CANDIDIOSIS VULVOVAGINAL

 

La candidosis vulvovaginal (CVV) es motivo frecuente de consulta médica. La CVV es una infección localizada ocasionada por levaduras oportunistas del género Candida, Candida albicans, principalmente; sin embargo, otras especies como Candida glabrata, C. krusei, C. guilliermondii, C. tropicalis, y C. parapsilosis son causa de la enfermedad. Se estima que el 75 % de las mujeres tienen al menos un episodio de CVV durante su vida, y que el 10 % tendrán 4 episodios de CVV por año. Las variantes clínicas de la enfermedad incluyen CVV no complicada y CVV complicada.

 

La distribución geográfica de la candidosis es mundial y más de 70% de los casos reportados son causados por C. albicans serotipo B. En la CVV entre 85 y 95% de las levaduras aisladas de vagina, pertenecen a la especie C. albicans, siguiéndole en frecuencia C. glabrata y en menos del 5% especies como C. krusei, C. parasilopsis, C. tropicalis y C. africana entre otras.

 

La Candidosis Urogenital, clave B37.3- B37.4, incluida en el capítulo Infecciones de Transmisión Sexual. La infección se presenta principalmente en mujeres entre 25 y 44 años de edad.

 

La CVV se considera un importante problema de salud pública. Aunque la CVV no está asociada a mortalidad, la morbilidad asociada la convierte en una de las principales causas de alteración de rendimiento laboral que de igual manera tiene impacto en la vida sexual y afectiva de las mujeres. La CVV es también asociada con los costos económicos directos e indirectos. Particularmente cuando la CVV no es tratada, puede complicarse en enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad, embarazo ectópico, absceso pélvico, aborto espontáneo y trastornos menstruales. Pineda J, 2017.

Se estima que un 75% de las mujeres experimentan al menos un episodio sintomático durante su vida y 6 a 9% experimentará candidosis vulvovaginal recurrente crónica (al menos 4 episodios por año).

 

La CVV se considera la segunda causa más común de vaginitis después de la vaginosis bacteriana. Se estima que aproximadamente el 10-15% de las mujeres asintomáticas están colonizadas por Candida; el 70-75% de las mujeres experimentan un episodio de CVV en su vida, mientras que el 50% de las mujeres infectadas inicialmente van a sufrir un segundo evento CVV y 5-10% de todas las mujeres desarrollarán candidosis vulvovaginal recurrente.

La candidosis vulvovaginal (CVV) es una infección del epitelio estrogenizado de la vagina y el vestíbulo, ocasionada por levaduras oportunistas del género Candida, la cual se puede extender hasta los labios menores y mayores, y región inguinal, que constituye una enfermedad inflamatoria y una razón frecuente de consulta ginecológica .

 

La candidosis vulvovaginal puede ser aguda (1 episodio al año) o crónica (4 o más episodios por año); se asocia con diferentes patrones de enfermedad y las mujeres que la presentan compromete sustancialmente su calidad de vida, pues impacta de manera negativa en su desempeño social y laboral.

 

Las causas de CVV son complejas y multifactoriales, pero se sabe que la CVV comprende un espectro (clasificación) que abarca los tipos de infección: agudo, recurrente o crónico. La CVV aguda es la presentación clínica más usual y se caracteriza por prurito, dolor vaginal, ardor vulvar, dispareunia, disuria y olor levemente desagradable; el espectro clínico suele exacerbarse durante la semana previa a la menstruación.

 

Se considera CVVR cuando se presentan al menos 4 episodios de CVV al año, sintomáticos y documentados, con resolución de síntomas entre los episodios. La CVVR tiene una prevalencia de aproximadamente 5% en mujeres en edad reproductiva. La presencia de manifestaciones clínicas persistentes (sin remisiones entre eventos infecciosos), define a la candidosis vulvovaginal crónica

Candida sp. forma parte de la biota normal de vulva y vagina, sin causar sintomatología. La candidosis vulvovaginal afecta al 75% de las mujeres al menos una vez en su vida.

La Candidosis vulvovaginal (CVV) implica la inflamación de la vagina que frecuentemente involucra vulva, causada por la acción patógena de Candida sp. El diagnóstico se basa en la combinación de criterios clínicos y de laboratorio.

 

Se clasifica a la CVV en: No complicada y Complicada.

