ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

En México, las ITS ocupan uno de los cinco primeros lugares de demanda de consulta en el primer nivel de atención médica y se ubican entre las diez primeras causas de morbilidad general en el grupo de 15 a 44 años de edad, afectando el ejercicio de la sexualidad de mujeres y hombres.

La Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) es uno de las enfermedades infecciosas más frecuentes en la mujer en edad reproductiva.

La Organización Mundial de la Salud recomienda como estrategia fundamental para la prevención y control del VIH/SIDA el diagnóstico oportuno, tratamiento adecuado y prevención de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Las ITS son causa de enfermedad aguda, crónica, infertilidad y muerte, con graves consecuencias médicas, sociales, económicas y psicológicas, para millones de mujeres, hombres, niñas y niños.

El impacto de estas infecciones es magnificado por su potencial para facilitar la propagación de la infección por el VIH.

La Enfermedad inflamatoria pélvica es un Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infección ascendente de gérmenes procedentes del cérvix con mayor incidencia en las mujeres con prácticas sexuales de riesgo con un espectro de gravedad desde muy leve hasta potencialmente letal, incluyendo endometritis, parametritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovarico y peritonitis. Relacionadas al espectro de la enfermedad la presentación puedes ser: subclínica, infección asintomática a infección grave que puede amenazar la vida.

Las secuelas incluyen dolor pélvico crónico, embarazo ectópico e infertilidad.

La infección pélvica ocurre, de manera más común, por la adquisición de infecciones de transmisión sexual (ITS) y por infecciones con flora endógena que ascienden del tracto genital inferior a través del endocérvix.

La enfermedad inflamatoria sistémica (EIP) es una infección de transmisión sexual (ITS).

Los principales gérmenes involucrados son Chlamydia tracomatis y Neisseria gonorrheae, ocasionalmente se asocian agentes anaerobios y bacterias facultativas encontradas en la vaginosis bacteriana.

Si se cuenta con la epidemiología de la población a tratar dirigir el tratamiento en forma especifica. En caso contrario considerar el manejo empírico de acuerdo a lo reportado en la literatura internacional.

Son datos clínicos de EIP:

dolor abdominal bajo
dispareunia
leucorrea
sangrado transvaginal anormal
fiebre

Al examen ginecológico realizar examen bimanual en población sexualmente activa con riesgo de enfermedad de transmisión sexual y dolor pélvico en busca de uno ó más criterios en el examen pélvico:

Dolor a la movilidad del cérvix
Dolor uterino
Dolor anexial (Cuadro I)

Se sugiere realizar examen bimanual en población sexualmente activa con riesgo de enfermedad de transmisión sexual y dolor pélvico ante los siguientes datos de EIP:

dolor abdominal bajo
dispareunia
leucorrea
sangrado transvaginal anormal
fiebre.

Considerar Caso sospechoso. toda mujer que presente dolor abdominal bajo con o sin síntomas acompañantes

Considerar Caso definitivo: toda mujer que presente dolor abdominal con o sin síntomas agregados y cultivo de secreción vaginal positivo a :

Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
Gram negativos
Anaerobios
Estreptococo

Las manifestaciones clínicas para apoyar el diagnóstico de SRIS es la presencia de al menos dos de los siguientes hallazgos:

Temperatura corporal >38ºC o <36ºC.
Taquicardia (Frecuencia cardiaca > a 90 latidos por minuto)
Taquipnea (frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto, ó PaCO2 <32 mmHg)
Recuento leucocitario >12,000 células/mcl, ó <4,000 células/mcl; o > de 10% de formas inmaduras en sangre periférica.

Ante cuadro clínico de EIP buscar intencionadamente:

síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
inestabilidad hemodinámica como signos de alarma

La clasificación de EIP orienta al tipo de intervención a realizar; de acuerdo a la respuesta inflamatoria sistémica y la presencia de abdomen agudo :

Grado I (Leve)

No complicada:

sin masa anexial

ni datos de abdomen agudo ni irritación peritoneal

*Modificada por el consenso del grupo que elaboró la presente guía (Cuadro II)

Grado II (Moderada)

Complicada:

con masa anexial o absceso que involucra trompas y/o ovarios.

con o sin signos de irritación peritoneal. (Cuadro II)

Grado III (Grave)

Diseminada a estructuras extra pélvicas:

absceso tubo-ovárico roto o pelvi peritonitis con datos de respuesta sistémica(Cuadro II)

La enfermedad clasificada por Monif es de acuerdo con la gravedad de los hallazgos clínicos.

