad cardiovascular establecida por medio de angiografía coronaria, estudio de medicina nuclear, ecocardiograma de estrés, evidencia de ateromas carotídeos por ultrasonido vascular.

 Antecedente de infarto al miocardio.

 Revascularización coronaria (intervencionismo coronario percutáneo, cirugía de revascularización) y cualquier otro procedimiento de revascularización

 Evento vascular cerebral tipo isquémico.

 Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes tipo 1 con daño a órgano blanco (microalbuminuria).

 Pacientes con disminución moderada a severa de la tasa de filtración glomerular (< 60 ml/min/1.73 m2).

 Un riesgo calculado en Globorisk mayor de 10% a 10 años.

 

Los pacientes de alto riesgo presentan alguno de los siguientes puntos:

 Riesgo entre 5-10% a 10 años por Globorisk.

 Factores de riesgo marcadamente elevados como hipertensión en descontrol (presión arterial ≥180/110 mmHg) o dislipidemia con descontrol importante (colesterol total mayor de 310 mg/dl) o con dislipidemia familiar primaria.

 

Se considera pacientes en riesgo moderado:

 Riesgo entre 1-5% a 10 años por Globorisk.

 

El grupo de pacientes en riesgo moderado es el más susceptible a sesgo de clasificación con las diferentes escalas establecidas, por lo que se recomienda la complementación individualizada con algunos otros factores de riesgo como son:

 Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.

 Obesidad abdominal (circunferencia de cintura en hombre ≥ 94 cm y en mujer ≥ 80 cm).

 Sedentarismo.

 Presencia de enfermedad crónica inflamatoria (Ejemplo artritis reumatoide, lupus eritematoso y psoriasis).

 

Se considera pacientes en riesgo bajo:

 Riesgo < al 1% a 10 años por Globorisk

Se entiende como prevención primaria al conjunto de actividades realizadas por el personal de salud, por la comunidad o los gobiernos para impedir o retrasar la aparición de determinada condición. La promoción de la salud y la educación para la salud son ejemplos para la prevención primaria.

 

Se entiende como prevención secundaria a las intervenciones realizadas en los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida (infarto del miocardio, angina, revascularización coronaria) y en aquellos con condiciones de alto riesgo como enfermedad vascular cerebral, enfermedad arterial periférica o enfermedad renal crónica.

Tiene el objetivo de evitar la recurrencia o exacerbaciones de una enfermedad o complicación con el uso de una terapia específica. Se reconoce que ésta ofrece una mayor ganancia en salud y en costo/efectividad.

 

El tratamiento no farmacológico debe incluir la educación en estilo de vida saludable, la promoción de actividad física, el manejo del estrés, evitar el tabaquismo y la orientación en la disminución de factores de riesgo psicosocial.

 

En individuos de muy alto riesgo cardiovascular, se recomienda la intervención multidisciplinaria (nutrición, enfermería, psicología), con el fin de integrar los recursos médicos con la educación en estilo de vida saludable, actividad física, manejo del estrés y orientación sobre factores de riesgo psicosocial.

 

La actividad física se clasifica en:

1. Leve: Caminar a una velocidad menor de 4.7 km/h, actividades domésticas ligeras, que incremente la frecuencia cardíaca máxima (FCM) en 50-63%.

2. Moderada: Caminar a velocidad de 4.8 – 6.5 km/h, bicicleta a 15 km/h, actividades como golf, cortar el pasto, bailar, gimnasia acuática y que incrementan la FCM en 64 – 76%.

3. Intensa: Correr, maratón, bicicleta a > 15 km/h, jardinería pesada (excavación continua), natación, tenis y se alcanza una FCM en 77 – 93%.

 

En adultos sanos, se recomienda realizar al menos 150 minutos de ejercicio de intensidad moderada o 75 minutos de ejercicio aeróbico intenso a la semana.

 

Se recomienda realizar una evaluación y asesoría periódica de la actividad física realizada y en caso necesario, incrementar la intensidad o la frecuencia.

