CONTUSION OCULAR Y ORBITARIA
Los
traumatismos oculares son una causa común de deficiencia visual, su incidencia
todavía es alta, a pesar del aumento en las normas de seguridad implementadas
en los últimos años. Se ha reportado que hasta la quinta parte de los adultos
ha presentado un traumatismo ocular en algún momento de su vida. Los hombres
tienen una probabilidad cuatro veces mayor que las mujeres de tener lesiones
oculares, y las personas jóvenes tienen mayor probabilidad que las de mayor
edad.
La OMS,
en su programa para la prevención de accidentes, estima que al año ocurren 55
millones de lesiones oculares, 750 mil de las cuales requieren de
hospitalización y 200 mil son lesiones con globo ocular abierto. Se estima que
en el mundo 1.6 millones de personas están ciegas como resultado de lesiones
oculares, y 19 millones más tiene ceguera monocular o baja visión.
Las
lesiones asociadas al trauma mayor implican un riesgo elevado de afección visual,
pero incluso las lesiones oculares de menor importancia pueden causar
morbilidad y pérdida de tiempo laboral
En los
reporte de trauma ocular cerrado predomina la contusión, algunos autores lo
mencionan junto al cuerpo extraño superficial.
El
trauma ocular es toda lesión originada por un agente mecánico sobre el ojo, que
ocasiona daño tisular de diverso grado de afectación (leve, moderada, grave)
con compromiso de la función visual, temporal o permanente.
La
clasificación de trauma ocular se basa en las estructuras dañadas durante el
evento: el trauma se califica como globo cerrado cuando la pared ocular no
presenta solución de continuidad total; esta característica no excluye la
existencia de lesiones tisulares internas, que van del grado más leve al grave
(Ver algoritmo 1).
La
conmoción retiniana (en latín, contusión retiniana) es una lesión de
contragolpe. Puede ocurrir en la periferia o de forma centralizada, en cuyo
caso se denomina edema de Berlín. Inmediatamente y por varias horas después del
trauma, la retina se ve normal, aunque el paciente puede quejarse de la
disminución de la visión
De
acuerdo a la clasificación estandarizada de trauma corresponde a un trauma de
globo cerrado tipo A o D en zona III, por afectar la retina.
Se
sugiere calificar el tipo de trauma cerrado mediante la clasificación
estandarizada requiere únicamente conocer el agente agresor (romo en los tipos
A o D, o cortante en los tipos B, C o D).
El grado de severidad se integra con la evaluación de la agudeza visual, reflejos pupilares y zona de lesión. En conjunto la clasificación estandarizada otorga un indicador de la gravedad de la lesión, sin necesidad de la identificación específica de las lesiones y permite dar prioridad a las lesiones más severas (ver anexo)
En todo
paciente con antecedente de trauma ocular y orbitario reciente debe realizarse
interrogatorio y exploración inicial en el servicio de urgencias y se sugiere
realizar sistematización de la exploración con base en la clasificación de
trauma ocular (ver anexo)
De
acuerdo a los resultados de la valoración inicial en el servicio de urgencias
la clasificación estandarizada otorga un indicador de la gravedad de la lesión,
sin necesidad de la identificación específica de las lesiones y permite dar
prioridad a las lesiones más severas para entonces realizar interrogatorio y
exploración oftalmológica completa bajo midriasis farmacológica para descartar
lesión ocular asociada. (Ver anexo).
En caso
de datos clínicos como hipotonía ocular, edema de conjuntiva y limitación de
movimientos oculares sospechosos de ruptura escleral y pacientes no
cooperadores con presencia de hifema y/o hemorragia vítrea puede considerarse
contraindicado el ultrasonido por el riesgo de vaciamiento del contenido ocular
Son
múltiples los estudios de gabinete que pueden aportar información útil para la
evaluación y toma de decisión del paciente entre ellos.
Los
rayos X de la órbita rara vez son realizados ya que no aportan información útil.
La
resonancia magnética está contraindicada si existe la posibilidad de tener un
cuerpo extraño metálico en la órbita.
La
tomografía computada es considerada la mejor elección para la evaluación del
trauma orbitario. La mejor imagen se obtiene con múltiples planos.
La
acertada detección de una fractura orbitaria requiere de tomografía computada,
que puede demostrar atrapamiento de músculos extraoculares o periorbitarios que
requieran liberación quirúrgica.
En el
primer nivel de atención solo debe realizarse radiografía simple para descartar
la presencia de cuerpo extraño en los tejidos.
Además
puede calificar el tipo de trauma cerrado mediante la clasificación que solo
requiere conocer el agente agresor (romo en los tipos A o D, o cortante en los
tipos B, C o D).
El
grado de severidad se integra con la evaluación de la agudeza visual, reflejos
pupilares y zona de lesión. En conjunto la clasificación estandarizada otorga
un indicador de la gravedad de la lesión, sin necesidad de la identificación
específica de las lesiones y permite dar prioridad a las lesiones más severas
(ver anexo).
Durante la valoración en segundo nivel y con apoyo en la exploración por el oftalmólogo se determinará la necesidad de realizar otros estudios de gabinete más especializados.
Tratamiento Farmacológico y Medidas Generales (ver anexo 2, cuadro 1)
El
paracetamol es un analgésico efectivo para el dolor agudo y la incidencia de
efectos adversos es comparable a los encontrados con el placebo.
En
niños pueden utilizarse ibuprofeno a dosis de 4 a 10 mg/kg o acetaminofén 7-15
mg/kg. Son eficaces para el control del dolor moderado a severo y seguros como
analgésicos y antipiréticos.
En adultos se sugiere utilizar ibuprofeno a dosis de 400 mg cada 6 horas o acetaminofén a dosis de 500 mg cada 6 horas.
Para las contusiones perioculares se sugieren medidas generales como la aplicación de hielo en las primeras horas y reposo.
En pacientes con contusión retiniana es posible administrar esteroides como prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/día para reducir la formación de cicatrices sobre todo cuando está involucrada el área macular.
Se recomienda realizar envío urgente de todos los pacientes pediátricos con contusión ocular y orbitaria para valoración oftalmológica completa y determinar el diagnóstico y tratamiento especifico.
El médico de primer contacto debe conocer las lesiones oculo-orbitarias que son extraordinariamente variables y frecuentes en accidentes con trauma craneoencefálico y/o facial, ya que de su solicitud depende la valoración oftalmológica
La
inspección cuidadosa del vítreo y la retina es obligatoria en todos los
pacientes con trauma ocular.
Se
recomienda al médico de primer nivel enviar a valoración oftalmológica urgente
a pacientes adultos con trauma ocular y orbitario siempre que tengan
antecedentes de cirugía ocular en ese ojo.
Se recomienda al médico de primer nivel realizar evaluación de agudeza visual, campos visuales confrontados, reflejos pupilares y movimientos oculares y de acuerdo a resultados tomar decisión.
El edema de Berlín puede presentarse con disminución de agudeza visual y se recupera en 3 a 4 semanas.
El edema puede conducir a agujero macular, hemorragia subretiniana con rotura de coroides o edema cistoide de la mácula.
El pronóstico reservado y en muchos casos grave, aunque en la mayoría se resuelven favorablemente.
En los
casos que presenten edema de Berlín se recomienda realizar una evaluación de
control a las 4 semanas del trauma.
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