Esta clasificación fue modificada por el grupo de trabajo en el grado I (leve), ya que la original la describe con la posibilidad de presentar datos de abdomen agudo, lo cual se consideró debe requerir manejo especializado en segundo ó tercer nivel de atención. (Cuadro II)

Tomar en cuenta que la clasificación de EIP considera la respuesta inflamatoria sistémica y la presencia de abdomen agudo para la identificación de la gravedad y orientación sobre el tipo de intervención a realizar.

La resolución de este cuadro es frecuentemente por cirugía abdominal.

Entre los diagnósticos diferenciales sospechar:

apendicitis aguda
embarazo ectópico
dolor funcional del periodo periovulatorio,
tumores de anexos y endometriosis
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

Otras formas de expresión clínica de EIP está dada por sus complicaciones o secuelas pudiendo o no existir el antecedente de cuadro agudo de la enfermedad.

En mujeres > de 14 años con vida sexual activa tomar en cuenta los antecedentes

ginecoobstetricos y la presencia de:

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
inestabilidad hemodinámica
datos de irritación peritoneal
masa ó plastrón abdominal con ó sin datos de abdomen agudo

Considerar entre los diagnósticos diferenciales de EIP:

1. apendicitis aguda

2. embarazo ectópico

3. dolor funcional del periodo periovulatorio

4. tumores de anexos

5. endometriosis

En caso de signos de alarma:

datos de SRIS con inestabilidad hemodinámica

abdomen agudo con datos de irritación peritoneal

se requiere atención inmediata en un servicio de urgencia de primer ó segundo nivel de atención médica

Si se sospecha enfermedad renoureteral ó gastrointestinal al eliminar la posibilidad de EIP, se debe referir al especialista de segundo nivel de atención médica: médico internista, médico urólogo ó médico gastroenterólogo en busca de enfermedad en vías urinarias ó a nivel gastrointestinal.

En las mujeres con vida sexual activa con sospecha de EIP, en caso de contar con el recurso, se recomienda realizar:

frotis con tinción de gram (diplococos gram negativos)
cultivo NG
inmunofluorescencia positiva para CT
Para la confirmación de caso definitivo.

En las mujeres con vida sexual activa con factores de riesgo para EIP y dolor abdominal bajo, en caso de no contar con el recurso de cultivo ó inmunológica, ante caso sospechoso

se recomienda considerar las pruebas inespecíficas para considerar EIP:

presencia de abundantes leucocitos en secreción vaginal a la microscopia
elevación de los niveles de Proteína C Reactiva
aumento de la velocidad de eritrosedimentación globular

El diagnóstico etiológico se debe realizar cuando las unidades de segundo y tercer nivel de atención médica cuenten con un laboratorio, en donde se realicen las pruebas de detección para las ITS

Se considera a la laparoscopia como el estándar de oro para el diagnóstico de EIP y de utilidad para el diagnostico diferencial de enfermedades como:

embarazo ectópico
tumoraciones anexiales
apendicitis aguda.
Sin embargo no se justificado su realización rutinariamente debido a su costo y ser invasiva.

No se recomienda la realización rutinaria de la laparoscopia y la biopsia de endometrio para el diagnóstico de EIP, debido a:

su costo
ser invasivos
Se recomienda su realización en caso de duda diagnóstica y o para el diagnostico diferencial.

La ecografía pélvica transvaginal auxilia en el diagnóstico de EIP al encontrar los siguientes datos:

engrosamiento o colección en el interior de las trompas de Falopio con o sin líquido libre en fondo de saco
Con el estudio doppler se ha reportado aumento de la sensibilidad y especificidad en estos parámetros.