 

En pacientes de bajo riesgo se recomienda prescribir actividad física de acuerdo a edad y capacidad.

 

En personas sedentarias con factores de riesgo cardiovascular que pretendan practicar ejercicio de alta intensidad requerirán una evaluación clínica.

 

Se recomienda identificar a los fumadores y aconsejar en múltiples ocasiones el suspender el tabaquismo, asimismo ofrecer apoyo al paciente.

 

Se deberá fomentar la suspensión del hábito tabáquico y de productos herbolarios, ya que son causa independiente de enfermedad cardiovascular. Asimismo, se recomienda evitar el tabaquismo pasivo.

 

En pacientes con obesidad o sobrepeso se recomienda disminuir el peso, para mejorar la presión arterial, dislipidemia y disminuir el riesgo de desarrollar diabetes.

 

Se recomienda una dieta saludable como la piedra angular de la prevención de enfermedad cardiovascular en todas las personas.

 

Las características de una dieta saludable son:

1. Ácidos grasos saturados en menos del 10% de la ingesta total de energía, remplazar por ácidos grasos poliinsaturados.

2. Ácidos grasos trans e insaturados: tan poco como sea posible, preferiblemente ingesta de alimentos no procesados, y menos del 1% de la ingesta total.

3. Menos de 5 gramos de sal por día.

4. 30-45 gramos de fibra al día, preferiblemente de productos integrales.

5. 200 gramos o más de fruta por día (2 – 3 porciones).

6. 200 gramos o más de verduras al día (2 – 3 porciones).

7. Pescado 1-2 veces por semana.

8. 30 gramos de nueces sin sal al día.

9. Consumo de bebidas alcohólicas debe limitarse a 20 gramos por día para los hombres y 10 gramos por día para las mujeres.

10. Consumo de bebidas alcohólicas y bebidas endulzadas con azúcar deben desalentarse.

 

Debido al incremento en el C-LDL, se recomienda reducir el consumo de:

1. Grasas trans. Como margarina, manteca vegetal, comida rápida, productos industrializados, fritos u horneados, como pan, botanas, pasteles, galletas, dulces.

2. Grasas saturadas. Como carnes rojas, embutidos, mantequilla, aceite de coco, crema, leche y queso.

 

Se debe recomendar la sustitución de grasas saturadas por grasas insaturadas (Omega 3 y 6) en la dieta, ya que contribuye a mejorar los niveles normales de colesterol sérico.

 

En pacientes con enfermedad cardiovascular y síntomas de ansiedad y estrés, se recomiendan intervenciones multidisciplinarias que incluya la educación para la salud, ejercicio físico y terapia psicológica, con el fin de mejorar la salud psicosocial.

 

En cada consulta se deberá fomentar el control de los factores de riesgo cardiovascular y llegar a las metas establecidas de los comórbidos y niveles de lípidos (Ver Anexo 5.3, Cuadro 4).

La meta en hipercolesterolemia aislada, es la reducción de CLDL.

La reducción de 40mg/dl de LDL se asocia a una reducción del 22% en la morbimortalidad cardiovascular.

 

Las diversas estrategias de tratamiento para hipercolesterolemia disponible en la actualidad son:

 Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas).

 Inhibidores de la absorción del colesterol (ezetimiba).

 Secuestradores de Ácidos Biliares.

 Inhibidores de la “Proproteina Convertasa Subtilisina/Kexina tipo 9” (PCSK-9).

 

Las estatinas reducen la síntesis de colesterol a nivel hepático por inhibición competitiva de la enzima Hidroximetil- glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa. La reducción de las concentraciones a nivel intracelular de colesterol induce la expresión del receptor LDL en la superficie del hepatocito, lo que resulta en disminución de las concentraciones del C-LDL circulante, apolipoproteina B (Apo B), incluyendo partículas de triglicéridos.