 

La CVV no complicada o episódica: se presenta en mujeres previamente sanas con sintomatología de leve a moderada y sin antecedentes de síntomas persistentes o recurrentes, con menos de 4 episodios al año.

 

La CVV complicada se puede presentar como:

• CVV grave: cuando a la exploración se encuentran signos intensos de eritema vulvar extenso, edema, escoriaciones y fisuras, esto puede incluir a la CVV episódica con sintomatología grave o infección persistente por Candida no albicans.

 

La CVV recurrente o persistente se presentan en hospederos susceptibles con una condición subyacente como: embarazo,  diabetes mellitus, infección por VIH, entre otras y se define a la presencia de 4 o más episodios de CVV en un periodo de un año.

 

En toda paciente con CVV es importante hacer énfasis en la intensidad del cuadro clínico, duración y periodicidad de los mismos.

Se reconoce que ante la presencia de manifestaciones clínicas localizada a vulva y vagina se debe considerar la posibilidad de CVV; sin embargo, la presencia de Candida sp. en ausencia de síntomas no requiere de exámenes clínicos y para clínicos adicionales.

 

En la paciente con CVV recurrente o persistente se sugiere investigar de manera dirigida:

• la presencia de enfermedad subyacente

• infección persistente por Candida no albicans

 

Es importante que el clínico reconozca si existe comorbilidad subyacente y diferencie entre CVV no complicada y complicada, para la toma de decisión de tratamiento y referencia a otros niveles de atención.

 

Considerar las condiciones clínicas como el embarazo, diabetes mellitus, como posibles factores relacionados para el desarrollo de CVV.

Los criterios para el diagnóstico de probabilidad de CVV son el flujo o secreción vaginal sin olor desagradable.

• Observación de levaduras o pseudohifas en el examen en fresco del exudado vaginal (40- 60% de sensibilidad)

• Observación de levaduras o pseudohifas en el frotis de exudado vaginal teñido con tinción de Gram (65% de sensibilidad).

 

 

Los criterios para el diagnóstico de certeza de CVV son:

• Flujo o secreción vaginal sin olor desagradable

• Cultivo positivo a Candida sp. Se debe especificar si se trata de C. albicans o Candida no albicans. Si el cultivo se realizó en placas de medio de Saboraoud, se debe reportar si el crecimiento de colonias fue escaso, medio o abundante.

• El aislamiento repetido de la misma especie de Candida no albicans puede indicar resistencia a antifúngicos

• El cultivo de la levadura se considera el estándar de oro para el diagnóstico de CVV.

 

Es aconsejable que el examen físico en la mujer con sospecha de CVV incluya: palpación abdominal en busca de dolor, evaluación de la vulva, revisión con espejo vaginal con inspección de paredes vaginales y cérvix; evaluar las características de la secreción: cantidad, consistencia, así como el examen pélvico bimanual en la integración de diagnóstico de probabilidad y diagnóstico diferencial.

 

Se recomienda utilizar los criterios para el diagnóstico de probabilidad y certeza de la CVV, resultando una mayor certidumbre para la toma de decisiones terapéuticas y la vigilancia de la respuesta clínica

 

Las vulvovaginitis infecciosas a tomar en cuenta en el diagnóstico diferencial de CVV son:

• Vaginosis bacteriana

• Trichomoniasis.

 

Los elementos diferenciales de CVV son:

• características del flujovulvovaginal

• Prurito

• escoriación vulvar

• lesiones satélites (cuadro 1)

 

A todas las pacientes con cuadro clínico que sugiera CVV es necesario muestra de exudado vaginal para examen en fresco y ante la sospecha de una CVV complicada es indispensable la toma de cultivo de exudado vaginal

 

Los síntomas por sí mismos no discriminan entre las diferentes etiologías de la vulvovaginitis. Las pruebas de laboratorio debenser realizadas bajo los hallazgos del cuadro clínico y examen físico. Por lo que se recomienda no realizar cultivos ante la sospecha de vulvovaginitis bacteriana debido a la posibilidad de un espectro de infección poli microbiana

 

Si se cuenta con los recursos de personal, insumos y equipo para realizar el examen en fresco, éste siempre deberá solicitarse ante la sospecha de CVV. En caso de no contar con lo anterior, las pacientes que reúnan criterios clínicos de CVV no complicada, podrán ser tratadas empíricamente

 

Cuando se trata de pacientes con CVV complicada y se carece de los recursos de personal, insumos y equipo para realizar el examen en fresco, se recomienda su envío al siguiente nivel de atención

 

Es necesario que el médico de primer contacto realice diagnóstico diferencial basado en la descripción del cuadro clínico: eritema y el edema de tejidos vulvares y vaginales, acompañados de prurito y secreción (exudado, flujo) vaginal espesa y blanca. De ser factible realizar examen en fresco del exudado de secreción vaginal.