No se recomienda el uso rutinario de la resonancia magnética para el diagnóstico de certeza de EIP.

Los auxiliares de diagnóstico requieren ser interpretados de acuerdo a la probabilidad diagnóstica de EIP. Se sugiere solicitar los que cuenten con mayor valor diagnóstico, disponibilidad y reporte oportuno; tomando en cuenta ventajas y desventajas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento empírico de EIP debe iniciarse en los casos sospechosos:

1. mujer joven < de 24 años

2. sexualmente activa

3. con riesgo de enfermedad de transmisión sexual y con dolor pélvico con uno ó más criterios en el examen pélvico:

Dolor a la movilidad del cérvix

Dolor uterino

Dolor anexial

El tratamiento debe incluir antimicrobianos útiles contra:

Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Gram negativos
anaerobios y estreptococos

El inicio oportuno del tratamiento de acuerdo a la clasificación de la enfermedad de EIP (leve, moderada y grave) favorece la:

disminución de las complicaciones
minimiza el riesgo de casos secundarios acorta el curso de la enfermedad

El manejo ambulatorio de EIP tiene los objetivos de:

proporcionar un tratamiento curativo
específico, eficaz, oportuno y preventivo para evitar las complicaciones asociadas a las ITS minimizar el número de casos interrupción de la cadena de transmisión de las ITS.

Se recomienda iniciar tratamiento empírico de EIP (caso sospechoso) en:

mujeres jóvenes < de 24 años,
sexualmente activas
con riesgo de enfermedad de transmisión sexual.
dolor pélvico con uno ó más criterios en el examen pélvico:
Dolor a la movilidad del cérvix
Dolor uterino
Dolor anexial

Tomar en cuenta los antecedentes de alergias a medicamentos, para la prescripción del tratamiento de EIP.

El tratamiento debe incluir antimicrobianos útiles contra:

Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Gram negativos
anaerobios y estreptococos

Cuando los hallazgos clínicos no son lo suficientemente específicos, ante casos de sospecha de EIP y en escenarios clínicos que no cuentan con el recurso de laboratorio, se recomienda iniciar tratamiento empírico de acuerdo a la epidemiología, tomando en cuenta el riesgo/ beneficio la selección del tratamiento deberá considerar: disponibilidad, costo, aceptación del paciente y la susceptibilidad antimicrobiana.

Se recomienda en mujeres < de 24 años, sexualmente activa y con riesgo de enfermedad de transmisión sexual, ya sean consideradas caso sospechoso o caso definitivo:

-Iniciar tratamiento vía oral en los casos de: EIP leve a moderada

-Iniciar tratamiento parenteral en los casos de: EIP moderada con falla al tratamiento

EIP grave

El inicio del tratamiento en forma oportuna de acuerdo a la clasificación tiene los objetivos de:

1. disminuir las complicaciones

2. minimizar el riesgo de casos secundarios acortar el curso de la enfermedad.

Se recomienda como tratamiento ambulatorios en pacientes con EIP leve a moderada alguna de las siguientes alternativas:

levofloxacina 500 MG diario por 14 días más metronidazol 500 MG VO cada 12 horas por 14 días ó clindamicina 450 MG VO cada 6 horas por 14 días.

La Ofloxacina no esta disponible en el cuadro básico.

Este tratamiento es el sugerido en la norma oficial mexicana (Cuadro IV).

Se recomienda reconocer los esquemas que brinden mayor beneficio a la paciente con EIP con intensidad leve, de acuerdo a la epidemiología, disponibilidad y costo.

Se considera que el tratamiento debe otorgarse en los diferentes niveles de atención de acuerdo a la clasificación de la EIP:

mujeres con EIP leve en primer nivel de atención por el médico familiar

los casos de EIP moderados y graves

en segundo y tercer nivel por parte del un equipo multidisciplinario:

médico ginecólogo e infectólogo

Se recomienda no utilizar en forma rutinaria la monoterapia en mujeres con EIP, considerando que se requiere más información sobre su eficacia.

Se recomienda el uso de azitromicina en el caso de alergia a cefalosporinas.