 

Los efectos de las estatinas incluyen:

 Disminución del C-LDL y por lo tanto la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

 Disminución de la progresión de aterosclerosis coronaria.

 Utilidad en prevención primaria y secundaria.

 

Las estatinas se clasifican con base a la capacidad de reducción del C-LDL en:

1. Alta intensidad: reducción del C-LDL mayor a 50%.

 Rosuvastatina 40 mg/día.

 Atorvastatina 40-80 mg/día.

2. Moderada intensidad: reducción del C-LDL de 30– 50%.

 Atorvastatina 10-20 mg/día.

 Rosuvastatina 5-20 mg/día.

 Simvastatina 20-80 mg/día.

 Pravastatina 40-80 mg/día.

 Lovastatina 40 mg/día.

 Pitavastatina 2-4 mg/día.

3. Baja intensidad: reducción C-LDL menor de 30%.

 Simvastatina 10 mg/día.

 Pravastatina 10-20 mg/día.

 Lovastatina 20 mg/día.

 Fluvastatina 20-40 mg/día.

 

Se deberá guiar la intensidad del tratamiento para reducir el colesterol LDL, según el riesgo cardiovascular total que se establezca con las escalas de riesgo cardiovascular.

 

En prevención primaria la terapia con estatinas se debe establecer con base en el cálculo de riesgo establecido en la escala de riesgo cardiovascular (por ej. Globorisk).

 

Se recomienda agregar ezetimiba a la terapia con estatinas en aquellos pacientes que no han alcanzado la meta de prevención con dosis máxima tolerada o que se encuentren en la dosis máxima recomendada.

 

El tratamiento con fármacos distintos a estatinas como ezetimiba, no debe ser utilizado como monoterapia, a excepción de los pacientes intolerantes a estatinas, ya que su potencia para reducir el C-LDL es baja.

 

Se recomienda a los secuestradores de ácidos biliares como agente no-estatina de segunda línea, en pacientes con intolerancia a ezetimiba y con niveles de triglicéridos menores de 300 mg/dl.

 

Los secuestradores de ácidos biliares no se recomiendan de rutina, para el tratamiento de la reducción de riesgo cardiovascular.

 

El uso de fibratos y niacina no se recomienda como monoterapia para prevención secundaria y manejo de hipercolesterolemia.

En pacientes con hipercolesterolemia familiar se recomienda estratificar el riesgo cardiovascular.

1. Riesgo muy alto. Con enfermedad coronaria o diabetes mellitus 2.

2. Riesgo alto. Con al menos 1 factor de riesgo cardiovascular.

 

En pacientes con hipercolesterolemia familiar se recomiendan las siguientes metas de acuerdo a riesgo cardiovascular:

 Muy alto: C-LDL <70 mg/dl.

 Alto: C-LDL <100 mg/dl.

 Sin otro factor de riesgo: C-LDL <130 mg/dl.

 

En pacientes con hipercolesterolemia familiar deberán ser tratados con terapia nutricional y estatinas de alta intensidad al momento del diagnóstico.

 

En pacientes mayores de 21 años con C-LDL ≥190 mg/dl deben ser tratados con estatina de alta intensidad o la dosis máxima tolerada (no se requiere aplicar escala de riesgo).

 

Se recomienda la adición de ezetimiba y/o colestiramina en caso de no alcanzar la meta terapéutica en pacientes con hipercolesterolemia familiar.

 

Los pacientes que obtienen un mayor beneficio con el uso de estatinas son aquellos con:

 Enfermedad cardiovascular establecida.

 Elevación de C-LDL ≥ 190 mg/dl.

 Diabetes mellitus de 40 a 75 años con niveles de CLDL elevado y alto o muy alto riesgo cardiovascular.

 Sin diabetes de 40-75 años pero con alto y muy alto riesgo.

(Ver algoritmo 1, manejo de hipercolesterolemia en prevención primaria).