 

Considerar que los episodios agudos de CVV en apariencia causados por Candida sp., muy frecuentemente son manejados empíricamente basados en la sintomatología de la paciente o auto medicados con antimicóticos, sin embargo no son elementos suficientes para elaborar el diagnóstico clínico de la CVV no complicada.

En el tratamiento para la paciente con CVV No complicada considerar:

• basado en signos y síntomas más resultados del exudado vaginal

• La pareja masculina no requiere tratamiento si está asintomática

• en mujeres asintomáticas con cultivo positivo para Candida sp., no prescribir tratamiento.

 

Se puede ofrecer tratamiento empírico, con base en la clínica y características de la secreción vaginal, en mujeres consideradas con bajo riesgo de enfermedad por transmisión sexual: CVV no complicada siempre y cuando no presenten síntomas de infección de tracto reproductivo alto En la mujer no embarazada, el tratamiento bucal e intravaginal son opciones para la CVV no complicada con tasas similares de curación.

 

El tratamiento dirigido para pacientes con CVV complicada se basa:

• CVV con base en signos y síntomas más el resultado del examen en fresco y/o tinción de Gram, más cultivo del exudado vaginal.

• Para determinar el tipo y duración del tratamiento de la CVV, deben considerarse los hábitos de la paciente, el tipo de candidosis que presenta y la especie de Candida involucrada.

 

La excelente respuesta al fluconazol, tanto en las mujeres no diabéticas o con diabetes, sugiere que este antimicótico sigue siendo la opción terapéutica de primera línea

 

En el tratamiento de la CVV no complicada no hay diferencia entre los esquemas tópicos versus vía bucal. Los azoles tópicos pueden requerir tratamientos más prolongados para resolverla

• La duración de los esquemas de tratamiento para CVV no complicada y complicada es diferente

Las preferencias de la paciente, seguridad y el costo determinaran la prescripción del tratamiento antimicótico en las pacientes con CVV no complicada

 

El tratamiento antimicótico empírico podrá ser dado, cuando se carece de recursos para realizar examen en fresco, a mujeres con sospecha de CVV no complicada, con vigilancia de la respuesta terapéutica

 

• En el tratamiento de la CVV no hay diferencia entre los esquemas tópicos versus vía oral. En la CVV no complicada se alcanzan una respuesta > de 90%.

• La diferencia en los esquemas de tratamiento para CVV no complicada y complicada es la duración del mismo.

• El tratamiento con azoles falla cuando C. glabrata es el agente etiológico.

 

La decisión para prescribir o recomendar un tratamiento antimicótico en la paciente con CVV no complicada en relación a la vía de administración por vía bucal o intravaginal debiera considerar:

• Costo

• preferencias de tratamiento de las pacientes

• contraindicaciones

 

Se recomienda que antes de indicar un tratamiento para CVV se tomen en cuenta las preferencias de la paciente así como alergias, intolerancia y posibles reacciones adversa

 

En la CVV no complicada: leve a moderada o periódica considerar regímenes farmacológicos cortos o de dosis única de acuerdo a los medicamento disponibles como:

• Nistatina 100 000 U, una tableta u óvulo vaginal, por vía vaginal durante 14 días

• Fluconazol 150 mg por vía oral, dosis única

• Itraconazol 200 mg por vía oral, dos veces al día, durante undía

• Isoconazol 600 mg óvulo vaginal, dosis única

La aplicación tópica de los azoles es más efectiva que la nistatina. El tratamiento con azoles da como resultado el alivio de los síntomas y cultivos negativos en 80% -90% de pacientes que completan la terapia.