El orden de los medicamentos se podrá adecuar para su aplicación dentro del Instituto Mexicano Del Seguro Social de acuerdo al cuadro básico y las características clínica de la paciente.

Considerar que el uso innecesario de antibióticos puede conducir a la emergencia de bacterias resistentes a antibióticos.

Para la resolución de esta discrepancia se consideró diversos estudios clínicos, con resultados equivalentes con amikacina versus gentamicina y cefotetan versus ceftriaxona

Se recomienda tener presente la etiología poli microbiana y monomicrobiana.

Por lo que el tratamiento debe dirigirse de acuerdo a la epidemiología local:

a) bacilos aerobios Gram negativos:

cefotaxima

cefuroxima

gentamicina

b) cocos Gram positivos aerobios:

dicloxacilina

eritromicina

c) Pseudomonas aeruginosa:

Cephaloridine

Amikacina

ceftazidima

De los tratamientos sugeridos por las guías se recomienda tratar a las pacientes hospitalizadas con EIP

Ceftriaxona 250 MG IM más doxiciclina 100 MG VO cada 12 horas por 14 días

Tratamiento recomendado por la norma oficial mexicana (Cuadro V)

El Cefotetan y Cefoxitina no se comercializarse en México. Sin embargo existen en el país medicamentos con eficacia similar para el tratamiento de EIP.

Los aminoglucósidos más comúnmente utilizados en ginecología son:

gentamicina
tobramicina
amikacina

principalmente útiles contra a. bacilos aerobios Gram-negativos.

Se utilizan en combinación con otros fármacos para el tratamiento de:

pielonefritis
corioamnionitis
endometritis puerperal
enfermedad pélvica inflamatoria.

De acuerdo al cambio epidemiológico de la EIP, se ha propuesto en los casos definitivos y casos sospechosos de moderada intensidad con falla en el tratamiento y/ó graves dirigir el tratamiento:

contra anaerobios Gram-negativos
considerar los derivados de la penicilina en combinación con un aminoglucósido.
contra organismos Gram negativos aerobios se recomienda el uso de un aminoglucósido.
Considerar a la amikacina útil en combinación con las nuevas cefalosporinas o penicilinas por su sinergia y farmacocinética similar a la gentamicina; por lo que se recomienda su intercambio para infecciones susceptibles.

Se sugiere consultar los cuadros del anexo esquemas de medicamentos, dosis y vía de administración

*La selección del tratamiento debe considerar: disponibilidad, costo, aceptación del paciente y la susceptibilidad antimicrobiana.

Se recomienda:

en caso de embarazo y EIP hospitalizar a la paciente para manejo parenteral de antibióticos.

Se recomienda:

a las mujeres con EIP infectadas con HIV presentan cuadro clínico similar a las no infectadas y con respuesta terapéutica semejante, no se consideran modificaciones para su manejo

Se recomienda:

reconocer que el riesgo de EIP asociado a DIU es infrecuente posterior a las 3 semanas de colocación del DIU.

No se recomienda:

el uso profiláctico de antimicrobianos la remoción en caso de diagnóstico de EIP.

Considerar falla al tratamiento a la recurrencia de los síntomas dentro de los 10 a 14 días de completar el tratamiento con antibióticos. Se recomienda enviar a segundo nivel para su reevaluación.

Evaluar la hospitalización en un segundo nivel de atención si se cuenta con los siguientes criterios:

• sospecha de emergencia quirúrgica

• Embarazo

• Falta de respuesta a tratamiento oral

• Intolerancia al tratamiento oral

• Cuadro clínico grave

• Nausea o vómito

• Fiebre elevada

• Absceso tubo-ovárico.

Sospechar enfermedad renoureteral ó gastrointestinal al eliminar la posibilidad de EIP, se debe referir al especialista de segundo nivel de atención médica: médico internista, médico urólogo ó médico gastroenterólogo en busca de enfermedad en vías urinarias ó a nivel gastrointestinal.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

En el paciente con EIP se debe vigilar los signos de alarma para recibir atención médica urgente.

Ante datos de:

fiebre persistente bacteriemia

abdomen agudo e íleo persistente

sospechar de complicación médica y/ó quirúrgica, ante la posibilidad de intervención quirúrgica.