 

En adultos de 40 – 75 años sin diabetes, se recomienda iniciar tratamiento según los niveles de C-LDL:

 Entre 100 – 189 mg/dl, y muy alto riesgo (>10%) se recomienda estatina de alta intensidad.

 Entre 155 – 189 mg/dl, con alto riesgo (5 – 10%) se recomienda estatina de alta intensidad.

 Mayor de 190 mg/dl, con riesgo moderado (1 – 5%) se recomienda estatina de moderada intensidad.

 

En pacientes menores de 40 años con diabetes mellitus en presencia de complicaciones microvasculares o múltiples factores de riesgo cardiovascular, se recomienda el uso de estatina de moderada a alta intensidad.

 

En pacientes de 40-75 años con diabetes mellitus sin factores de riesgo cardiovascular, se recomienda el uso de estatina de intensidad moderada.

 

En pacientes de 40-75 años con diabetes mellitus con factores de riesgo cardiovascular, se recomienda el uso de estatina de alta intensidad.

 

En pacientes mayores de 75 años con diabetes mellitus sin factores de riesgo cardiovascular, se debe considerar el uso de estatinas de moderada intensidad.

 

En pacientes mayores de 75 años con diabetes mellitus con factores de riesgo cardiovascular, se debe considerar el uso de estatinas de alta intensidad.

 

Se recomienda la terapia de adición con fibrato en pacientes con triglicéridos mayor o igual a 204 mg/dl y con C-HDL menor de 35 de mg/dl.

 

En la práctica clínica, se deberá ajustar la intensidad de la estatina con base en la respuesta individual del paciente (efectos secundarios, tolerancia, niveles de C-LDL).

 

En pacientes con diabetes mellitus la meta en prevención primaria del C-LDL debe ser menor a 100 mg/dl.

 

El C-No HDL es una meta alternativa que no requiere ayuno y se considera objetivo terapéutico menor a 130 mg/dl (Con HDL, se calcula: Colesterol total – C-HDL).

 

En pacientes en riesgo moderado la meta en prevención primaria del C-LDL debe ser <115 mg/dl y de C-No HDL <145 mg/dl.

 

A los pacientes con riesgo moderado que no alcancen la meta establecida con cambio en estilo de vida y o presenten otros factores de riesgo no modificables como historia cardiovascular prematura en familiares de primer grado y enfermedades crónicas inflamatorias se deberá individualizar el tratamiento con estatinas.

Se consideran pacientes de muy alto riesgo cardiovascular a todos aquellos que requieran de prevención secundaria y por lo tanto de requerir manejo con estatinas de alta intensidad. (Ver Algoritmo 2, manejo de hipercolesterolemia en prevención secundaria).

 

La terapia con estatinas de alta intensidad debe ser usada como primera línea de tratamiento en menores de 75 años con alto riesgo cardiovascular.

 

En pacientes con muy alto riesgo cardiovascular, la meta de C-LDL deberá ser menor a 70mg/dl y de C-No HDL menor a 100mg/dl

 

En pacientes con triglicéridos mayor de 200 mg/dl, el C-No HDL se considera un objetivo de tratamiento.

 

En el adulto mayor de 80 años se recomienda valorar el uso de estatinas por el riesgo de eventos adversos. La prescripción de estatina deberá ser de baja a moderada intensidad, siempre y cuando se contemple el estado funcional, grado de fragilidad, sarcopenia y el riesgo de caídas, además de vigilar los efectos adversos y las interacciones farmacológicas.

El espectro de eventos adversos musculares asociados a estatina incluye:

 Mialgia.

 Miopatía.

 Miositis.

 Mionecrosis.

 Mionecrosis con mioglobinuria o lesión renal aguda.

 

Las características que predisponen a efectos adversos con estatinas son:

 Comorbilidades múltiples o complejas, incluyendo la insuficiencia renal o hepática.

 Historia de intolerancia previa a estatinas o patología muscular.

 Elevación inexplicable de ALT mayor a 3 veces su valor basal.