 

El médico tratante debe considerar el beneficio del tratamiento antimicótico empírico ante la falta de herramientas diagnósticas útiles en mujeres con CVV no complicada en mujeres consideradas con bajo riesgo de enfermedad por transmisión sexual y que no presenten síntomas de infección de tracto reproductivo, requiriendo seguimiento a corto plazo y en caso de falta de respuesta clínica derivar al siguiente nivel de atención

 

En la CCV complicada indicar Fluconazol 150 mg por vía bucal una dosis y repetir a las 72 h una segunda dosis

La CVV en hospederos con enfermedades subyacentes: diabetes, VIH, manejo con corticoesteroides, ya identificada:

• Control de la comorbilidad enfermedad

• No prescribir tratamiento corto

• Nistatina 100 000 UI una tableta u óvulo vaginal, por vía vaginal durante 14 días

• O fluconazol 100 mg, 150 mg o 200 mg por vía bucal cada tercer día por tres dosis (días 1, 4 y 7).

 

Candidosis vulvovaginal recurrente.

Tratamiento de inducción:

• Nistatina 100 000 U, una tableta u óvulo vaginal, por vía vaginal durante 14 días, o durante 21 días en caso de enfermedad por C. glabrata

• O Fluconazol 100 mg, 150 mg o 200 mg por vía bucal cada tercer día por 3 dosis (días 1, 4 y 7).

Tratamiento de mantenimiento:

• Fluconazol 100mg, 150 mg o 200 mg por vía bucal una sola dosis, una vez por semana, durante 6 meses.

 

Se recomienda que los médicos pretendan lograr la remisión micológica en mujeres con CVV recurrente antes de iniciar terapia de mantenimiento en las pacientes.

• Los regímenes adecuados para la remisión micológica incluyen 7 a 14 días de terapia tópica o fluconazol vía bucal (100, 150 o 200 mg) cada tercer día para un total de 3 dosis.

• Los regímenes de mantenimiento incluyen fluconazol vía bucal (100, 150 o 200 mg) una vez por semana durante 6 meses o, si no es factible, 200 mg de crema tópica de clotrimazol 2 veces por semana.

 

Se requiere iniciar con Tratamiento de inducción, en caso de enfermedad por C. Glabrata con:

• Fluconazol 150 mg por vía bucal cada tercer día por 3 dosis (días 1, 4 y 7)

• continuar tratamiento de mantenimiento con fluconazol 150 mg por vía bucal una sola dosis, una vez por semana, durante 6 meses.

• No existen ensayos clínicos aleatorizados, solo estudios pequeños que comparan el ácido bórico intravaginal 600 mg, por 7 a 14 días contra nistatina intravaginal o fluconazol oral, con una eficacia limitada (curación hasta 70%) contra C. glabrata

 

En la CVV por Candida no albicans prescribir:

• Nistatina 100 000 U, una tabletaEn el embarazo, únicamente los azoles tópicos pueden ser utilizados en el primer trimestre de la gestación:

• Clotrimazol crema por 14 días

• Nistatina 100 000 U, una tableta u óvulo vaginal, por vía vaginal durante 14 días.

 

• Al identificar la etiología de la CVV complicada por C. Glabrata se deberá iniciar tratamiento de inducción por 3 días y continuar tratamiento d mantenimiento por 6 meses con fluconazol. No se recomienda el uso del ácido bórico porsu baja efectividad y efecto secundario de irritación vulvovaginal.

 

• En la CVV por Candida no albicans prescribir nistatina.

 

No se encontró evidencia de alta calidad en mujeres no embazadas con CVV no complicada que compare los efectos de tratamientos alternativos o complementarios con otras intervenciones, por lo tanto no se recomiendan su uso.

Educar a la paciente sobre la historia natural de la enfermedad, la posibilidad de recidiva, así como los cuidados generales, los factores que la exacerban, la seguridad y efectos secundarios de los medicamentos.

 

Si no existe mejoría en una paciente con CVV no complicada, enviar al siguiente nivel

Las mujeres con CVV que debieran ser enviadas del primer nivel de atención al segundo nivel de atención al servicio de Ginecología, son aquellas con CVV no complicada que recibieron tratamiento empírico y no hubo respuesta. A fin de que a las pacientes se les practiquen los exámenes paraclínicos necesarios, se establezca el diagnóstico etiológico  de certeza y se prescriba tratamiento específico.

 

Las pacientes con CVV recurrente que debieran ser enviadas de segundo nivel al tercer nivel de atención, son aquellas mujeres con CVV complicada en las que se ha identificado el agente causal pero se carece de recursos de laboratorio para identificación de la especie de Candida, así como la imposibilidad de determinación de resistencia, esto con el objetivo de identificar la especie e iniciar tratamiento específico. El envío será al servicio de Infectología en el tercer nivel de atención.