Se debe sospechar de una emergencia quirúrgica ante la presencia de:

Vigilar estrechamente en condiciones de:

Embarazo
Falta de respuesta a tratamiento oral
Intolerancia al tratamiento oral
Cuadro clínico grave
Nausea o vómito
Fiebre elevada
Sospecha de absceso tubo-ovárico.

La decisión de hospitalización se puede basar de acuerdo a los siguientes criterios clínicos:

sospecha de una emergencia quirúrgica
fiebre persistente ó documentación de bacteriemia
abdomen agudo e íleo persistente
Embarazo
Falta de respuesta a tratamiento oral
Intolerancia al tratamiento oral
Cuadro clínico severo
Nausea o vómito
Fiebre elevada
absceso tubo-ovárico.

(Cuadro VI)

El paciente con signos de alarma:

abdomen agudo
respuesta inflamatoria sistémica
inestabilidad hemodinámica
Debe recibir atención médica urgente, en el lugar de primer contacto, en la sala de
urgencias u hospitalización de segundo nivel de atención para su estabilización

Si en 72h no existe mejoría clínica con falla al tratamiento enviar a segundo nivel, se sugiere hospitalizar en un segundo nivel de atención para revaloración diagnóstica y terapéutica.

En pacientes con falla al tratamiento enviar a segundo nivel. Se recomienda en estos casos de EIP moderada con falla al tratamiento y EIP grave, la toma de cultivos antes iniciar el tratamiento y modificar el régimen de acuerdo a la sensibilidad y resistencia de los gérmenes aislados a los antibióticos.

Evaluar si la paciente presenta condiciones de co morbilidad para su envío a segundo ó tercer nivel de atención:

Las pacientes con co morbilidad tienen mayor probabilidad de descompensarse ó complicarse; por lo que deben recibir atención médica y consultar con un especialista de acuerdo a cada caso en especial.

las pacientes que reciben quimioterapia, terapia inmunosupresora y diabéticas con dolor abdominal y datos de irritación peritoneal; canalizar a segundo ó tercer nivel de atención con base a la enfermedad de fondo.

Los pacientes y/o familiares deberán recibir información acerca de signos de alarma para reevaluación clínica

Promover la práctica de sexo seguro y protegido y evitar prácticas sexuales de riesgo.

La investigación de los casos y de los contactos, debe llevarse a cabo en las personas con diagnóstico de EIP (caso definitivo) previo consentimiento de los pacientes, conservando la confidencialidad de la información.

Cuando el paciente sea mayor de edad, se obtendrá la información y consentimiento directamente de él.

En el caso de menores de edad, o personas imposibilitadas para dar su consentimiento, se procurará, mediante la consejería apropiada, obtener la información y consentimiento del padre, la madre, tutor o representante legal.

Los adolescentes son una población vulnerable, por lo que se considera una prioridad evitar la deserción y la falta de adhesión al tratamiento. En caso de no presentarse los responsables del menor, se incluirá una nota en el expediente, que rubricará el responsable del servicio.

Promover la educación en salud sexual y de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y sus complicaciones.

Se recomienda basar la educación en intervenciones informativas y educativas estas intervenciones podrán llevarse a cabo en el consultorio, salas de espera de la consulta externa y/o a través de trípticos

-Promover el desarrollo de programaseducativos en salud sexual

-Desarrollar conciencia en nuestra población sobre las infecciones de transmisión sexual (ITS) y sus complicaciones

-Fomentar la participación del hombre en la prevención de las ITS

-Promover el uso de condón en prácticas sexuales de riesgo

-Retrasar el inicio de la actividad sexual

-Orientar para reducir el número de parejas sexuales

-Otorgar el tratamiento oportuno de la o las parejas sexuales

-Insistir en la necesidad de esquemas completos de tratamiento para reducir la resistencia antimicrobiana, complicaciones y recaídas del padecimiento

-Se debe recomendar abstinencia sexual hasta haber completado el tratamiento

Informar al paciente y/o a sus familiares de la importancia de cumplir con el tratamiento.