 Uso concomitante de fármacos que alteren el metabolismo de las estatinas.

 Mayores de 75 años.

 Historia de evento vascular cerebral hemorrágico.

 Descendientes de asiáticos.

 

En sujetos con mialgias pero sin elevación de creatininfosfoquinasa (CPK) o intolerancia, se puede establecer la dosis bajo “ensayo y error” con diferentes estrategias:

 Iniciar estatinas de baja potencia a dosis bajas.

 Cambiar de estatina.

 Utilizar dosis en diferentes días de la semana con gradual incremento.

(Ver algoritmo 3, manejo de los síntomas musculares por uso de estatinas).

 

En pacientes que no toleran la dosis diaria más baja de múltiples estatinas se recomienda administrar una estatina de vida media larga (atorvastatina, rosuvastatina), 2-3 veces por semana o una vez a la semana.

 

No se recomienda realizar la medición de CPK de manera rutinaria.

 

En pacientes con uso de estatinas, solo se recomienda realizar la medición de CPK en las siguientes condiciones:

 Ante la presencia de síntomas musculares como dolor, calambres, debilidad o fatiga.

 Individuos con riesgo aumentado de eventos adversos musculares.

 Historia personal o familiar de intolerancia a estatina.

 Enfermedad muscular conocida.

 Uso de fármacos asociado a miopatía (esteroides, zidovudina, colchicina, cloroquina, otros).

 

El incremento de enzimas hepáticas es un hallazgo ocasional, que es reversible en el paciente que utiliza estatinas, por lo que no se recomienda la medición de enzimas hepáticas de rutina.

 

No se recomienda el uso de estatinas en pacientes con falla hepática aguda o cirrosis descompensada.

 

En pacientes con enfermedad renal crónica se recomienda:

 Atorvastatina y fluvastatina no requieren ajuste, ya que su excreción renal es mínima

 Reducir la dosis al 50% de simvastatina y lovastatina, si la tasa de filtración glomerular (TFG) es menor de 30 ml/min

 Pravastatina no requiere ajuste

 Iniciar rosuvastatina con 5 mg, dosis máxima 10 mg, en pacientes con una TFG menor de 30ml/min, no en diálisis.

 Pitavastatina se debe iniciar 1mg, máximo 2mg/día, en pacientes con una TFG de 30-50ml/min, 15- 29ml/min y en hemodiálisis.

 

Se debe tener precaución en el uso de estatinas en pacientes con VIH bajo tratamiento con inhibidores de la proteasa e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa.

 

En pacientes con VIH se recomienda usar fluvastatina, pitavastatina y pravastatina sobre lovastatina y simvastatina. Atorvastatina y rosuvastatina deben ser usadas con precaución.

Se recomienda realizar un perfil de lípidos a las 12 semanas, posterior al inicio de la terapia de estatina o al ajuste de dosis para determinar la adherencia del paciente y posterior a eso cada 6 a 12 meses.

 

Se recomienda disminuir la dosis de estatina con 2 valores consecutivos de C-LDL menores de 40mg/dl.

 

Se recomienda agregar ezetimiba 10mg al día, si a pesar de ajustar la dosis de estatina no se han alcanzado los objetivos de reducción en C-LDL.

 

En la práctica clínica, los pacientes con riesgo cardiovascular de moderado a alto o con enfermedad cardiovascular preexistente, no se recomienda modificar la terapia con estatinas, ya que el riesgo de desarrollar diabetes es bajo comparado con la disminución de los eventos coronarios.

Se deberá enviar de primer nivel a segundo a pacientes con hipercolesterolemia familiar que no lleguen a las metas terapéuticas a pesar de otorgar tratamiento a dosis máxima y de verificar que las medidas no farmacológicas se lleven a cabo.

 

Se deberá de referir de primer a segundo nivel a aquellos pacientes que presenten síntomas graves por el uso de estatinas (miopatía o elevación de enzimas hepáticas mayor a 3 veces su valor normal).